7漆洪波教授解讀：ACOG妊娠期高血壓和子癇前期指南2023年版

7、漆洪波教授解讀：ACOG“妊娠期高血壓和子癇前期指南2023版楊怡珂漆洪波所在單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科摘要妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內導致孕產婦和圍產兒死亡的重要緣由之2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓20/或舒張壓≥140/90mmHg,4小時，產后血壓可恢復正常。當妊娠期高血壓消滅蛋白尿或器官損害時診斷為子癇前期。2023年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG20232023版指南的根底內容進展解讀。1、定義與診斷1子癇前期(伴或不伴有嚴峻表現)解讀2023版子癇前期的診斷標準與2023版ACOG指南和2023版中華醫(yī)學會妊1+71%〔3+的尿蛋白，7%〕，2+。2妊娠期高血壓妊娠期高血壓定義為妊娠20周后發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg,4小時，產后血壓可恢復正常。重度/160/110mmH，g為便于降壓藥物的準時4小時。解讀妊娠期高血壓的診斷與以往指南無異。以往很多醫(yī)生對于尿蛋白陰性的重度高血壓診斷存在疑心，本指南中明確指出對于血壓大于160/110mmHg的重度50%的妊娠期高血壓患者會進展為子癇前期。2、預防具有超過一項高危因素或超過2項中危因素的女性，建議在12周至28周〔16周前〕開頭應用小劑量阿司匹林〔81mg/d〕預防子癇前〔A級〕。解讀2023A類級別的預防建議，對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產史，或有屢次子癇前期病史的婦女，推舉在早孕晚期開頭每日賜予〔60～80mg〕。在本次指南中，對于阿司匹林的應用時導。3、圍分娩期處理1分娩時機選擇分娩時機的處理取決于對患者的評估以及孕周，需權衡母親與胎兒的危急利370/7周〔證據等級：A類〕。對于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴峻病癥340/7〔證B類〕340/7周時，當母時均應準時終止妊娠〔證據等級：B類〕。解讀2023版全都，只是增加了更多的臨床1-3周進展37周。對于有嚴峻病癥的妊娠期高血壓和子癇前期患者，由于妊娠過程中發(fā)生肺水腫、心梗、極性呼吸窘迫綜合征、腦卒中、凝血功能障礙、腎衰以及視網膜34周即為妊娠終點。指南特意強調，不應為類固醇應用而延對于未達34周的有嚴峻病癥的妊娠期高血壓及子癇前期患者，假設病情穩(wěn)定〔4〕。糖皮質激素促胎肺成熟是推舉的，但在病情嚴峻〔羊水、臍血流、胎心監(jiān)護〕且母親2〔A類〕。解讀2023版指南中推舉，對于無嚴峻狀況的子癇前期患者，血壓低于160/110mmHg時，不建議預防性應用硫酸鎂，但證據等級屬于低級別。在2023相比于苯妥英鈉、地西泮和尼莫地平，硫酸鎂在預防子癇抽搐方面更為有酸鎂禁忌〔重癥肌無力、低鈣血癥、中度至重度腎衰竭、心臟缺血、心臟堵塞或心〕時應用。2-4mmol/L的有效治療濃度在文1g/小時的維持劑量下，即使硫酸鎂未到達治療濃度仍可有效預20-30分鐘內靜脈賜予4-6g1-2g/h維持。在剖宮產病例中，硫酸鎂應在手術前開頭應24h24小10g〔每側5g〕，4h5g1ml2%利多卡因。3160/110mmH〔g持續(xù)大于15分鐘〕30-60〔B類〕。解讀靜脈應用肼屈嗪、拉貝洛爾或口服硝苯地平是最常用的三種降壓藥物〔表6〕3753名孕婦的系統(tǒng)性回憶分析指出，無論從有效性還是200mgq12h800mgq12h-q8h〔2400mg〕。假設最大量4麻醉留意事項70x109/L且較為穩(wěn)定時硬特別，正在應用抗血小板或抗凝藥物治療〔證據等級：C類〕。解讀在過去幾十年來隨著技術的進步，區(qū)域阻滯麻醉成為伴有嚴峻狀況的子癇前2023版指南建議進展椎管內麻醉的患者其血小板計數應大于80x109/L，在2023版指南中指出，最近一項8447170x109/L時硬膜外血腫的發(fā)生率很低〔0.2%〕。5產后高血壓與頭痛相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕在產后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產后應用鎂預防子癇發(fā)作的患者相較應用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反響等方面均無明顯差異〔證據等級：A類〕。解讀在2023版指南中，這局部內容主要圍繞硫酸鎂和降壓藥物的治理，在2023版指南中，首次提出了非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕的應用。NSAIDs是產后NSAIDs4、繼發(fā)心血管疾病的風險解讀最的爭論指出，無論何種妊娠期高血壓疾病，將來罹患心血管疾病的概率25倍。對于子癇前期疾病環(huán)境因素相互作用〔如高〕使得女性在孕期罹患子癇前期，而在老慣〔〕，提高心血管疾病防范意識。〔A級〕具有超過一項高危因素〔子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、III型糖尿病、慢性高血壓〕2項中危因素〔初產、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等〕的女性，建議在12周至28周間〔最好在16周前〕開頭應用小劑量阿司匹林〔81mg/d〕預防子癇前期，并持續(xù)至分娩。370/7周的妊娠期高血壓和無嚴峻病癥的子癇前期患硫酸鎂應當用于預防和治療伴有嚴峻狀況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕在產后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產后應用鎂預防子癇發(fā)作的患者相較應用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物臨床推舉〔B級〕340/7周，不應為等待促肺時間而推遲分娩。340/7周時，當母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適娠。160/110mmH〔g15分鐘〕的患者即可開頭使用30-60分鐘開頭應用，但本臨床推舉〔C級〕尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下狀況者診斷為子癇前期：①血小板削減：血小板計數＜100,000x109/L;②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl2倍，排解其他腎臟疾病；③肝功能受損：轉氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤發(fā)頭痛，一般藥物治療不緩解，排解其妊娠期高血壓患者血壓到達嚴峻程度時應與重度子癇前期的治療方案一致。對于無嚴峻病癥的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期盼治療可連續(xù)至370/7周。對于此類患者應每周一次門診就診，就診時應復查血小板、肌酐、B1-2次胎心監(jiān)護，每3-470x109/L且較為穩(wěn)定時漆洪波教授：ISSHP妊娠期高血壓指南要點解讀白宇翔漆洪波所在單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科相較于其他學會指南，ISSHP將妊娠期高血壓疾病分為兩大類，六個亞型即：1〕202〕≥20周發(fā)高血壓，包括：一過性妊娠期高血壓，妊娠期高血壓，子癇前期〔發(fā)或在慢性高血壓根底上并發(fā)〕。ISSHP妊娠期高血壓分類強調早孕期對孕婦血壓監(jiān)測的必要性以及重要性12周左右，孕婦血壓會消滅生理性下降，假設沒有早孕期根底03白外套、隱匿性高血壓，一過性妊娠期高血壓均非良性疾病，故ISSHP將此三類疾病列出，期望引起臨床醫(yī)生的重視。而在子癇前期的診斷中，不再區(qū)分高血壓和蛋白尿的診斷標準沒有發(fā)生變化。強調高血壓的診斷需重復測量15分鐘內復測，其他高血壓需要在數小時內復24h尿蛋白是診斷的金標準，但費時費力；臨床上/24h蛋白尿測定，尿/尿蛋白量與妊娠結局存在爭議，該指南不推舉以尿蛋白量打算終止妊娠時PE特征或原發(fā)腎病〔血PlGF水平介于正常與PE之間〕，此類孕婦需隨訪至產后3在確診慢性高血壓的診斷前，建議全部孕婦應在家監(jiān)測血壓或進展24h動態(tài)血壓監(jiān)測〔孕22周前，24小時動態(tài)血壓標準：全天126/76mmH，g132/79mmH，g114/66mmHg〕度高血壓患者，建議用平均血壓衡量血壓水平。慢性高血壓首次確診后還應進展以〔ALT,AST,LDH，膽紅素〕，電解質，腎功〔血〕，尿液分析和顯微鏡檢以全面評估孕婦病情，并為孕婦后期病機。0720%的患者可進展為妊娠期高血壓，20%PE，因此需要監(jiān)測血壓，尤其是在家監(jiān)測血壓。25%的患者PEPE的牢靠手段。該疾病跟PE一樣，跟遠期心血管疾病風險相關。版指南中子癇前期診斷除了高血壓標準外，不再將蛋白尿作為診斷PE的必需標準，而將其與其他靶器官功能特別并列，滿足之一便可診斷。其他器官功能特別包括：急性腎損傷〔肌酐≥90μ mol/L;1mg/dL〕肝功受損〔ALTorAST>40IU/L〕伴有或不伴有上腹痛，神經病癥〔抽搐，生命體征不穩(wěn)，失明，痙攣，中風，猛烈頭痛，持續(xù)性視覺障礙〕，血液并發(fā)癥〔血小板削減癥，PLT<150000/ul，DIC，溶血〕，子宮胎盤功能特別〔FGR，臍動脈血流信號特別，死胎〕。10版指南也不再區(qū)分PE的輕重度。11HELLP綜合征作為子癇前期多器官受累的表現，也不再作為獨立于子癇前12慢性原發(fā)性高血壓患者消滅任何PE相關的器官功能特別病癥便可診斷慢性PlGF以及13孕早期或中期，目前仍無牢靠推想PE的檢測或者聯(lián)合檢測方法。PlGF測定和子宮動脈多普勒檢測可篩選PE高?；颊撸窗⑺酒チ肢@益者〔但僅限早發(fā)PE〕。目前不推舉對孕婦進展PE的排解〔ruleout〕和納入〔rulein〕篩查。16推舉對PE患者進展包括孕周，胸痛和呼吸困難，氧飽和度，血小板計數，AST在內的病情評估，衡量疾病進展和預后。17盡管口服阿司匹林預防PE在用藥時機，劑量以及療效還存在爭議，但仍推舉PE高危孕