顱腦外傷后的氣道管理

顱腦外傷后的氣道管理第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四簡要病史患者08.4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳SDH,,左顳腦挫裂傷,雙肺挫傷,右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右肺少量積液。急診行硬膜外血腫清除術(shù)+ICP植入。返回病房后口插管接呼吸機，CPAP模式，氧濃度40%。咪唑安定60mg靜注維持。GCS2-5-插。4.21CT雙肺滲出影,兩肺胸腔積液,腦外傷術(shù)后改變。4.25患者行氣切，接呼吸機。咪唑安定5mg靜注prn。4.27痰培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌4+、嗜麥芽窄食單胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右側(cè)胸腔積液伴右側(cè)部分壓縮性肺不張，行胸腔引流，當日引流出800ml血性液體。5.23患者撤機，氣切接氧氣。5.27行纖維支氣管鏡檢查，CT示右側(cè)液氣胸伴右下肺部分不張，左側(cè)少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更換金屬套管。6.1封管并拔管。6.3出院。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四人工氣道的種類

口咽、鼻咽通氣道,臨時及簡易的改善通氣方式經(jīng)口氣管內(nèi)插管,尤其適用于呼吸心跳驟?；颊叩膿尵?插管時患者往往處于無意識狀態(tài)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管氣管切開置管第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管并發(fā)癥誤入食管誤入一側(cè)支氣管心律失常低氧血癥誤吸口腔、牙齒、聲帶損傷低血壓第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四減少ICU患者氣管插管

出現(xiàn)并發(fā)癥的風險

加強對氣管插管用物的檢查護士要熟悉氣管插管的工作流程及常見并發(fā)癥的處理要點做好插管時的病情觀察并做好記錄接收術(shù)后患者應(yīng)檢查導管插入的深度,氣囊的充盈度,做好交接班ICU的患者在入室時簽好緊急置管協(xié)議第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管患者意外拔管

的原因分析及護理對策

缺乏有效的約束舒適的改變

缺乏有效的溝通

缺乏有效的鎮(zhèn)靜

缺乏有效的固定意外拔管的高危時期

護理人員責任心不強，巡視不夠加強有效的約束

預見性護理

加強有效鎮(zhèn)靜

規(guī)范護理操作

開展業(yè)務(wù)學習加強有效的交流

第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四

意外拔管的應(yīng)急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時通知醫(yī)生患者如有自主呼吸，立即準備好置管用品，應(yīng)重新置管嚴格監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度神志清醒患者做好心理護理檢查意外脫管的原因，及時采取相應(yīng)措施第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四痰液的濕化

氣管插管一般可置3～7天，超過者應(yīng)行氣管切開。氣切后，呼吸道水份丟失增加達800～1000ml/d。氣管對吸入氣體的過濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長時間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥,還可使支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導致窒息。所以要加強濕化，使用機械通氣者，檢查呼吸機濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在32℃～35℃,氣流進入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求，不宜超過40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水200～250ml/d。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四濕化效果歸為以下三種：濕化滿意

痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。濕化過度

痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達到終末細支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四

氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋，恢復纖毛活動空間，增強纖毛的擺動頻率和強度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強其抗感染能力，縮短抗生素治療時間。普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時間長，抗炎作用強，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，為一廣譜抗生素，對多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對預防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四氣管切開后護理

嚴密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時記錄。觀察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機是否協(xié)調(diào)等。聽診兩肺呼吸音，檢查血氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，及時處理呼吸機報警的原因。注意有無出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后24h無出血現(xiàn)象應(yīng)及時拔出紗條，換氣管紗布墊時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無氣腫。

使用金屬套管，內(nèi)套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四加強營養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機體抵抗力

保持呼吸道通暢，阻斷腦—肺—腦的惡性循環(huán)

將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強氣道管理和霧化工作，進行充分有效吸痰，對于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進排痰。加強口鼻腔護理。鼻飼前充分吸痰，證實胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后0.5h內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管導致吸入性肺炎。心理護理對于神志清楚的患者應(yīng)說明機械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問患者的自覺感受，可用于手勢、點頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書寫能力者可以讓其把自己的感覺和要求寫出來。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)運途中呼吸道不安全因素

人工氣道的移位

氣道阻塞致通氣障礙肌松藥物的應(yīng)用原發(fā)疾病的影響

第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)運途中安全管理轉(zhuǎn)運前評估

呼吸系統(tǒng)評估

循環(huán)系統(tǒng)評估

神經(jīng)系統(tǒng)的評估

全身其他情況

用物準備轉(zhuǎn)運中護理

第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四胸腔積液形成原因機械通氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促使胸腔積液的形成。氣管切開呼吸機支持通氣患者原發(fā)疾病嚴重，需要較長時間的機械通氣。出現(xiàn)胸腔積液后，加重患者的呼吸困難。并發(fā)胸腔積液時患者常出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸加快、潮氣量偏低，應(yīng)及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，更改通氣模式，改自主模式為控制模式。減輕呼吸疲勞，保證潮氣量，改善缺氧。注射安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)對胸腔積液患者在有效全身治療及改善全身狀況的基礎(chǔ)上，充分排除胸腔積液，解除胸腔壓迫，促使肺膨脹。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四胸腔閉式引流的護理協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動，使其保持通暢。導管外用膠布盤好，防止牽拉、滑脫。引流管固定在床上，引流瓶始終保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位清潔，觀察敷料是否干燥，有無滲液、滲血等情況，密切觀察體溫的變化，防止感染。觀察記錄引流液的量及性質(zhì)的變化。每次引流量小于1000ml，每小時維持50~100ml，防止復張性肺水腫發(fā)生。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四肺不張形成的原因長期臥床或機械通氣導致和加重肺部感染，氣道分泌物增多外傷及手術(shù)創(chuàng)傷導致支氣管粘膜水腫，管腔變狹窄，并可能殘留血凝塊胸腹部手術(shù)后麻醉劑和傷口疼痛對咳嗽的抑制顱腦損傷后意識障礙，咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，易誤吸入口腔分泌物及嘔吐物,COPD患者消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降導致排痰能力減弱外周神經(jīng)、肌肉疾病導致呼吸肌和膈肌功能障礙，減弱了咳嗽能力

第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四纖支鏡術(shù)后護理

檢查術(shù)后2～3h方可進食，因為咽喉部麻醉后患者的吞咽反射減弱，易使食物誤入氣管造成誤吸，并指導患者檢查后的第一餐以半流質(zhì)少辛辣刺激性飲食。觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。痰中帶血或少量的血痰，是因為檢查中支氣管黏膜擦傷，一般不必特殊處理，1～3天可以自行愈合，如出現(xiàn)大咯血，立即報告醫(yī)生，及時治療搶救。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四

療效判定

氣急、氣促癥狀緩解，咳嗽、咳痰量減少患側(cè)肺呼吸音增強，肺部痰鳴音減少或消失；PaO2≥2.6kPa④復查胸部X線片肺部病灶消散，肺復張范圍≥50%。具有以上任何3項為顯效，2項為有效，少于2項為無效。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四顱腦外傷重癥患者氣管切開后

下呼吸道感染病因

患者機體抵抗力下降

廣譜抗生素和激素的應(yīng)用呼吸道堵塞致排痰不暢

咽部細菌定植和誤吸

侵襲性操作及污染

第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四下呼吸道感染病原菌

以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌和真菌。革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動桿菌為主革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢真菌的感染以白色念珠菌為主第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四鮑曼不動桿菌來源及感染率不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性菌，其氧化酶呈陰性、無動力，能在44℃環(huán)境中生長。據(jù)文獻報道，ICU感染的病原菌中不動桿菌的比例高于20％。鮑曼不動桿菌往往與其它病原菌形成混合感染，容易被忽視。由于不動桿菌為人體的正常菌群，常寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，約7%的正常人咽喉部能檢出不動桿菌，醫(yī)護人員手部的帶菌率約29%。在水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境均有廣泛的分布。鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線、各種化學消毒劑有較強的抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而無法將其徹底殺滅。因此，家屬、探訪者、醫(yī)護人員甚至消毒不力的醫(yī)護用具都