膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療詳解演示文稿

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點（優(yōu)選）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病。現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)稱為“膝痹病”。骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點關(guān)節(jié)退化會到什么程度？目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。OA病人中65歲以上的占90%目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點這些因素應(yīng)該引起重視：①年齡:從中年到老年,隨年齡增長,常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變,關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素。②性別:男女均可受累,但以女性多見,尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。③體重因素:肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重,勢必增加關(guān)節(jié)負(fù)重,促成本病發(fā)生。Felson報道體重在10年內(nèi)雖只減輕5kg,也能減少膝OA的危險因素達50%。目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點④關(guān)節(jié)損傷和過度使用:任何原因引起關(guān)節(jié)形狀異常都可改變關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳送,對關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加,均可造成OA。⑤骨密度:當(dāng)軟骨下骨小梁變薄變硬時,其承受壓力的能力下降。因此骨質(zhì)疏松者OA的機率較高。⑥其它因素:與基因突變、免疫學(xué)異常等因素可能有關(guān)。

目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

病理及生化改變

骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點4度：重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點2.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點3.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點4.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

實驗室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑

目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點在標(biāo)準(zhǔn)X線片上成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。

目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

X線分度

根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:

1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);

2度:關(guān)節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度:嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①近1個月經(jīng)常反復(fù)膝痛;

②關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音；③晨僵<30分鐘;④年齡≥40歲;

⑤膝檢查有骨端肥大并有骨質(zhì)增生。

滿足①+②+③+④項,或①+②+⑤項或①+④+⑤項者可確診。目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療非手術(shù)療法手術(shù)療法目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療

一般治療1、健康教育

對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者講解相關(guān)知識，提高患者對危險因素的認(rèn)識,提倡健康的生活方式,教會患者保護膝關(guān)節(jié)養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來越多的重視,行走及游泳等運動不但對輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有效,而且對重度患者也有效。

2、

關(guān)節(jié)保護性措施

適當(dāng)休息、減肥,防止關(guān)節(jié)過度運動和過度負(fù)重,避免機械性損傷。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點

3

、物理療法：

多適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的慢性期，對解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式,包括熱敷、電療、磁療、紅外線、水療、礦泉浴、泥療、蠟療及離子透入法等。

4、加強患肢功能鍛煉：

增加關(guān)節(jié)活動范圍的鍛煉，增強肌力的鍛煉。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點中醫(yī)治療目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點內(nèi)治法早期中期晚期

1、寒濕痹證：膝關(guān)節(jié)重著、酸楚，疼痛，或有關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利，痛處多固定，亦游走，每遇陰雨天或感寒后加劇，皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

2、風(fēng)濕熱痹證：膝關(guān)節(jié)疼痛，掀紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點3、瘀血痹阻證：膝關(guān)節(jié)疼痛，拒按，或脹痛不適，或痛如錐刺，日輕夜重，或持續(xù)不解，活動不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，面晦唇暗，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈多弦澀或細(xì)數(shù)。病程遷延，常有外傷、勞損史。

4、肝腎虧虛證：膝腿酸軟無力，或綿綿作痛，常伴腰腿痛，喜按喜揉，遇勞則甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。脈沉細(xì)或沉弱無力。目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點膝痹病的辨證施治①肝腎虧虛證:滋補肝腎、強壯筋骨,院內(nèi)協(xié)定處方:鹿角膠12g（烊化）、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、骨碎補15g、熟地黃12g、當(dāng)歸12g、牛膝10g、黃芪15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300mL,150mL,2次/d口服。②瘀血阻滯證：活血化瘀、理氣止痛，院內(nèi)協(xié)定方：當(dāng)歸12g、赤芍12g、桃仁10g、沒藥10g、乳香10g、牛膝10g、秦艽12g、黃芪20g、生甘草6g，水煎取汁300ml，分早晚兩次服。目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點③風(fēng)濕熱痹證：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。麻杏薏甘湯加減：麻黃10g

杏仁10g

薏米20g

甘草6g

蒼術(shù)10g

黃柏10g

忍冬藤15g

木通6g。水煎取汁，300mL,150mL,2次/d口服。④寒濕痹阻證：祛風(fēng)勝濕,溫經(jīng)通絡(luò)。院內(nèi)協(xié)定處方：桑寄生15g，獨活12g，牛膝18g，當(dāng)歸12g，熟地黃24g，白芍15g，烏梢蛇12g，熟附子10g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，細(xì)辛3g。水煎取汁，300mL,150mL,2次/d口服。對膝痛合并雙足腫痛、麻木、雙踝疼痛明顯者，可將內(nèi)服過的藥渣留下，加花椒10g，一同煮沸后泡腳，亦有非常好的臨床療效。目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點外治法1、中藥外用2、針灸治療3、推拿治療目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點（1）中藥外敷：丹參15g白芍15g牛膝10g木瓜10g威靈仙12g防己15g獨活12g杜仲12g桂枝12g

上藥共研細(xì)末，按1：2比例溶于凡士林中，用時取適量置于紗布上貼敷患處，1次/天，10天為一療程。（2）中藥熏洗：運用我科自擬方，主要功效活血化瘀、溫經(jīng)通陽、舒筋活絡(luò)、接骨續(xù)筋，藥物組成有艾葉20g、透骨草15g、伸筋草15g、海桐皮12g、威靈仙12g、川牛膝12g、木瓜20g。水煎熏洗，每日二次，二周為一療程，適用于各期骨性關(guān)節(jié)炎，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)僵硬患者效果尤為明顯。1、中藥外用目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點（3）中藥離子導(dǎo)入法：采用消炎止痛治療儀，將自制電泳液涂于正、負(fù)電極片。治療時讓患者裸露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穴位對置正負(fù)兩塊電極板，從藥液中各取出20ml分別倒入兩個長14厘米，寬7厘米，厚0.5厘米的紗布墊上，把紗布墊包在穴位器極板上,然后將穴位器極板用粘扣帶固定在治療穴位上(如膝眼、血海、陽陵泉、阿是穴等),每次2個穴位。按通電源調(diào)節(jié)電流強度至10mA-15mA,感覺舒適,以患者耐受為宜。每次患側(cè)膝關(guān)節(jié)治療20min，1次/天，10天為一療程。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點早期以寒濕痹阻為主，癥見膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤、脈沉細(xì)。治療采用局部配遠(yuǎn)端常規(guī)取穴，選3～5穴加溫針灸以溫經(jīng)散寒，也可采用腹針。選穴：以取膝關(guān)節(jié)周圍腧穴為主，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉等。中晚期病邪入里，治療除局部選穴外，尚應(yīng)加用遠(yuǎn)部取穴，其拔火罐療法。選穴：局部選穴：血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴等。遠(yuǎn)部選穴：三陰交、懸鐘、大杼等2、針灸治療目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點患者仰臥位，膝下墊薄枕，醫(yī)者立于患側(cè)。（1）點穴法：取膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴點按時有酸脹感為宜。（2）按揉法：以拇指和掌心按揉髕骨及周圍軟組織，使局部產(chǎn)生溫?zé)岣小＃?）彈拔法：以雙手大拇指指端彈拔壓痛最明顯處3～5次。（4）滾法：用大小魚際、拳背施滾法于股四頭肌、膝內(nèi)外側(cè)。（5）提髕法：術(shù)者用四指提拿髕骨反復(fù)10余次。（6）屈膝法：醫(yī)者一手扶膝，一手抓踝，使膝關(guān)節(jié)極度屈曲，并推向腹部。或患者俯臥位，術(shù)者一手壓在蟈窩處，一手抓住踝部壓向臀部，可連續(xù)操作10余次。3、推拿治療目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點手術(shù)治療

目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點1、

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)

手術(shù)指征：①臨床癥狀重，髕骨下疼痛，上下樓梯及下蹲時疼痛