主主題三：醫(yī)院感染控制標準執(zhí)行案例

嚴執(zhí)規(guī)范、逐項落實

精準感控、確保安全提供機構(gòu)：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院機構(gòu)級別：三級甲等綜合醫(yī)院

“執(zhí)行規(guī)范我最行”之《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

主主題三：醫(yī)院感染控制標準執(zhí)行案例三XXXXX標準01執(zhí)行標準背景03執(zhí)行標準過程02執(zhí)行標準計劃Contents目錄04執(zhí)行標準成效05執(zhí)行標準總結(jié)執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景我們科室位于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院附屬滑翔院區(qū)。國內(nèi)綜合醫(yī)院較大的風濕免疫病房。年出院病人4300人次，患者平均住院日10天。國內(nèi)綜合醫(yī)院較大的風濕免疫病房科室蓬勃發(fā)展影響力不斷增加感控護士1醫(yī)生總數(shù)21

護士總數(shù)28編制床位120執(zhí)行標準背景風濕免疫性疾病患者免疫功能紊亂、機體抵抗力低下，病情遷延、反復、難愈，長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等治療，屬于醫(yī)院易感染人群，更好的落實《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》是保障診療和患者安全的前提。執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準計劃明確病區(qū)醫(yī)院感染管理、建筑布局和醫(yī)院感染防控的基本要求，規(guī)范病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，執(zhí)行并落實《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》目標：確保醫(yī)療安全執(zhí)行標準過程03PARTTHREE執(zhí)行標準過程-《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》人員職責教育與培訓管理要求布局設(shè)施布局設(shè)施感染病例監(jiān)測消毒相關(guān)監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測與報告標準預防手衛(wèi)生清潔與消毒隔離VAP/CRBSI/CA-UTI/SSI/MDR抗菌藥物使用管理消毒物品與無菌物品管理一次性醫(yī)療器械管理醫(yī)療廢物及污水管理醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)務(wù)人員其他相關(guān)人員職業(yè)防護監(jiān)測管理防控規(guī)范病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)各項工作科室管理-組織篇感控護士護士長副主任主任醫(yī)生、護士、衛(wèi)生人員齊心協(xié)力，建立科室感控管理團隊增設(shè)感控護士、組織架構(gòu)合理、病房內(nèi)全員參與總住院醫(yī)生護士物業(yè)人員科室管理-職責篇建立科室感染管理體系，職責明確，制定切實可行的制度，及時更新，指導和約束工作人員診療行為感控工作做實科室管理-培訓篇根據(jù)科室實際情況，分層次（醫(yī)生、護士、衛(wèi)生人員、患者及家屬）多種模式進行培訓。

利用早會時間對醫(yī)護生、護士開展院感相關(guān)知識培訓并考核。發(fā)現(xiàn)工作人員欠缺知識點，制定計劃、簽到、培訓、考核、總結(jié)、存檔科室管理-培訓篇面向物業(yè)人員開展清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等。物體表面消毒職業(yè)防護消毒液配制手衛(wèi)生感控工作做實科室管理-培訓篇不斷創(chuàng)新培訓模式，全員參與，營造感控氛圍，提高感控意識手衛(wèi)生感控工作做實科室管理-培訓篇患者及家屬共同參與感控，多途徑進行健康教育指導提高個人衛(wèi)生意識和主動預防風險能力床旁指導健康教育講座宣傳視頻走廊學習園地合理布局-設(shè)施、設(shè)備完全符合院感防控要求科室參與初期建設(shè)設(shè)計，功能用房完善，創(chuàng)建醫(yī)患雙滿意診療環(huán)境病室適合隔離使用病室床單元設(shè)備帶（呼叫、吸氧、吸引）洗手設(shè)施、衛(wèi)生間床單元床上用品柜、椅床間距1米隔簾整潔寬敞安靜舒適功能齊全病區(qū)病室醫(yī)生辦公室護士站值班室治療室清潔間等醫(yī)院感染監(jiān)測與報告-感染病例監(jiān)測篇管床醫(yī)生負責總住院審核24小時內(nèi)上報依托信息化EMR系統(tǒng)自動預警便捷有效溝通實時監(jiān)控。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告-感染病例監(jiān)測篇主任每月帶領(lǐng)全體醫(yī)生，對醫(yī)院感染危險因素進行分析、討論，采取有效措施?？傋≡褐髦吾t(yī)副主任研究生同組醫(yī)生管床醫(yī)生主任醫(yī)院感染預防與控制-手衛(wèi)生篇創(chuàng)新模式，感控護士組織科室攝影大賽醫(yī)院感染監(jiān)測與報告-消毒相關(guān)監(jiān)測篇消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后濃度監(jiān)測，24小時過期，專容器，標識清晰。紫外線燈照射強度監(jiān)測，做好登記。醫(yī)院感染預防與控制-標準預防篇倡導自身及患者安全理念，全體醫(yī)護人員切實執(zhí)行！遵守咳嗽禮節(jié)、防止針刺傷醫(yī)院感染預防與控制-手衛(wèi)生篇時刻提示執(zhí)行手衛(wèi)生，“手”出健康配備手衛(wèi)生設(shè)施營造手衛(wèi)生氛圍醫(yī)院感染預防與控制-手衛(wèi)生篇感控護士每月開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，每周一次，每次30分鐘，每月HIS系統(tǒng)上報，專職人員給予審閱和指導。手衛(wèi)生依從性從50%提高到87%醫(yī)院感染預防與控制-清潔與消毒篇清潔、消毒方法得當，病區(qū)無死角，診療用具、生活用品、床單元均安全使用最大的風險隱患是：最基礎(chǔ)、簡單的操作被忽視！！醫(yī)院感染預防與控制-隔離篇正確采集標本，重檢測，分級管理，臨床藥師把關(guān)，配液中心集中配置，確?？咕幬锖侠?、安全使用。依據(jù)疾病傳播途徑，正確選擇隔離方式，物品專用，穿戴相應的防護用品，全院遵守，嚴格終末消毒。醫(yī)生護士衛(wèi)生員保潔人員患者及探視人群醫(yī)院感染預防與控制-抗菌藥物使用管理篇正確采集標本，重檢測，分級管理，臨床藥師把關(guān)，配液中心集中配置，確保抗菌藥物合理、安全使用。住院醫(yī)師一線藥物主治醫(yī)二線藥物副主任醫(yī)師以上三線藥物18.07HIS系統(tǒng)抗菌藥監(jiān)控，提升藥物合理應用醫(yī)院感染預防與控制-消毒物品及無菌物品管理篇借助醫(yī)院信息化、物流系統(tǒng)的支持下，每天請領(lǐng)、配送，有效循環(huán)利用醫(yī)院感染預防與控制-一次性醫(yī)療器械管理篇統(tǒng)一采購，EMR請領(lǐng)，最小量保存，專人配送，正確檢查安全性，不良上報。一次性使用醫(yī)院感染預防與控制-醫(yī)療廢物管理篇掌握醫(yī)療廢物正確分類方法，專人收集，有效封口，做好標識，轉(zhuǎn)運聯(lián)單制，統(tǒng)計數(shù)量，認真交接，設(shè)定路線運送，專門機構(gòu)處理?？剖依诸惷骷氠t(yī)院感染預防與控制-醫(yī)療廢物管理篇專用容器、專用包裝物、專位置、專用梯、專人取、監(jiān)控監(jiān)視專用梯監(jiān)控定位醫(yī)院感染預防與控制-職業(yè)防護篇遵循標準預防，正確配備和使用防護用品，安全處理銳器，嚴防職業(yè)暴露！科室職業(yè)暴露發(fā)生率“零”執(zhí)行標準成效04PARTFOUR執(zhí)行標準成效：觀念轉(zhuǎn)變、習慣改變、執(zhí)行力提高、工作規(guī)范化看被動喊知識缺乏守操作欠規(guī)范態(tài)度主動考核熟練掌握監(jiān)督操作規(guī)范BEFORENOWVS執(zhí)行標準成效：重痕跡管理，隨時查閱，PDCA模式，促持續(xù)質(zhì)量改進培訓、計劃總結(jié)、簽到課件、照片感控工作月報表每月打印院級月檢查反饋打印歸檔新規(guī)范新制度更新打印存在問題原因分析糾偏措施跟蹤上月存在問題下月工作計劃及重點執(zhí)行標準成效：列舉院感發(fā)病部位、病原體，警示臨床醫(yī)生，同時加強科室消毒隔離措施、物體表面消毒、手衛(wèi)生,減少院感發(fā)生。組織感控活動，倡導安全理念，增加慎獨精神，

切實做好醫(yī)院感染防控，確保醫(yī)療安全。

組織感控活動，倡導安全理念，增加慎獨精神，

切實做好醫(yī)院感染防控，確保醫(yī)療安全開展感控活動科室手衛(wèi)生依從性逐漸提高執(zhí)行標準成效：時時監(jiān)督時時提醒發(fā)揮感控護士最大力度醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性從70%到提升至85%執(zhí)行標準總結(jié)05PARTFOUR

醫(yī)務(wù)人員院感防范意識差，增加科室培訓，提高認識。執(zhí)行標準總結(jié)：

醫(yī)務(wù)人員自我防護意識不足，開展針刺傷演練。醫(yī)院感染報告意識不強，總住院早會點名批評，責任到人，層層落實。定期查與隨時查相結(jié)合。監(jiān)測是基礎(chǔ)、管理是手段、控制是目的。

工作難點與對策執(zhí)行標準總結(jié)：嚴格執(zhí)行規(guī)范，營造理想的