胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范

一、胎盤早剝的定義

正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。發(fā)病率在國外1%-2%，我國0.46%-2.1%。發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加。屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，處理不及時可危及母兒生命。目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點二、胎盤早剝的病理胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級標(biāo)準(zhǔn)作為對病情的判斷與評估。目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點三、胎盤早剝的分級0級胎盤后有小凝血塊，但無臨床癥狀I(lǐng)級陰道出血；可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)制性收縮；產(chǎn)婦無休克發(fā)生，無胎兒窘迫發(fā)生II級可能有陰道出血；產(chǎn)婦無休克；有胎兒窘迫的表現(xiàn)III級可能有外出血；子宮強(qiáng)制性收縮明顯，觸診呈板狀；持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，胎兒死亡；30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點三、診斷1．高危因素：

1-1孕婦血管病變：孕婦有妊娠期高血壓，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮剝離。

目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點高危因素孕婦血管病變?nèi)焉锿砥诨蚺R產(chǎn)后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤部分或全部胎盤剝離。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點高危因素1-2宮腔內(nèi)壓力驟減：胎膜早破，雙胎妊娠分娩，第一胎娩出過快，羊水過多，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內(nèi)壓力驟降，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點高危因素1-3機(jī)械性因素：外傷尤其是腹部受到撞擊或擠壓；臍帶過短或因臍帶繞頸相對過短，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點高危因素1-4其他高危因素：孕婦高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、孕婦代謝異常，孕婦有血栓性疾病，子宮肌瘤等。有胎盤早剝的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝的孕婦高10倍.目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點診斷2．早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝Ⅲ級患者病情兇險，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點診斷3．臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點四、鑒別診斷

1.前置胎盤輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點鑒別診斷2.先兆子宮破裂常發(fā)生于分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點五、輔助檢查1．超聲檢查超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，文獻(xiàn)報道B超的診斷符合率為46.7%-95%，準(zhǔn)確率在25%左右，特異性為96%，陰性預(yù)測值53%。妊娠20周左右胎盤厚度2-2.5cm，妊娠晚期可為3-4cm，一般不超過5cm。目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點輔助檢查超聲檢查超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，可采用每隔一20分鐘動態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)：胎盤厚度增厚，回聲增強(qiáng)不均勻；胎盤與宮壁之間的低回聲或強(qiáng)回聲區(qū)擴(kuò)大；羊水內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點或低回聲團(tuán)塊；胎心減慢等有助于診斷。超聲檢查也可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點輔助檢查2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。3．實驗室檢查：主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)DIC。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點六、治療胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等作出合理的臨床決策，在針對具體患者時，臨床醫(yī)師可在全面評估患者的病情，制定出針對不同患者合理的個體化診治方案。目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點1、糾正休克監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細(xì)胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點2、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點3．終止妊娠（1）陰道分娩：

①如胎兒已死亡，在評價產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點。應(yīng)盡快實施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血。縮宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個體化處理。目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點3、終止妊娠

②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點3．終止妊娠（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：

①孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)：②剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項：取出胎兒和胎盤后，應(yīng)及時加強(qiáng)子宮收縮，控制產(chǎn)后出血。卒中部位出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或使用可吸收線大8字縫合漿膜層，多能止血保留子宮；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)果斷切除子宮。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點4．保守治療對于孕32～34周0～I(xiàn)級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時，行促胎肺成熟的同時考慮保守治療。分娩時機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險后再決定。目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點保守治療保守治療過程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時，應(yīng)立即終止妊娠。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點5．產(chǎn)后出血的處理由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血，文獻(xiàn)報道大約25%的胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血。關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的循環(huán)血量，增加組織灌注，避免重要臟器的損傷。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點產(chǎn)后出血的處理應(yīng)快速恢復(fù)血容量，予促宮縮藥物。在血液制品到達(dá)前，先輸注晶體液，輸液量為估計失血量的2-3倍。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點產(chǎn)后出血的處理當(dāng)估計失血大于1000ml時或出現(xiàn)臨床休克癥狀時，應(yīng)進(jìn)行氣道、呼吸、循環(huán)評估。盡快輸血，以1：1或1：1.4的比例輸注血漿和懸浮紅細(xì)胞。纖維蛋白原小于1.0g/L時，應(yīng)該輸注冷沉淀。當(dāng)PT和（或）APTT超過正常值1.5倍時，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿。目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點產(chǎn)后出血的處理輸血的目標(biāo)：HGB>80g以上，血小板升至75，PT和APTT小于正常值的1.5倍，纖維蛋白原提升至1.0g。另可采用壓迫止血、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點6．嚴(yán)重并發(fā)癥的處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療。在DIC處理方面應(yīng)重點補充血容量及凝血因子，充足的血容量不僅能夠防止出血對血管內(nèi)皮和各臟器的影響，還能幫助肝臟清除FDPs，有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展。在改善休克狀態(tài)的同時及時終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十一點嚴(yán)重并發(fā)癥的處理腎衰竭的處理每小時尿量少于30ml，提示血容量不足，應(yīng)及時補充血容量，對腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，血中尿素氮、肌