蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良癥

蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良癥第一頁，共33頁。定義蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良癥(protein-energymalnutrition，PEM)是一種以機體組織消耗、生長發(fā)育停滯、免疫功能低下、器官萎縮為特征的營養(yǎng)缺乏癥。第二頁，共33頁。分類根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：①消瘦型

以能量不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮②水腫型

蛋白質(zhì)缺乏而能量尚屬正常③混合型

能量與蛋白質(zhì)均缺乏第三頁，共33頁。第四頁，共33頁。病因(一)原發(fā)性PEM

１.食物攝入不足

見于經(jīng)濟落后的國家和地區(qū)，尤其是戰(zhàn)爭和災荒致食物短缺和營養(yǎng)素的質(zhì)量低劣。嬰幼兒喂養(yǎng)不當，母乳不足或過早斷乳，不良飲食習慣如挑食、偏食等２.蛋白質(zhì)-熱能需要量增加

妊娠、哺乳、兒童生長發(fā)育期，需要消耗大量營養(yǎng)素(特別是蛋白質(zhì))，而此時飲食中營養(yǎng)補充不足第五頁，共33頁。病因(二)繼發(fā)性PEM

因各種疾病致營養(yǎng)素損耗增多，能量和蛋白質(zhì)攝入減少，或營養(yǎng)物質(zhì)需要量增加引起。

１.分解代謝亢進

常見于甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、膿毒血癥、結(jié)核病、惡性腫瘤、白血病、艾滋病等。

２.消化吸收障礙

見于各種胃腸道疾病，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后、慢性胰腺炎等。

第六頁，共33頁。病因

３.蛋白質(zhì)丟失過多

腎病綜合征、大出血、大面積燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、蛋白質(zhì)損耗性疾病(如粘膜肥厚型胃炎等)、長期血液或腹膜透析，胃腸道抽吸減壓，多次大量抽腹水或胸水，均可丟失大量蛋白質(zhì)。

４.蛋白質(zhì)合成障礙

主要見于重癥彌漫性肝病(如肝硬化)。

５.進食障礙或不足

口腔或食管疾病可引起進食或咽下困難，神經(jīng)性厭食或精神障礙可致進食不足。第七頁，共33頁。臨床表現(xiàn)

1．消瘦型能量嚴重不足，以消瘦為特征。兒童患者伴生長遲緩，皮下脂肪減少，皮膚干燥，失去彈性和光澤，頭發(fā)稀少和干枯，體弱無力，煩躁不安或抑郁無表情，手足發(fā)涼。心率、體溫、及血壓均有不同程度的下降。

第八頁，共33頁。臨床表現(xiàn)2．水腫型全身水腫，以下肢更為明顯，肝腫大，可伴有胸水、腹水。輕度貧血，皮膚干燥，頭發(fā)脆，易折斷?？赏瑫r伴有維生素缺乏表現(xiàn)。

3．混合型肌肉萎縮伴水腫。

第九頁，共33頁。人體測量人體測量數(shù)據(jù)可以較好的反映營養(yǎng)狀況，通過人體測量可對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行一定程度的評價。常用指標：

身（長）高、體重、圍度、皮褶厚度第十頁，共33頁。人體測量身（長）高第十一頁，共33頁。人體測量體重最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。理想體重or標準體重（ideabodyweight，IBW）IBW(kg)=身高（cm）－105（Broca改良公式）IBW(kg)=[身高（cm）－100]×0.9（平田公式）北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48實際體重第十二頁，共33頁。人體測量

實際體重與標準體重比(%)＝

同身高標準體重

實際體重－標準體重×100%百分比體重評價<80％消瘦80％～偏輕90％～正常110％～超重>120％肥胖實際體重與標準體重比評價標準第十三頁，共33頁。人體測量第十四頁，共33頁。人體測量體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）第十五頁，共33頁。人體測量皮褶厚度皮下脂肪含量約占脂肪總量的50％，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標。常用指標為：肱三頭肌部（肢體）肩胛下角部（軀干）腹部（腰腹）髂嵴上部第十六頁，共33頁。人體測量肱三頭肌皮褶厚度左臂肩峰到尺骨鷹嘴線中點正常參考值:女性:15.3mm90%以上為正常,80~90%輕度熱能營養(yǎng)不良60~80%中度熱能營養(yǎng)不良<60%重度熱能營養(yǎng)不良第十七頁，共33頁。人體測量圍度上臂圍（armcircumference,AC）被測者上臂自然下垂，取上臂中點第十八頁，共33頁。人體測量WHO/cm亞洲/cm中國/cm男性<94<90<85女性<80<80<80超過此值者稱為腹部肥胖，又稱“向心性肥胖”腰圍（waistline）注意被測者勿用力挺胸或收腹，要保持自然呼吸狀態(tài)第十九頁，共33頁。人體測量臀圍腰臀比值（WHR）WHR=腰圍值÷臀周值中心性肥胖（向心性肥胖）：第二十頁，共33頁。實驗室檢查常用指標：血漿（清）蛋白血漿氨基酸譜肌酐身高指數(shù)氮平衡免疫功能維生素、微量元素測定被檢者體液或排泄物中所含的營養(yǎng)素、營養(yǎng)素代謝產(chǎn)物或與之有關(guān)的化學成分，以判定其體內(nèi)營養(yǎng)水平。第二十一頁，共33頁。實驗室檢查（1）血漿蛋白包括清蛋白、運鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。清蛋白和運鐵蛋白生物半衰期較長，可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損；前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。第二十二頁，共33頁。實驗室檢查（2）血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良時，血漿氨基酸譜會發(fā)生明顯改變。一般總氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明顯。

正常

如果必需：非必需<1.8，說明存在中度以上營養(yǎng)不良第二十三頁，共33頁。實驗室檢查（3）肌酐－身高指數(shù)（creatinine-heightindex，CHI）

是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標。在腎功能正常時，肌酐－身高指數(shù)是測定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項生化指標。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。CHI大于90％為正常，80％～90％為輕度營養(yǎng)不良，60％～80％為中度營養(yǎng)不良，低于60％為重度營養(yǎng)不良。第二十四頁，共33頁。實驗室檢查（4）氮平衡（nitrogenbalance,NB）

是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標，反映所攝入的蛋白質(zhì)能否滿足機體需要，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況。NB＝I－E＝I－（F+U+S）F表示糞氮；U表示尿氮；S表示皮膚等排出氮，如表皮細胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。NB>0，正氮平衡，常見于處于生長期的兒童、孕婦、疾病康復期病人。NB＝0，零氮平衡，健康成人。NB<0，負氮平衡，常見于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。第二十五頁，共33頁。實驗室檢查（5）免疫功能通常采用總淋巴細胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應來評價細胞免疫功能。淋巴細胞計數(shù)常低于1．2×109/L。皮膚遲發(fā)性超敏反應：將抗原于前臂表明皮內(nèi)注射，待24-48小時后測量接種出硬結(jié)直徑，常用的致敏劑有鏈激酶/鏈道酶球菌、植物血凝素等。判斷標準：若直徑小于5mm時免疫功能下降，至少中度營養(yǎng)不良。第二十六頁，共33頁。診斷攝食史疾病史臨床表現(xiàn)人體測量實驗室檢查

第二十七頁，共33頁。第二十八頁，共33頁。主觀全面評定（subjectiveglobalassessment,SGA）第二十九頁，共33頁。治療治療目的在于補充足夠的熱量，蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素，使機體功能恢復正常，同時治療其并發(fā)癥和原發(fā)病。第三十頁，共33頁。治療(一)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

失水是PEM患者常見的危重表現(xiàn)之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦口服補鹽