2013優(yōu)勢病種分析、評估、總結(jié)

PAGEPAGE62012年肛腸科優(yōu)勢病種診療方案分析、總結(jié)、評估、優(yōu)化里外痔（混合痔）2012年在2011年的基礎(chǔ)上，就混合痔的中醫(yī)診療方案進一步完善，并發(fā)癥的發(fā)生率進一步下降?，F(xiàn)就方案實施一年來的情況分析總結(jié)如下：一、分析、總結(jié)和評估1.混合痔臨床表現(xiàn)為、便血、脫出、肛門墜脹、異物感、疼痛、肛周潮濕瘙癢，?？茩z查指診和鏡檢可見肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物。診斷依據(jù)操作性強。2012年收治混合痔患者50例，臨床上診斷率100%。根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體和舌脈辯證，分為,4型：風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀、中氣下陷。直接明了，2012年收治病例大部分為濕熱下注型。2.痔瘡術(shù)式在經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程中，術(shù)式變化多。如混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、分段切除結(jié)扎術(shù)、套扎術(shù)，pph等術(shù)式，各有利弊。經(jīng)過我科手術(shù)后長期觀察及參考外院科研資料，診療方案中采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，療效肯定；消痔靈注射術(shù)采用中醫(yī)“收斂固托”治則，使痔塊周圍產(chǎn)生無菌炎性反應，促進痔塊及其周圍組織纖維化，將脫垂的痔變組織粘連固定于腸壁的肌層，從而達到止血及防止脫垂的目的?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)在防止創(chuàng)面水腫，保護齒線、肛管皮膚、肛門括約肌方面較優(yōu)于其他術(shù)式。3.中醫(yī)根據(jù)痔瘡多屬于濕熱下注,以致腸癖為痔,術(shù)后根據(jù)不同時期病情的變化，以采用清熱利濕、健脾和胃、益氣養(yǎng)血固脫的具體治則。熏洗法、栓劑、藥物涂敷療法是中醫(yī)外治代表方法。熏洗法（亦稱坐浴法）是以中藥煎湯熏洗肛門會陰部，通過熱和藥的作用，促進血液循環(huán)，使氣血流暢，達到腫消痛減的目的。2012年混合痔中醫(yī)藥治療率達100%，驗證了中醫(yī)藥的特色指標，該方案在確保臨床療效的同時，彰顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標。4.混合痔術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合是臨床中常見并發(fā)癥，是困擾臨床難題。2012年我科采用術(shù)后針刺關(guān)元、陰凌泉、水道、氣海等穴位對術(shù)后尿潴留的預防起到一定的療效；術(shù)后換藥，創(chuàng)面外敷生肌散加利多卡因凝膠對術(shù)后止痛有良好地效果。但仍不理想。二、目前需解決的難題：1.難點痔術(shù)后肛門疼痛墜腫。排尿障礙創(chuàng)面愈合延遲出血問題復發(fā)問題2.難點分析（1）部分患者在痔瘡手術(shù)康復后期常常出現(xiàn)肛門墜脹、排便習慣改變、便次增多每次排便量少、排便不盡感等不適。這是由于肛門排便功能與肛門括約肌、肛門直腸感覺、直腸抑制反射、直腸順應性等密切相關(guān)，是一個復雜精細的過程。齒線、肛管皮膚有排便感受器，肛門括約肌有控便功能，而痔瘡手術(shù)易損傷齒線、肛管皮膚和肛門括約肌，影響術(shù)后肛門功能的恢復。如何將損傷降到最小，關(guān)鍵在于術(shù)者采取的術(shù)式和實施手術(shù)的細致程度。中醫(yī)認為，術(shù)后損傷肛門局部血脈，氣血運行不暢，肛門局部經(jīng)脈不通，則有墜脹；氣機不暢則腸腑推動無力，故排便不暢，有里急后重感。（2）術(shù)后患者排便困難努掙用力，增加了手術(shù)創(chuàng)口的牽拉，引起術(shù)后肛門疼痛。糞便在腸道停留過久，則水分過量吸收便質(zhì)堅硬，排便時易損傷創(chuàng)面，引起繼發(fā)性出血，甚至大量出血。若糞便滯留腸道越久，那么排便困難、傷口疼痛加劇。而越痛患者就越怕排大便，糞便在腸道滯留過久，就形成惡性循環(huán)，導致糞便嵌頓的發(fā)生。術(shù)后便秘或糞便嵌頓壓迫直腸下部、排便時間延長、努掙用力，都會刺激肛門括約肌痙攣，影響血液循環(huán)，易引起肛門傷口的瘀血水腫發(fā)生，延緩傷口愈合。（3）麻醉方式的改變，因患者懼怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易導致尿儲留，三、優(yōu)化、難點解決辦法1）對照標準，針對混合痔不同分期，Ⅰ-Ⅱ痔需要采取針對痔核本身的治療方法，而硬化劑注射治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、近期療效好的恃點，對部分分期為Ⅱ、Ⅲ期，甚至Ⅳ期的混合痔可作為選用。對經(jīng)常脫垂在肛2012年共收治肛漏病人10例，其中高位肛漏病人6例，低位肛漏4例。8例病人合并感染肛癰，中醫(yī)辯證屬火毒蘊結(jié)證1例，熱毒熾盛證7例，合并癥中醫(yī)辯證濕熱下注證3例。全部手術(shù)治療，手術(shù)方案治療10例，高位掛線6例，一次切除4例。術(shù)前術(shù)后辯證治療，中藥熏洗坐浴10例。中醫(yī)藥治療率100%。治愈10例，治愈率100%。2）特色指標的分析與評價肛漏主要是用中醫(yī)的肛漏一次性根治術(shù)，另輔以中藥制劑的熏洗及外敷，中醫(yī)藥治療率達100%，驗證了中醫(yī)藥的特色指標，該方案在確保臨床療效的同時，突出了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標。2.并發(fā)癥的分析肛漏尤其是肛漏術(shù)后容易造成術(shù)后尿潴溜、排便困難、便時疼痛、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分運用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和療法，與2011年度對比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率.為降低肛漏術(shù)后尿潴溜發(fā)生率，除積極與麻醉師協(xié)商，改善服務流程，另外采用術(shù)后臀部肌注或足三里穴注射新斯的明。以通利小便。同時結(jié)合相應的穴位針刺，取得了一定的效果。難點分析：1.難點1）內(nèi)口的定位及復發(fā)率2）創(chuàng)面的愈合緩慢問題。2.難點分析1）中醫(yī)認為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源的治療方法徹底處理內(nèi)口。臨床手術(shù)中如果沒有處理內(nèi)口過感染源可形成肛瘺，需再次手術(shù)治療。正確找到和處理好內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)治療的難點。肛瘺是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺導管開口于肛竇，原發(fā)感染病灶多在肛竇處即內(nèi)口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是確定內(nèi)口最常用最有效的方法。按壓瘺管部位，肛內(nèi)指診結(jié)合肛門鏡檢查如見到黏膜有膿液溢出處即為內(nèi)口。術(shù)中切開瘺管，以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細的探查，同時以食指伸入肛內(nèi)，針指配合，如探針無阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不出，根據(jù)經(jīng)驗可在針指最薄弱處穿出人造內(nèi)口。手術(shù)中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口正確找到后，處理不徹底也可導致前功盡棄。上述三點都可導致肛瘺的形成，導致分次手術(shù)，延長病程，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。2）.中醫(yī)認為腐肉不脫，新肉不生，創(chuàng)面局部氣血虧虛可導致創(chuàng)面久不愈合。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面一般為開放創(chuàng)面，讓新生肉芽組織從創(chuàng)面底部慢慢向上生長，填平傷口，愈合時間相對較長。臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見的術(shù)后并發(fā)癥，是治療中的又一個難點。創(chuàng)面不愈合形成因素分為全身因素和局部因素。全身因素多是患者原有基礎(chǔ)疾病影響到機體營養(yǎng)代謝，常見于糖尿病，慢性腸炎等。局部因素見于切口設(shè)計不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。3）.對于高位肛漏，由于不可避免要損傷到肛門部肌肉，對肛門功能或多或少有影響，甚至導致肛門失禁的可能。二、優(yōu)化、難點解決辦法1.對于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法確定內(nèi)口者考慮染色劑注入法。最常用美蘭染色法，術(shù)中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶些壓力注入，觀察肛門內(nèi)紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對于復雜性肛瘺有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可疑內(nèi)口處探入，若輕易進入0.3厘米以上者常為內(nèi)口。術(shù)中對于高位肛瘺尋找內(nèi)口一定要耐心，需要探查，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形成假性內(nèi)口。因內(nèi)口處反復感染，造成區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織；內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上處，必須掛線。2.控制患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腸炎等，對促進創(chuàng)面愈合有積極作用，同時，對血糖較高經(jīng)內(nèi)科會診需要專科或難以控制的及時辦理?？?，待病情平穩(wěn)再給以手術(shù)治療為上。3.切口設(shè)計呈輻射狀，根據(jù)肛周結(jié)締組織分布和皮膚紋理，于肛周皮膚作切口時，應以肛門為中心，切開呈輻射狀。長寬比要適合，這樣的切口，引流通暢。注意愈合過程中的創(chuàng)面情況，要排除潛在病灶的可能，對影響愈合的弛緩性肉芽、水腫性肉芽給予相應及早處理。換藥要到位，對管腔較深的，采用多切口開窗引流，并用0.9%生理鹽水注射液沖洗，引流紗條既要到位又不能填塞過緊，要留有生長的空間。4.創(chuàng)面局部應用中醫(yī)藥可促進創(chuàng)面愈合，中醫(yī)祛腐生肌藥物療法是中醫(yī)外科治療慢性創(chuàng)面的治療大法之一，生肌玉紅膏、康復新液局部應用有較好效果。5.充分使用中醫(yī)掛線療法，“藥線自下，腸肌隨長，水逐線流，鵝管自消”成功解決了術(shù)后可能發(fā)生的肛門失禁問題。6.加強宣教，注意肛門清潔衛(wèi)生是預防復發(fā)的一個重要措施。