創(chuàng)建等級醫(yī)院工作 方案五篇模版

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁創(chuàng)立等級醫(yī)院工作方案[五篇模版]第一篇：創(chuàng)立等級醫(yī)院工作方案創(chuàng)立等級醫(yī)院工作

實(shí)施方案

創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳出編了《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院評審手冊》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么》，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對我院以往的創(chuàng)立二甲工作進(jìn)展大體評估，差距較大，為了更好的繼續(xù)開展我院創(chuàng)立等級醫(yī)院工作，制定如下實(shí)施方案：

一、指導(dǎo)思想

：

堅(jiān)持已科學(xué)開展觀為指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化進(jìn)程。

二、目的、意義

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記效勞宗旨，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安，降低醫(yī)療費(fèi)用，更好地為人民安康效勞，對醫(yī)院可持續(xù)開展有十分重要的意義。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)：

年3月8日院務(wù)會研究決定成立科右中旗蒙醫(yī)院創(chuàng)立等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組：

組

長：白全龍副組長：胡云峰

成

員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其

木格、寶

泉

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：既“二甲辦”主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成

員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、

四、學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)階段：（年4月—年6月）創(chuàng)立等級醫(yī)院是一大系統(tǒng)工程，需要靠全院職工的共同努力團(tuán)結(jié)協(xié)作去完成。學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)階段的工作部署如下：一是開發(fā)動(dòng)大會。二是院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織各科室主任共同學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點(diǎn)，具體課程表醫(yī)務(wù)科安排。三是院級學(xué)習(xí)完成以后，科主任組織科室人員學(xué)習(xí)相應(yīng)科室的評審標(biāo)準(zhǔn)，提高意識、掌握標(biāo)準(zhǔn)、拓寬思路、理清頭序，扎扎實(shí)實(shí)開展各項(xiàng)工作做準(zhǔn)備。

五、實(shí)施階段：（年7月—年3月

創(chuàng)立二甲醫(yī)院重在實(shí)施階段，院務(wù)會研究決定主要由以下原那么實(shí)施：分工明確、責(zé)任到人、兩級分工、院內(nèi)分工、科內(nèi)分工。

總體工作院方負(fù)責(zé)，涉及科室的相應(yīng)科室的科室主任、護(hù)士長牽頭負(fù)責(zé)完成。院務(wù)會成員按照分管工作角度分工負(fù)責(zé)?？剖彝瓿傻娜蝿?wù)科內(nèi)進(jìn)展分工，落實(shí)到人頭，做到人人都參與，個(gè)個(gè)

有任務(wù)，事事有人管，不留死角，要按時(shí)保質(zhì)保量完成。

六、自查自糾階段：（年3月—年4月）自查自糾階段由三部完成：一是科內(nèi)自查，主要由科主任護(hù)士長對各自科室的工作進(jìn)展檢查，做好查遺補(bǔ)漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區(qū)對療區(qū)，醫(yī)技科室對醫(yī)技科室，輔助科室對輔助科室，總務(wù)對財(cái)會，由科主任護(hù)士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng)檢查，要發(fā)現(xiàn)問題反響意見及時(shí)催促改進(jìn)。

七、驗(yàn)收總結(jié)持續(xù)改進(jìn)階段

自查自糾階段完畢后，由創(chuàng)立等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)展全面系統(tǒng)地驗(yàn)收，再此根底上認(rèn)真總結(jié)，要做到高標(biāo)準(zhǔn)找差距，高要求再定目標(biāo)，高質(zhì)量抓整改。

八、申請迎接評審階段。（年5月—年6月）把自查總結(jié)情況以文件形勢上報(bào)主管局，并提出評審申請，準(zhǔn)備迎接等級醫(yī)院評審團(tuán)的到來。

九、實(shí)施措施

1、二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標(biāo)準(zhǔn)，制定實(shí)施細(xì)那么，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標(biāo)責(zé)任狀，做到責(zé)任目標(biāo)明確。

2、醫(yī)院創(chuàng)等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對創(chuàng)立工作做宏觀指導(dǎo)，“二甲辦”負(fù)責(zé)創(chuàng)立工作的全程催促、檢查、指導(dǎo)工作。每兩個(gè)月召開

專題會議向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作。會議對提出的問題、困難現(xiàn)場解決，務(wù)求實(shí)效。

3、醫(yī)院一切工作向創(chuàng)“二甲”工作開綠燈，對創(chuàng)“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

4、創(chuàng)立工作的進(jìn)度和質(zhì)量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達(dá)不到要求，根據(jù)工作完成情況按比例扣發(fā)工資或罰款。

5、“二甲”醫(yī)院經(jīng)上級評審驗(yàn)收達(dá)標(biāo)，醫(yī)院將召開隆重的總結(jié)表彰大會。對在創(chuàng)立工作中做出突出奉獻(xiàn)的人員和優(yōu)勝科室給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第二篇：創(chuàng)立等級醫(yī)院工作方案楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)立二級乙等

?？漆t(yī)院實(shí)施方案

為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療效勞和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療平安，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)立二級乙等?？漆t(yī)院實(shí)施方案》。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級評審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)開展觀，結(jié)實(shí)樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的效勞宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，提升醫(yī)院效勞水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化建立和可持續(xù)開展。

二、總體要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把創(chuàng)等評審工作作為-年工作重點(diǎn)來抓。科主任作為第一責(zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）廣泛發(fā)動(dòng)，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅(jiān)持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原那么，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時(shí)間要求保質(zhì)保量完成方案的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

三、工作目標(biāo)

對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保分兩年逐步實(shí)現(xiàn)二級乙等專科醫(yī)院評審目標(biāo)。

四、實(shí)施步驟

（一）發(fā)動(dòng)部署階段（年1-3月）。完成評審的準(zhǔn)備發(fā)動(dòng)、啟開工作。

1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)立工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實(shí)施方案，對創(chuàng)等評審工作進(jìn)展全面部署。

2、召開全院發(fā)動(dòng)大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動(dòng)的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。

3、結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》，各工作小組初步分解指標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》將評審工程再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保方案工作按時(shí)保質(zhì)完成。

（二）組織實(shí)施階段（年4-7月）。對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》全面開展自查，逐項(xiàng)進(jìn)展整改。

1、分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)立工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)立相關(guān)工作。

2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》，制定實(shí)施方案，完成具體任務(wù)。

3、創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組每個(gè)月召開例會，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)展階段工作評價(jià)及催促。

4、各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)展自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)開展等級評審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。

6、申請州衛(wèi)生局進(jìn)展指導(dǎo)性評審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反響意見進(jìn)展全面整改。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（年8-12月）。對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。

1、各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有方案的屢次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》進(jìn)展一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展全面考評驗(yàn)收。

3、根據(jù)自查評審驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

（四）迎接評審階段（年1月-3月）。精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達(dá)標(biāo)的工程采取扎實(shí)措施進(jìn)展最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。

2、醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)立領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的效勞、過硬的根本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、工作重點(diǎn)及要求

（一）醫(yī)院效勞與管理重點(diǎn)及要求：

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2、健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建立，要有方案、有措施、有落實(shí)。

4、醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)視工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5、健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科?？平⒑腿珕T培訓(xùn)。

6、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反響有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、平安、效勞、費(fèi)用的績效信息，建立和完善采用pdca方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。

7、財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療效勞價(jià)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策。

8、設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。

10、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時(shí)、妥善處理和反響患者投訴。

12、充分尊重和維護(hù)患者的診療效勞知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。

13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，標(biāo)準(zhǔn)門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。

14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開效勞承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。

15、合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院效勞效率指標(biāo)符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機(jī)制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與平安重點(diǎn)及要求：

1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員構(gòu)造合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2、質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括?？刂颇繕?biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作方案、主要措施、效果評價(jià)、信息反響及考評獎(jiǎng)懲等。

3、嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)

4師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)平安核查制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患并整改。

4、執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等標(biāo)準(zhǔn)化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握根本理論知識和根本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反響監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診效勞及時(shí)、平安、便捷、有效。布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7、臨床科室實(shí)行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者平安相關(guān)的內(nèi)容。

8、制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展工程符合衛(wèi)生部公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)工程目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。標(biāo)準(zhǔn)“危急值”管理制度。

9、加強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

11、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院根本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、

5手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供給室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn)，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

14、加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效勞和護(hù)理專業(yè)效勞，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和安康指導(dǎo)，保障患者平安，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16、加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、藥庫、配電室、壓力容器等重點(diǎn)部門的平安管理。

（三）技術(shù)水平與效率重點(diǎn)及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須到達(dá)甲級病歷質(zhì)量。

2、自查與抽查局部科室規(guī)定的技術(shù)工程。重點(diǎn)評價(jià)三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理工程的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即平安、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原那么）。

3、醫(yī)技科室完成評審要求的各項(xiàng)技術(shù)工程的資料準(zhǔn)備。附件：

1、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組及任務(wù)分解的通知》

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院

年3月31日

附件1：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審

工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

各科室：

6根據(jù)創(chuàng)立二級乙等專科醫(yī)院工作需要，經(jīng)研究，成立醫(yī)院創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組，人員組成如下：

組長：陳宗杰副組長：張虹

成員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進(jìn)忠、黃荷、木學(xué)祥、羅智萍、柯萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高慧

職責(zé)。負(fù)責(zé)全院評審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)視、檢查與評價(jià)，定期或不定期召開評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議。

下設(shè)創(chuàng)等評審辦公室：主任：劉子鳳副主任：高慧

成員：羅智萍、范江麗、竇芝、丁琦、楊曉羽

辦公室工作職責(zé)。具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的催促、落實(shí)和各局部相關(guān)的具體工作，掌握工作進(jìn)度并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。

年3月31日

附件2：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組

及任務(wù)分解的通知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)立工作需要，醫(yī)院決定成立以下工作組，進(jìn)展指標(biāo)分解到工作組，工作組內(nèi)可進(jìn)展指標(biāo)的再分解，要求職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)到人。

第一組：行政管理組組長：陳宗杰副組長：劉子鳳

成員：張艷文、游進(jìn)忠、羅鹍鵬、丁琦

職責(zé)。具體負(fù)責(zé)創(chuàng)等評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料的整理。

指標(biāo)分解：

第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：

（一）至

（四）

二、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部管理機(jī)制：

（一）至

（六）

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)：

（一）至

（四）

四、應(yīng)急管理：

（一）至

（五）

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研：

（一）至

（四）第二章、醫(yī)院效勞

八、就診環(huán)境管理：

（二）、

（三）、

（五）第六章：醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)：

（一）至

（五）

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制：

（一）至

（四）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃：

（一）至

（三）

四、人力資源管理：

（一）至

（五）

五、信息與圖書管理：

（一）至

（七）

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理：

（一）至

（八）

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理：

（一）至

（四）

八、后勤保障管理：

（一）至

（十）

九、醫(yī)學(xué)裝備管理：

（一）至

（八）

十、院務(wù)公開管理：

（一）至

（三）

第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測指標(biāo)：

（一）至

（六）第二組：醫(yī)療臨床組組長：張虹副組長：黃荷

成員：木學(xué)祥、高慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應(yīng)龍、秦翠珍、竇芝職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。

指標(biāo)分解：

第二章、醫(yī)院效勞

一、預(yù)約診療效勞：

（一）至

（四）

二、門診流程管理：

（一）至

（四）

三、急診綠色通道管理：

（一）至

（六）

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理：

（一）至

（五）

五、根本醫(yī)療保障效勞管理：

（一）至

（三）

六、保障患者的合法權(quán)益：

（一）至

（五）

七、投訴管理：

（一）至

（四）

八、就診環(huán)境管理：

（一）、

（四）、

（六）第三章：患者平安目標(biāo)

一、確立查對制度，識別患者身份：

（一）至

（四）

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟：

（一）至

（三）

三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤：

（一）至

（三）

五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥平安：

（一）至

（二）

六、臨床“危急值”報(bào)告制度：

（一）、

（二）

九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事件：

（一）至

（三）

十、患者參與醫(yī)療平安：

（一）、

（二）第四章：醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療管理組織：

（一）至

（三）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（七）

三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（五）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（六）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（八）

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（八）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（五）

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（四）二十

三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（六）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)

二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)：

（一）至

（四）

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：

（一）至

（六）

附件：

1、二級綜合醫(yī)院臨床科室根本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

三、婦產(chǎn)科

（一）1-

8、9第三組：護(hù)理與醫(yī)院感染管理組組長：丁瓊忠

成員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職責(zé)。具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。

指標(biāo)分解：

第三章：患者平安目標(biāo)

四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求第四章：醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療管理組織：

（二）、

（三）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（五）十

九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（八）第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系：

（一）至

（四）

二、護(hù)理人力資源管理：

（一）至

（五）

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：

（一）至

（十三）

四、護(hù)理平安管理：

（一）至

（六）

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

（一）至

（四）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：

（二）至

（四）第四組：醫(yī)技組組長：柯萍

成員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職責(zé)。具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。

指標(biāo)分解：

第三章：患者平安管理

五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提高用藥平安：

（一）

六、臨床“危急值”報(bào)告制度：

（一）第四章：醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（四）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（五）十

四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（六）、

（八）十

七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（六）十

八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)：

（一）至

（七）附件：

2、二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科根本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

3、“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

年3月31日

第三篇：等級醫(yī)院創(chuàng)立獎(jiǎng)懲方案彝良縣人民醫(yī)院二甲醫(yī)院創(chuàng)立工作

獎(jiǎng)懲方法

為使全院小組、科室及個(gè)人全身心投入到創(chuàng)立工作中，確保我院等級醫(yī)院創(chuàng)立工作順利實(shí)施并通過評審，特制定本獎(jiǎng)懲方法，經(jīng)年9月23日院務(wù)辦工會集體討論通過。

一、獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定

1、專家現(xiàn)場評審時(shí)被抽出承受“三基”等各種單項(xiàng)考核成績達(dá)90分以上或合格者，給以獎(jiǎng)勵(lì)，其中“八步洗手法”獎(jiǎng)勵(lì)100.00元，徒手心肺復(fù)蘇及體格檢查每人獎(jiǎng)勵(lì)500元；

2、抽檢病歷評合格的，每份獎(jiǎng)勵(lì)主管醫(yī)生300元，獎(jiǎng)勵(lì)該科室護(hù)士200.00元。

3、理論提問答復(fù)正確獎(jiǎng)勵(lì)300.00元。

二、懲罰規(guī)定

1、勞動(dòng)紀(jì)律與組織管理：

在創(chuàng)立過程中，除重大事件（喪葬、結(jié)婚）外全院職工一律不準(zhǔn)請假。凡請假三天以內(nèi)者必須經(jīng)分管副院長審批，三天及其以上者必須經(jīng)院長審批；請病假的，由醫(yī)務(wù)科組織主治及其以上職稱醫(yī)師三人會診并出具診斷證明書前方可請假；因人流及放環(huán)需要請假的，必須是在我院進(jìn)展手術(shù)并由我院婦產(chǎn)科主任及其值班護(hù)士共同開具診斷證明書的方

-1

（1）評審時(shí)出現(xiàn)丙級病歷的科室，每份不合格病歷扣罰科主任（副主任）、護(hù)士長各及質(zhì)控人員各500.00元，當(dāng)事人3000.00元。

（4）評審時(shí)被抽取參加法律、法規(guī)、規(guī)定、診療常規(guī)、預(yù)案、流程等等相關(guān)知識考核不合格者扣罰500元。

（5）被抽取參加“三基”等各種單項(xiàng)操作考核不合格者予以扣罰，其中八步洗手法操作不合格扣500.00元，體格檢查及徒手心肺復(fù)蘇操作不合格扣1000.00元

（6）評審檢查期間惡意詆毀醫(yī)院及院領(lǐng)導(dǎo)班子名譽(yù)、態(tài)度消極、散布謠言、惑亂職工甚至不尊重評審專家的相關(guān)當(dāng)事人，給醫(yī)院造成惡劣影響的一經(jīng)查實(shí)，對責(zé)任人員給予扣罰3000.00元，同時(shí)在職人員待崗6個(gè)月。對涉及違法犯罪行為者，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（6）對在評審期間違反醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（著裝不標(biāo)準(zhǔn)、遲到或早退、不服從分配、不按要求完成工作任務(wù)等、拒絕答復(fù)專家提出問題等）給醫(yī)院帶來不良影響的當(dāng)事人扣罰500元。

本方法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

彝良縣人民醫(yī)院

二