居民健康檔案

居民健康檔案2011.4主任醫(yī)師：李瑩第一頁，共六十四頁。授課內容檔案的建立檔案的利用檔案的管理第二頁，共六十四頁。第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義建立居民健康檔案的意義第三頁，共六十四頁。一、居民健康檔案的含義關于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國內外已有上百種，如果根據(jù)其下定義的出發(fā)點和角度來劃分，可以歸納為五種類型：法規(guī)型辭書型教科書型專著型論文型第四頁，共六十四頁。為什么會有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：1、不同國家有不同的政治文化觀念，對檔案這一事物的認識也有所不同。例如法語國家認為文件（文書，下同）一旦形成就叫做檔案，包括文件的現(xiàn)行作用、半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用三個階段在內；我國認為文件向檔案部門歸檔后才叫做檔案，包括文件的半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用兩個階段在內；英語國家認為文件進入檔案館后才叫做檔案，僅指文件的非現(xiàn)行作用階段。2、同一國家不同時期的人們站在不同的角度觀察，對檔案這一事物的認識也會產生差異。例如我國有人認為只有經過專門整理和鑒定的歸檔文件才能稱作檔案；有人認為只有檔案機關收藏的無現(xiàn)行作用的文件才能稱之為檔案。3、同一國家同一時期的人們因不同的需要，對檔案這一事物的認識也會有所差別第五頁，共六十四頁。中國檔案定義的變遷歷史中國檔案學界從20世紀50年代起，就一直在不斷的探討檔案的定義，直到1987年9月5日公布、1988年1月1日實施的《中華人民共和國檔案》誕生，才對檔案的定義有了一個比較一致的認識基礎。

該法稱：檔案“是指過去和現(xiàn)在的國家機關、社會組織以及個人從事政治、軍事、經濟、科學、技術、文化、宗教等活動直接形成的對國家和社會有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史紀錄?！钡诹?，共六十四頁?，F(xiàn)行含義中華人民共和國檔案行業(yè)標準《檔案工作基本術語》對檔案的定義表述是：“國家機構，社會組織或個人在社會活動中直接形成的有價值的各種形式的歷史記錄?！睓n案的最新定義是：“檔案是組織或個人在以往的社會實踐活動中直接形成的清晰的、確定的、具有完整記錄作用的固化信息。”第七頁，共六十四頁。個人檔案個人檔案是一個人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一個人情況的非常重要的資料，也是一個人政治生涯中的重要組成部分，絕不可小看和忽視。一個人只要需要工作、需要生活，就離不開與社會上一些單位、一些部門、打交道，建立起個人檔案既是工作的需要，也是社會的需要，更是一個人在社會上工作和生活的需要，這是單位或企業(yè)了解一個人的重要手段。第八頁，共六十四頁。居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件是社區(qū)衛(wèi)生服務工作中收集、記錄的社區(qū)居民健康信息的重要工具是社區(qū)開展衛(wèi)生保健工作的基礎是社區(qū)開展“六位一體”衛(wèi)生服務的保證是對社區(qū)衛(wèi)生工作進行評估的依據(jù)注：“六位一體”：指社區(qū)居民衛(wèi)生預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、生育指導6個方面的工作內容。第九頁，共六十四頁。居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：局限23目的：第十頁，共六十四頁。二、建立居民健康檔案的意義六個“有利于”有利于掌握居民的基本情況和健康狀況有利于開展全科醫(yī)療服務有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)有利于為全科醫(yī)療教學和科研提供信息資料有利于為評價基層社區(qū)衛(wèi)生服務質量和技術水平提供依據(jù)有利于為司法工作提供依據(jù)第十一頁，共六十四頁。（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集居民的基本資料生物學背景資料心理狀況背景資料行為學背景資料記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉歸過程資料健康危險因素干預效果目的：掌握居民的健康狀況和健康現(xiàn)況，為制定臨床預防、診斷治療、預防保健、康復計劃提供（可靠）依據(jù)第十二頁，共六十四頁。（二）有利于開展全科醫(yī)療服務是醫(yī)生制定一體化服務的工具便于對比兼顧個體與群體健康為轉診、會診提供資料分析問題發(fā)現(xiàn)問題（主動發(fā)現(xiàn)）解決問題（制定計劃）提高服務質量目的：為開展全科醫(yī)療服務第十三頁，共六十四頁。（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動挖掘掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑通過對疾病譜、死因譜分析了解社區(qū)居民的健康問題通過社區(qū)居民健康問題制定切實可行的防治策略目的：為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、協(xié)調和持續(xù)的衛(wèi)生服務第十四頁，共六十四頁。（四）有利于為全科醫(yī)療教學和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交流，縮小服務差距提供教學內容，提高人員素質有利于社區(qū)科研活動的開展促進社區(qū)醫(yī)療服務水平目的：社區(qū)居民人人享受公平的衛(wèi)生保健服務第十五頁，共六十四頁。（五）有利于為評價基層社區(qū)衛(wèi)生服務質量和技術水平提供依據(jù)工作考評服務考評社區(qū)考評第十六頁，共六十四頁。（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料第十七頁，共六十四頁。第二節(jié)居民檔案的基本內容個體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第十八頁，共六十四頁。一、個體健康檔案個體的生物、心理、行為學基本特征個人的社會經濟狀況個體的健康問題形成、進展、處理、轉歸記錄和健康檢查記錄第十九頁，共六十四頁。記錄方式POMR（problemorientedmedicalrecord）Problem：問題Oriented：導向Medical：醫(yī)療Record：記錄POMR：健康問題為導向的記錄方式特點：問題簡明、重點突出、條理清楚便于計算機管理和數(shù)據(jù)處理POMR是居民檔案建立的基本方法第二十頁，共六十四頁。POMR記錄的內容個體和家庭基本資料健康問題目錄健康問題的描述健康問題進展、流程表其他第二十一頁，共六十四頁。二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信息的收集歸類。目的是深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。內容：家庭的基本資料家系圖家庭功能評估家庭主要健康問題目錄家庭主要健康問題描述家庭成員健康記錄第二十二頁，共六十四頁。三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎，以社區(qū)的衛(wèi)生狀況和主要健康問題及制定的衛(wèi)生保健計劃等文件資料為目標的信息資料收集過程。內容：社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務資源社區(qū)衛(wèi)生服務狀況居民健康狀況統(tǒng)計分析其他第二十三頁，共六十四頁。第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理歸檔過程中的管理使用過程中的管理第二十四頁，共六十四頁。一、健康檔案建立過程中的管理

建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎健康檔案建立的基本方式個別歸檔：在個別家庭成員來就診時的建檔，然后通過臨床接觸和家訪逐步完善個體健康檔案和家庭健康檔案。全社區(qū)普遍建檔：由全科醫(yī)生有計劃的在一定時間段內訪問社區(qū)中的每一個家庭和家庭成員進行統(tǒng)一的健康檔案建檔。第二十五頁，共六十四頁。全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。對每個家庭成員及整個家庭作全面評價，收集個體及家庭的基本資料。針對普遍存在的健康危險因素，開展健康教育和健康促進。優(yōu)缺點：耗費較多的人力、物力和時間資料的完整性和質量存在隱患在短期內全面了解社區(qū)居民的家庭健康狀況的最佳途徑是發(fā)現(xiàn)和解決潛在的個體及其家庭健康問題的良好機會第二十六頁，共六十四頁。（一）健康檔案建立過程中應遵循的原則逐步完善的原則資料收集前瞻性原則基本項目動態(tài)性原則客觀性和準確性原則保密性原則第二十七頁，共六十四頁。（二）建立過程中的管理措施加強社區(qū)醫(yī)務人員對建立健康檔案重要性認識制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為建立組織機構，加強建檔過程中的監(jiān)督、指導制訂健康檔案的質量考評標準，定期檢查考評，把考評結果與醫(yī)生服務技能考核相結合第二十八頁，共六十四頁。二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：家庭成員健康檔案編號1.檔案柜——歸檔2.建立檔案柜編號——目錄3.轉診借用登記——出入記錄4.定期檢查——專人負責制訂檔案歸檔、轉診、借閱制度繪制服務范圍工作圖、疾病年度發(fā)病情況分析圖等每年更新補充一次第二十九頁，共六十四頁。三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找健康檔案的合理使用健康檔案在教學和科研中的使用第三十頁，共六十四頁。（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡就診卡信息與家庭檔案和個體檔案對應持卡人——醫(yī)生——檔案，對應每次就診都是檔案更新與補充的機會使用完及時歸檔第三十一頁，共六十四頁。（二）健康檔案的合理使用存放安全只對患者本人開放轉診、借閱時要憑有效手續(xù)進行一般情況只提供有關數(shù)據(jù)資料十分必要時經患者本人同意才提交原始檔案第三十二頁，共六十四頁。（三）健康檔案在教學和科研中的使用作為醫(yī)生和學生的教學參考資料作為流行病學和臨床醫(yī)學研究資料衛(wèi)生服務、社區(qū)醫(yī)療研究資料注意：一般教學和科研使用群體資料時只通過檔案單位批準即可。在使用個體資料時要經過個體知情同意方可。第三十三頁，共六十四頁。第三十四頁，共六十四頁。第四節(jié)計算機在檔案管理中的作用計算機化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點計算機化健康檔案在使用中存在的問題第三十五頁，共六十四頁。（一）計算機化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點操作簡便、快捷靈活的輸出功能多用戶功能計算統(tǒng)計功能決策輔助功能隨訪提醒功能第三十六頁，共六十四頁。（二）計算機化健康檔案在使用中存在的問題系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標準電子病歷與紙質病歷并存系統(tǒng)安全性問題第三十七頁，共六十四頁。第三十八頁，共六十四頁。第三十九頁，共六十四頁。第四十頁，共六十四頁。第四十一頁，共六十四頁。第四十二頁，共六十四頁。第四十三頁，共六十四頁。第四十四頁，共六十四頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范服務對象服務內容服務流程服務要求考核指標附件第四十五頁，共六十四頁。一、服務對象轄區(qū)內居民常住居民，居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點管理人群0～36個月兒童孕產婦老年人慢性病患者等第四十六頁，共六十四頁。二、服務內容居民健康檔案的內容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用第四十七頁，共六十四頁。（一）居民健康檔案的內容(1)1.個人基本情況姓名、性別等基礎信息既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢情況一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價3.重點人群健康管理記錄國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。第四十八頁，共六十四頁。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄其他接診記錄、會診記錄等。5.農村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。（一）居民健康檔案的內容(2)第四十九頁，共六十四頁。（二）居民健康檔案的建立(1)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。第五十頁，共六十四頁。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。（二）居民健康檔案的建立(2)第五十一頁，共六十四頁。（三）居民健康檔案的使用(1)1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。第五十二頁，共六十四頁。（三）居民健康檔案的使用(2)3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.農村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農村合作醫(yī)療工作相結合。第五十三頁，共六十四頁。確定建檔對象流程圖第五十四頁，共六十四頁。居民健康檔案管理流程圖第五十五頁，共六十四頁。四、服務要求

（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。第五十六頁，共六十四頁。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎。第五十七頁，共六十四頁。（四）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。第五十八頁，共六十四頁。（六）加強信息化建設，有條件的地區(qū)應利用計算機管理健康檔案。（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中