骨關(guān)節(jié)炎診治指南

骨關(guān)節(jié)炎診治指南第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS美國外科醫(yī)師協(xié)會OARSI國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)OA危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%膝關(guān)節(jié)OA已成為老年人致殘頭號殺手！第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四★定義

膝關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病

●退行性關(guān)節(jié)炎

●骨關(guān)節(jié)病

●增生性關(guān)節(jié)炎第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)OA臨床表現(xiàn)

●關(guān)節(jié)疼痛，活動受限

第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)OA炎體征

●關(guān)節(jié)腫大：浮髕試驗陽性（關(guān)節(jié)積液）●觸痛（壓痛）●骨摩擦音（感）●畸形●功能障礙第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝內(nèi)翻膝外翻畸形

第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)分級

Kellgren分級（根據(jù)放射學(xué)檢查所見）

0級正常1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)OA患者原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形

第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA

掌握和應(yīng)用第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療強調(diào)：患者教育物理治療活動輔助方法改變負(fù)重力線第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥物治療第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷——減肥

非藥物治療第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動保持關(guān)節(jié)最大活動度

肌力訓(xùn)練

——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥物治療第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥物治療第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓(xùn)練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國家指南一致的體力活動。推薦等級：強烈推薦第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥（減少原體重的5%）。推薦等級：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚3000mgor4000mg？－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射？改善病情類藥物及軟骨保護劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四全身藥物治療用藥前風(fēng)險評估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險根據(jù)患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能--------強調(diào)第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復(fù)方制劑第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。推薦等級：強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；樱?000mg/天）、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四OARSI指南與AAOS的更強烈建議不同的是，OARSI也支持多數(shù)患者口服NSAID，但不確定患有心臟病和其他相關(guān)問題的患者是否也應(yīng)口服NSAID。OARSI建議在擔(dān)心胃出血的情況下伴隨使用質(zhì)子泵抑制劑。第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四OARSI指南更近期的研究結(jié)果已“加劇了對運用諸如對乙酰氨基酚和阿片類之類治療的安全性擔(dān)憂，與此同時，支持使用諸如度洛西汀的證據(jù)正在加強”。OR第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四透明質(zhì)酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次

關(guān)節(jié)腔注射？第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AAOS指南對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四OARSI指南透明質(zhì)酸膝部注射劑在另一項研究中提供了更長時間的緩解，這一發(fā)現(xiàn)使得OARSI提出了將透明質(zhì)酸膝部注射劑列為“不明確”。AAOS反對使用透明質(zhì)酸，認(rèn)為該藥缺乏療效。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療目的進一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療第45頁，共50頁，2023年，2月20日