經皮腎鏡碎石取石術課件

經皮腎鏡手術相關的器械

常用的器械包括超聲或Ｘ線設備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴張設備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。

目前一頁\總數四十二頁\編于十三點24Fr20.8Fr

(wc14Fr)腎鏡目前二頁\總數四十二頁\編于十三點ＰＣＮＬ的手術適應證和禁忌癥

手術適應證（一）

①腎結石;

②開放手術殘留和復發(fā)腎結石;有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石;

③體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結石及其術后殘留結石、嚴重石街(結合ＵＲＬ處理);

④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結石或結石長徑>1.5ｃｍ;目前三頁\總數四十二頁\編于十三點⑤輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ＥＳＷＬ無效或輸尿管鏡手術失敗;

⑥各種梗阻性或不明原因的腎積水;

⑦手術后上尿路梗阻,感染積膿;

⑧腎結石合并腎盂輸尿管結合部(ＵＰＪ)狹窄;

⑨孤立腎合并結石梗阻;

⑩移植腎合并結石梗阻;馬蹄腎合并結石梗阻;糖尿病合并腎結石(在控制血糖基礎上)。

手術適應證（二）目前四頁\總數四十二頁\編于十三點

手術禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術;

②結石合并同側腎腫瘤;

③脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者;

④嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者;

⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;

⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者;

⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進行手術。

目前五頁\總數四十二頁\編于十三點★隨著腔內多種醫(yī)療器械和設備的更新和發(fā)展,臨床手術經驗不斷豐富,亦由于ＭＰＣＮＬ經皮腎通道細小,對腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術中大出血的危險。

★因此,手術適應證不斷擴大,較傳統(tǒng)ＰＣＮＬ適應證更廣泛,逐步成為上尿路結石首選的治療方法。

目前六頁\總數四十二頁\編于十三點術前準備（一）

▲常規(guī)準備與開放手術大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質、心肺功能、凝血四項及尿細菌培養(yǎng)。

▲ＰＣＮＬ手術創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質弱、貧血病人,術前應予糾正。

▲控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術日也應預防性使用抗生素

目前七頁\總數四十二頁\編于十三點術前準備（二）

影像學檢查

①Ｂ超檢查:了解腎積水和結石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內經皮至結石、經皮至腎盞的距離,為穿刺點的設計和選擇提供依據。②Ｘ線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(ＩＶＰ),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結構形態(tài)及其與結石的關系。③其他檢查:ＩＶＰ不顯影,可進行逆行造影。有條件者還可進行ＣＴ三維重建幫助定位。

目前八頁\總數四十二頁\編于十三點

穿刺點和皮腎通道的設計（一）

①完全俯臥位,穿刺點設計在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內,重點考慮接近腎臟和接近結石,選擇到達腎和結石最短距離的穿刺路徑。

②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺擴張皮腎通道時較少撕裂血管,術中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。

③多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結石的點為穿刺點,穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約30°～60°方向進針,從中盞后排腎盞入路。目前九頁\總數四十二頁\編于十三點穿刺點和皮腎通道的設計（二）

④皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速從鞘中流出,也便于氣壓彈道碎石后碎裂結石沖出。

⑤對于巨大腎結石、鹿角狀結石、多發(fā)性結石,僅建立一條皮腎通道,碎石取石及手術操作較慢,結石清除受限制，可根據實際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進行多通道碎石取石,能加快手術速度和增加清除率。

⑥常規(guī)術前采用導管人工腎盂積液,經尿道將Ｆ5～Ｆ6輸尿管導管插達腎盂,留置并固定在尿道外,術中注入生理鹽水或造影劑。

目前十頁\總數四十二頁\編于十三點手術及操作具體步驟

ＰＣＮＬ,主要手術操作步驟簡化為:

①穿刺

②沿導絲擴張為Ｆ14～Ｆ16的皮腎通道,留置相應的擴張鞘

③在通道內進行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術

目前十一頁\總數四十二頁\編于十三點穿刺超聲、X線、CT引導后組腎盞口進針目前十二頁\總數四十二頁\編于十三點穿刺穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結石或者需同時處理輸尿管上段結石及UPJ狹窄，可以考慮經上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。目前十三頁\總數四十二頁\編于十三點KUBIVU自上方入路肋下目前十四頁\總數四十二頁\編于十三點結石上方入路肋下目前十五頁\總數四十二頁\編于十三點結石中段入路IVUIVU目前十六頁\總數四十二頁\編于十三點結石下段入路KUBIVU目前十七頁\總數四十二頁\編于十三點雙入路可選擇雙入路或聯(lián)合使用軟鏡目前十八頁\總數四十二頁\編于十三點Plain雙入路IVU目前十九頁\總數四十二頁\編于十三點定位穿刺及建立經皮腎通道（一）目前二十頁\總數四十二頁\編于十三點定位穿刺及建立經皮腎通道（二）目前二十一頁\總數四十二頁\編于十三點擴張操作注意以下幾點:

①由手術者操作,助手協(xié)助固定導絲和遞送。

②筋膜擴張管必須沿導絲進行擴張。

③筋膜擴張管來回旋轉,邊旋轉邊推進,使筋膜擴張器達到設定的深度。

④筋膜擴張器達到設定深度,應有尿液或液體流出。必要時從逆行導管中注入生理鹽水,使筋膜擴張器有液體流出。或間歇Ｘ光透視監(jiān)測,保證穿刺擴張準確。

⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成經皮腎道。

目前二十二頁\總數四十二頁\編于十三點輸尿管鏡碎石取石從Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對結石進行碎石取石。

保持視野清晰整個手術過程必須保持視野清晰。

細致檢查應轉動和擺動輸尿管鏡的角度,向各個方向的腎盞進行觀察,輸管鏡可以到達腎盂和大部分腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達腎盞,還可以到達輸尿管上段,便于仔細檢查。

目前二十三頁\總數四十二頁\編于十三點碎石與取石

☆根據術前的Ｘ線照片,確定結石的位置、大小,轉動和擺動輸尿管鏡尋找結石，進行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內碎石。

☆對破碎的結石,稍大的用輸尿管取石鉗取出;細小的碎石,利用逆行導管和灌注泵的加壓沖洗,從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來,結石清除后,順行放置雙Ｊ管。

☆留置Ｆ14～Ｆ16的微創(chuàng)ＰＣＮ造瘺管或硅膠導管引流。對因角度太大,輸尿管硬鏡擺動無法到達的腎盞內結石,可用注射器加壓沖出,如確不能沖出,不必強行取出,以后可配合ＥＳＷＬ處理。對損傷出血明顯,全身情況不允許繼續(xù)手術的,應及時終止手術,待二期ＰＣＮＬ取石。

目前二十四頁\總數四十二頁\編于十三點碎石和吸石目前二十五頁\總數四十二頁\編于十三點碎石和吸石目前二十六頁\總數四十二頁\編于十三點碎石和吸石目前二十七頁\總數四十二頁\編于十三點目前二十八頁\總數四十二頁\編于十三點術前X片：左腎多發(fā)結石目前二十九頁\總數四十二頁\編于十三點術后效果目前三十頁\總數四十二頁\編于十三點術前術后目前三十一頁\總數四十二頁\編于十三點術前第一次PCNL第二次PCNL目前三十二頁\總數四十二頁\編于十三點術前術后目前三十三頁\總數四十二頁\編于十三點ＰＣＮＬ的并發(fā)癥預防和處理

ＰＣＮＬ并發(fā)癥種類主要有:

術中術后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質紊亂等。

目前三十四頁\總數四十二頁\編于十三點術中出血

一般ＭＰＣＮＬ術中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術野會模糊不清,如果經沖洗和使用止血藥物未能改善,應及時終止手術.

經Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。目前三十五頁\總數四十二頁\編于十三點腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷

◆重在預防,關鍵在于操作時動作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的。

◆如果損傷較大,出血明顯,應及時終止手術,經Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,加強止血處理,待出血停止,5～7ｄ后再次手術。目前三十六頁\總數四十二頁\編于十三點術中寒顫、發(fā)抖

★除了麻醉藥物吸收反應外,要注意在合并感染基礎上快速灌注沖洗而造成腎內壓升高、細菌或毒素進入血液,即菌血癥或毒血癥的可能。

★術前應預防性使用抗生素,術中應注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時,應適當降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓。

★出現顫抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天氣寒冷或冬季時,注意灌注液加溫及手術室保暖。

目前三十七頁\總數四十二頁\編于十三點鄰近臟器損傷

☆主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現機會不大,但如不警惕,可致嚴重后果。術中穿刺定位要準確,入針和擴張寧淺勿深。

☆盡量在腋后線后背側入針以避免損傷腹腔臟器。

☆在穿刺中、上組腎盞時,應在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會。

☆術中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現和處理并發(fā)癥。目前三十八頁\總數四十二頁\編于十三點擴張器的副反應鄰近腎臟皮質的損傷目前三十九頁\總數四十二頁\編于十三點尿外滲

▲多為尿液經穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周,也可因術中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收。

▲大量須作腎周引流,術后常規(guī)置輸尿管內雙Ｊ管,可明顯減少尿外滲發(fā)生。

▲腎積水嚴重的病例,術后如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術后7～10ｄ拔管。

▲術后Ｂ超檢查,如發(fā)現腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管。目前四十頁\總數四十二頁\編于十三點術后出血（一）

▲輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致,適當的抗炎、止血處理可緩解。

▲如不緩解甚至加重,造瘺管內血色漸深、難以凝固,可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈