骨轉(zhuǎn)移癌的診治策略

骨轉(zhuǎn)移癌的診治策略第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何解讀下列結(jié)果？骨掃描陽(yáng)性，X線陰性，CT陽(yáng)性。結(jié)論？骨掃描陽(yáng)性，MRI陽(yáng)性。結(jié)論？骨掃描陰性，X線陰性，CT陽(yáng)性。結(jié)論？骨掃描陰性，X線陰性，CT陰性。結(jié)論？骨掃描陽(yáng)性，MRI陽(yáng)性，CT陰性。結(jié)論？CT陰性，PET/CT陽(yáng)性。結(jié)論？

PET/CT陰性，CT陽(yáng)性。結(jié)論？第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像學(xué)檢查手段及其特點(diǎn)三、臨床診斷策略四、療效監(jiān)測(cè)五、常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的治療第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述（1）骨轉(zhuǎn)移癌是骨骼系統(tǒng)病種中最常見(jiàn)的腫瘤骨骼是惡性腫瘤第三常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，僅次于肝和肺轉(zhuǎn)移部位：椎體、髖關(guān)節(jié)周?chē)?、股骨干、肱骨上段及肱骨干，膝、肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)少見(jiàn)第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述（2）通過(guò)血液轉(zhuǎn)移，以靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為主原發(fā)癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為：乳腺癌、肺癌、腎癌、直腸癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌，其它常見(jiàn)腫瘤還有前列腺癌第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述（3）溶骨型轉(zhuǎn)移瘤多來(lái)源于乳腺癌、肺癌、腎癌、骨髓瘤成骨型轉(zhuǎn)移瘤常來(lái)源于前列腺癌、肺腺癌、膀胱癌和胃腸道腫瘤混合型轉(zhuǎn)移瘤見(jiàn)于乳腺癌、消化道腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像學(xué)檢查手段及其特點(diǎn)三、臨床診斷策略四、療效監(jiān)測(cè)五、常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的治療第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢測(cè)手段及其特點(diǎn)X線平片檢查CT檢查骨掃描檢查MRI檢查PET/CT檢查第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線平片（1）X線平片示骨轉(zhuǎn)移瘤所致的骨質(zhì)破壞（溶骨改變）或新骨形成（成骨改變），分為3種放射學(xué)類(lèi)型：溶骨型、成骨型、混合型溶骨型X線表現(xiàn)：骨小梁變細(xì)消失，與正常骨質(zhì)分界模糊；溶骨型骨破壞形式：地圖樣(低-較慢)、蟲(chóng)蝕樣（中-較快）、穿鑿樣（高-最快）；第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線平片（2）成骨性成分不一定是腫瘤性的，可能是腫瘤細(xì)胞刺激成骨細(xì)胞成骨，或是宿主對(duì)骨質(zhì)破壞的一種修復(fù)反應(yīng)成骨X線表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀、圓形、散在的邊界清楚或模糊的斑點(diǎn)狀不規(guī)則骨質(zhì)密度增高區(qū)第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右脛骨下端（溶骨型）左股骨上端（成骨型）第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線平片（3）

（一）優(yōu)勢(shì)可對(duì)鑒別骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)骨腫瘤作出最基本的判斷對(duì)發(fā)生在骨皮質(zhì)的轉(zhuǎn)移瘤可較早發(fā)現(xiàn)第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線平片（4）（二）缺點(diǎn)X線平片不敏感，骨內(nèi)礦物質(zhì)喪失超過(guò)25%-50%，才有可能發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移X線平片對(duì)鎖骨、肩胛骨、脊柱、顱底等解剖較復(fù)雜部位顯示較困難第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CT（1）CT表現(xiàn)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨髓內(nèi)局限性骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，局灶性骨硬化及骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊；在脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷敏感性方面優(yōu)于X線，但因設(shè)備因素和曝光劑量的限制，臨床上很少采用全脊柱掃描第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CT（2）在外科手術(shù)治療中判斷骨穩(wěn)定性非常重要對(duì)骨掃描陽(yáng)性而X線陰性的病灶，可行局部CT以確定病變是否存在及其性質(zhì)對(duì)判斷骨質(zhì)破壞方面優(yōu)于X線平片增強(qiáng)掃描的“環(huán)形增強(qiáng)征”可鑒別骨感染造成的骨破壞第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨掃描（1）骨掃描方法：采用锝99標(biāo)記亞甲基二磷酸鹽作為顯像劑，通過(guò)化學(xué)吸附在骨質(zhì)內(nèi)鈣表面，再用儀器如r照相機(jī)探測(cè)全身骨骼放射性分布情況，反應(yīng)骨質(zhì)代謝活性的變化骨掃描特異性低，腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致核素異常濃聚第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨掃描（2）骨掃描原理：當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至骨組織后，刺激破骨細(xì)胞分泌的因子引起骨溶解，這又反過(guò)來(lái)刺激成骨活性增強(qiáng)，造成骨掃描上核素異常濃聚；其攝取量取決于局部血流量和成骨細(xì)胞活性。骨掃描技術(shù)是基于對(duì)受累骨骼的成骨細(xì)胞活性的識(shí)別，而不是對(duì)實(shí)際腫物的識(shí)別，故可能漏掉早期的轉(zhuǎn)移灶第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨掃描（3）骨掃描表現(xiàn)：多發(fā)、無(wú)規(guī)則的核素濃聚灶，但大約2%的溶骨性轉(zhuǎn)移病灶為局限性放射性缺損（冷區(qū)），多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤表現(xiàn)為異常核素淡染第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨掃描（4）骨掃描是探查骨轉(zhuǎn)移高度敏感的方法，敏感度62%-89%，也是對(duì)全身骨骼檢查最簡(jiǎn)單的方法，骨轉(zhuǎn)移初篩首選方法可早期發(fā)現(xiàn)晚期骨轉(zhuǎn)移，但易漏診早期骨轉(zhuǎn)移第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MRI（1）可提供軟組織情況及三維解剖情況敏感性高易出現(xiàn)假陽(yáng)性，故發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)須結(jié)合相應(yīng)部位的增強(qiáng)CT檢查加以確認(rèn)難以直觀顯示成骨型改變第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MRI（2）脊柱椎體壓縮性骨折首選MRI脊椎成像檢查，可區(qū)分骨質(zhì)疏松/轉(zhuǎn)移瘤所致壓縮性骨折敏感性及特異性均優(yōu)于骨掃描；MRI全身成像準(zhǔn)確性高于PET/CT的報(bào)道第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MRI（3）第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PET/CT（1）PET/CT檢查原理：大量的原發(fā)惡性腫瘤顯示出高的糖代謝，所以能被氟脫氧葡萄糖PET很好的識(shí)別；將葡萄糖攝取代謝區(qū)的功能影像PET與局部細(xì)節(jié)的解剖影像CT融合成PET/CT，提高了骨轉(zhuǎn)移瘤檢出的敏感性和特異性，可更早、更精確地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移破壞灶第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PET/CT（2）PET/CT檢查敏感性和特異性較高，比目前應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)骨閃爍成像術(shù)（骨掃描）優(yōu)越一般不必輔助其它檢查，但價(jià)格昂貴，未入醫(yī)保第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查小結(jié)（1）骨掃描敏感性高，價(jià)格相對(duì)低廉，可作為探查骨轉(zhuǎn)移瘤的首選，但特異性低X線平片簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，可作為觀察骨質(zhì)改變的基本檢查，但敏感性最低CT和MRI有較高的敏感性和特異性，能詳細(xì)觀察病變和合并癥，但CT掃描范圍較局限，MRI難以直觀顯示成骨性改變第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查小結(jié)（2）PET/CT檢查具有高敏感性和特異性，一般不必輔助其它檢查，但價(jià)格昂貴。不同影像學(xué)檢查各有特點(diǎn)，不能完全互相替代。有時(shí)需要多種影像檢查綜合評(píng)價(jià)綜上所述惡性腫瘤患者欲排除骨轉(zhuǎn)移，一般先行全身骨掃描，根據(jù)異常表現(xiàn)，再行CT或MRI檢查第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像學(xué)檢查手段及其特點(diǎn)三、臨床診斷策略四、療效監(jiān)測(cè)五、常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的治療第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷策略（1）臨床癥狀-------以疼痛為主，多個(gè)部位同時(shí)存在，夜間加重；疼痛性質(zhì)：負(fù)重時(shí)和休息時(shí)均存在的持續(xù)性疼痛是腫瘤生長(zhǎng)活躍的標(biāo)志，并不代表骨的連續(xù)性破壞；負(fù)重時(shí)加重而休息時(shí)緩解的疼痛是病變威脅到骨的完整性、導(dǎo)致承重能力有所降低的標(biāo)志第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷策略（2）實(shí)驗(yàn)室檢查----腫瘤標(biāo)志物可輔助診斷：中國(guó)人較少出現(xiàn)高鈣血癥，但AKP、CEA、CA199、CA125、ASP等可輔助診斷影像學(xué)檢查應(yīng)合理選擇，不可偏倚其中之一病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤活檢原則第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像學(xué)檢查手段及其特點(diǎn)三、臨床診斷策略四、療效監(jiān)測(cè)五、常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的治療第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四療效監(jiān)測(cè)（1）以骨掃描進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)存在不足，放射活性減低可以提示病變改善，也可因病變進(jìn)展導(dǎo)致成骨活動(dòng)下降所致；放射活性增高可以提示病變進(jìn)展，也可為閃爍現(xiàn)象（修復(fù)反應(yīng)）----結(jié)合骨痛癥狀是否改善有助于區(qū)分第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四療效監(jiān)測(cè)（2）治療有效的溶骨型轉(zhuǎn)移，病灶周?chē)鲁霈F(xiàn)硬化邊，病變區(qū)不斷向中心修復(fù)，成為不均勻的成骨改變；持續(xù)修復(fù)會(huì)使骨質(zhì)密度和骨小梁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常病灶增大，已有的成骨反應(yīng)消失或新的破壞區(qū)提示病情進(jìn)展第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四療效監(jiān)測(cè)（3）溶骨型病變和骨掃描可疑進(jìn)展的病例，有時(shí)需要X線和CT補(bǔ)充檢查早期隨診，有時(shí)很難判斷病變情況，此時(shí)PET/CT觀察代謝狀態(tài)會(huì)有幫助第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像學(xué)檢查手段及其特點(diǎn)三、臨床診斷策略四、療效監(jiān)測(cè)五、常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移癌的治療第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療（1）治療目標(biāo)①預(yù)防和治療骨相關(guān)事件（SRE）②緩解疼痛③恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量④控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療（2）治療手段①內(nèi)科治療：抗腫瘤治療（化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療）；雙磷酸鹽治療；鎮(zhèn)痛和其它支持治療②手術(shù)治療：?jiǎn)伟l(fā)轉(zhuǎn)移灶的積極治療手段③放射治療，有效的局部治療手段第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移（1）作用機(jī)理雙磷酸鹽是焦磷酸鹽分子的穩(wěn)定類(lèi)似物。抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，還可以抑制破骨細(xì)胞的成熟、功能的發(fā)揮及其在骨質(zhì)吸收部位的聚集，同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和骨基質(zhì)粘附。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移（2）功效一、雙磷酸鹽的骨保護(hù)作用乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移，靜脈用BP可預(yù)防SRE、緩解骨痛、改善骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量功效二、雙磷酸鹽的抗腫瘤作用在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用BP，可顯著延長(zhǎng)乳腺癌患者DFS,并降低骨內(nèi)外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。第38頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨相關(guān)事件(SRE)①病理性骨折②脊髓壓迫③因緩解骨疼痛進(jìn)行放療④因預(yù)防或治療脊髓壓迫或病理性骨折行骨外科手術(shù)⑤高鈣血癥第39頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移（3）適應(yīng)癥①惡性腫瘤所致高鈣血癥②多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及其它實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移的SRE治療和預(yù)防藥物第40頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月2