胰島素的早期強化治療課件詳解

胰島素的早期強化治療課件詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點（優(yōu)選）胰島素的早期強化治療課件目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點糖尿病學的先驅Joslin教授提出了應該將血糖控制到盡可能接近正常當時僅僅是假設！目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索！目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫(yī)學依據(jù)國際糖尿病領域權威組織血糖控制路線圖預混胰島素類似物在早期治療達標中的優(yōu)勢目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點糖尿病患者更嚴格的血糖控制是否利大于弊？目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT（T1DM）強化組與常規(guī)組相比病變進展危險度糖尿病視網(wǎng)膜病變下降63%糖尿病腎病下降54%糖尿病神經(jīng)病變下降60%心梗周圍血管疾病p>0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強化組7.2155126常規(guī)組9.1230164目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點UKPDS研究（新診斷T2DM）強化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dl, 加降糖藥物結果強化組常規(guī)組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點UKPDS結果：控制血糖強化治療組：總的糖尿病相關終點↓12%心肌梗塞↓16%(p>0.05)微血管病變終點↓25%白內障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進展↓21%微量白蛋白尿↓33%

目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點嚴格的血糖控制對大血管病變有益處嗎？目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。篍DIC研究期間，兩組血糖水平逐漸接近EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsNEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療組強化治療組123456781234567DCCT結束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期間平均HbA1c8.2%EDIC期間平均HbA1c8.0%p=0.0019目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT/EDIC研究提示：

以血糖控制接近正常為目標的強化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險性，而且使心血管疾病總死亡率下降42%

、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴重心血管事件和心血管疾病死亡率降低

57%。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點針對T2DM血糖控制對大血管病變影響

大型臨床試驗 2型糖尿病(T2DM)診斷后年數(shù)05-10-51015糖尿病前期初發(fā)診斷UKPDS微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

ACCORD，ADVANCE，VADT目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點ACCORD研究被叫停死亡率：血糖常規(guī)治療組為203(11/1000/y)，強化治療組為257(14/1000/y),血糖強化治療組的死亡率比常規(guī)治療組高3/1000/y,且具有顯著統(tǒng)計學差異.血糖強化治療組非致命性心血管事件發(fā)生率較標準治療組低10%，但一旦發(fā)生極易死亡。此外，強化治療組非常規(guī)突發(fā)事件發(fā)生率較高，甚至沒有一次明確的心臟病發(fā)作。國家心肺和血液研究所（NHLBI）基于參試者安全考慮，停止血糖強化治療，強化治療組的所有患者將采用常規(guī)治療直至2009年6月研究結束。目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點VADT:CVD死亡

心血管事件死亡：標準組29例VS.強化組36例

猝死4例VS.11例（死亡率均上升）

事件發(fā)生前3個月發(fā)生嚴重低血糖,

心血管事件死亡率上升4倍目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點ADVANCE研究：隨訪(月）主要大血管事件(%)2520151050標準治療組強化治療組06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6to16%1TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點山重水復疑無路2型糖尿病大血管病變的發(fā)生真的與血糖控制無關嗎？目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點柳暗花明又一村猶如十月革命一聲炮響，UKPDS后續(xù)10年研究為我們送來了“馬列主義”目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點UKPDS后續(xù)10年研究

Post-TrialChangesinHbA1cUKPDSresults

presentedMean(95%CI)目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlSU/Insvs.Conventional

HR(95%CI)目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點MicrovascularDiseaseHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點MyocardialInfarctionHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點All-causeMortalityHazardRatioIntensivevs.ConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/Insvs.Conventional目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點都是大型臨床試驗，差距咋就這么大呢？目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點各研究入選人群的差異研究

入選患者

平均隨訪時間(年)

強化組所達到的HbA1c(%)

UKPDS

新診斷2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62歲),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61歲),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66歲),病程>8年

5(2008年)

6.5

目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點DCCT/EDIC和UKPDS提示我們：高血糖的“代謝記憶效應”(MetabolicMemory)目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點糖尿病人的嚴格血糖控制要早！早！早！目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點“Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes-relatedcomplications.”

saidAlanD.Cherrington,PhD,president,AmericanDiabetesAssociationADAS.Diego2005目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

國內外糖尿病學術組織建議的血糖控制目標ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖餐后血糖<7.03.9-7.2<10.0<6.5<6.0<7.8<6.5<6.0<8.0<6.5<6.1<8.0美國糖尿病協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟組織等建議：對于患者個體而言，HbA1c的控制目標應該是在不發(fā)生嚴重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（低于6.0%）目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

IDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù)

–2007年EASD壁報交流血糖、血脂、血壓三項達標者僅1.7%血糖控制現(xiàn)狀目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點美國：糖尿病患者血糖控制達標率不理想NHANES1999–2000(US)1達到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060個體達標

(%)NHANES(1988–1994)NHANES(1999–2000)HbA1C<7.0%BP<130/80mmHgTC<200mg/dL良好控制*SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點中國糖尿病控制情況

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%

8%26%11%23%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點對付高血糖，我們準備好了嗎？工欲善其事，必先利其器目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點7698HbA1c(%)10口服藥單藥治療飲食口服藥聯(lián)合治療口服藥+基礎胰島素口服藥單藥治療逐漸加量糖尿病病程口服藥

+每天多次胰島素注射保守的治療方式:傳統(tǒng)階梯治療方案目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點口服藥+基礎胰島素口服藥+每天多次胰島素注射飲食口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療調整口服藥劑量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的治療:早期聯(lián)合治療策略目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點1.擔心造成不必要的高胰島素血癥，增加心血管危險

2.長期以來傳統(tǒng)的2型糖尿病治療模式，即生活方式干預→口服藥（OAD）單藥治療→OAD聯(lián)合治療→胰島素±OAD治療，常常使得患者起始胰島素治療的時間過晚。早期胰島素強化治療在2型糖尿病治療中的作用存有爭議：目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點糖尿病患者嚴格血糖控制的循證醫(yī)學依據(jù)國際糖尿病領域權威組織血糖控制指南

ACE/AACE血糖控制路線圖ADA/EASD高血糖治療共識預混胰島素類似物在早期治療中的優(yōu)勢目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點IDF近年重要的血糖管理建議IDF重要血糖管理建議時間針對人群面向地區(qū)IDF2型糖尿病全球指南20052型糖尿病全球IDF-WPR2型糖尿病實用目標與治療20052型糖尿病西太地區(qū)IDF2型糖尿病預防共識2007糖尿病前期全球IDF餐后血糖管理指南2007餐后血糖異常全球目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目標以HbA1c≥7%作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標至少，需要將HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎胰島素Lifestyl