醫(yī)院行政工作制度與人員崗位職責(zé).2011年doc

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)書目行政管理一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深化科室制度

二、會議制度三、請示報告制度四、院總值班制度

五、衛(wèi)生工作制度

六、病歷管理制度

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

九、進修工作制度十、入、出院工作制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度十三、掛號工作制度

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度十五、社會監(jiān)督制度

十六、醫(yī)德教化和醫(yī)德考核制度

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

十八、檔案管理制度（新增）

十九、信息部門管理制度（新增）

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案（新增）

二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增）

二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增）

二十三、消防與平安管理制度（新增）

二十四、投訴處理管理制度（新增）

二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）

二十六、員工意外損害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增）

二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度（新增）

二十八、患者知情同意告知制度（新增）

二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（新增）

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（新增）

三十一、辦公室工作制度三十二、

醫(yī)務(wù)科工作制度三十三、人事科工作制度三十四、門診工作制度三十五、護理部工作制度三十六、總務(wù)科工作制度三十七、院感科工作制度醫(yī)療管理醫(yī)療管理—35項

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度三、急診視察室制度四、門診工作制度

五、處方制度六、病歷書寫制度

七、查房制度八、醫(yī)囑制度九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

十、醫(yī)院感染管理制度十一、查對制度十二、會診制度十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十四、病例探討制度十五、值班、交接班制度十六、手術(shù)室管理工作制度

附：圍手術(shù)期管理（新增）

十七、麻醉科工作制度附：麻醉復(fù)原室管理（新增）

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）

二十、臨床檢驗緊急值報告制度（新增）

二十一、檢驗標(biāo)本采集、運輸制度（新增）

二十二、患者評估管理制度（新增）

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）

二十四、主診醫(yī)師負責(zé)制度（試行）（新增）

二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）

二十六、首診負責(zé)制（新增）

二十七、約束具運用制度（新增）

二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）

二十九、血液凈化室工作制度（新增）

三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）

三十一、病房小藥柜管理制度三十二、預(yù)防保健科工作制度三十三、中醫(yī)科工作制度

三十四、針灸室工作制度

三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性運用無菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度八、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機相關(guān)性肺炎2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染4.手術(shù)部位感染5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染九、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)十、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)藥劑部門工作制度一、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會工作制度（新增）

二、臨床用藥管理制度

三、藥劑科工作制度

四、調(diào)劑室工作制度

五、制劑室工作制度

六、靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作制度

七、臨床藥師工作制度

八、藥房值班工作制度

九、藥庫工作制度

十、藥品選購 工作制度

十一、藥品驗收和保管制度

十二、藥品質(zhì)量監(jiān)限制度

十三、住院病人自備藥品制度

十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度

十五、其次類精神藥品管理規(guī)定藥劑部門崗位職責(zé)一、藥劑科主任職責(zé)

二、副主任職責(zé)

三、各室、組負責(zé)人職責(zé)：

四、主任（中、西）藥師職責(zé)

五、副主任（中、西）藥師職責(zé)

六、主管（中、西）藥師職責(zé)

七、藥劑師（中藥師）職責(zé)

八、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)

九、臨床藥師職責(zé)：（新增）

十、崗位職責(zé)

１．調(diào)劑崗位責(zé)任

２．制劑崗位責(zé)任

3．藥品選購 崗位責(zé)任（新增）

4．藥品驗收保管崗位責(zé)任（新增）

5．藥學(xué)信息詢問服務(wù)崗位責(zé)任（新增）

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗科工作制度

二、輸血科/血庫工作制度

三、中心試驗室管理制度

四、病理科工作制度五、臨床檢驗緊急值報告制度（新增）

六.臨床試驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運輸制度（新增）

七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度

八、放射治療科（室）工作制度

八、核醫(yī)學(xué)科工作制度九、特殊檢查室工作制度十、理療科工作制度十一、針灸室工作制度醫(yī)技科室人員崗位職責(zé)—16項

一、檢驗科主任

二、主任（副主任）檢驗師

三、主管檢驗師

四、檢驗師：

五、檢驗士：

六、檢驗員：

七、臨床檢驗醫(yī)師：

八、檢驗科質(zhì)量主管：

九、檢驗科技術(shù)主管：

人員崗位職責(zé)一、院長崗位職責(zé)

二、辦公室主任職責(zé)

三、醫(yī)務(wù)科/處（或醫(yī)療管理職能部門）主任職責(zé)四、預(yù)防保健科科長職責(zé)

五、圖書管理員職責(zé)六、病案管理員職責(zé)七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)八、臨床科主任職責(zé)

九、臨床主任醫(yī)師職責(zé)

十、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

十一、總住院醫(yī)師職責(zé)

十二、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

十三、門診部主任職責(zé)

十四、麻醉科主任職責(zé)

十五、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)十六、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)

十七、麻醉科醫(yī)師職責(zé)十八、醫(yī)療器械科科（組）長職責(zé)

十九、放射科主任職責(zé)

二十、放射科主任醫(yī)師職責(zé)（新增）

二十一、放射科主治醫(yī)師職責(zé)二十二、放射科醫(yī)師職責(zé)二十三、放射科技師職責(zé)二十四、放射科技士、技術(shù)員職責(zé)二十五、理療科主任職責(zé)

二十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)

二十七、理療科醫(yī)師職責(zé)

二十八、理療科醫(yī)士職責(zé)

二十九、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)三十、人事（或人力資源管理）科科長職責(zé)三十一、總務(wù)科科長職責(zé)

行政管理方面制度—30項

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深化科室制度

1.常常深化科室調(diào)查探討

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要常常深化所分管的科室，調(diào)查探討，干脆駕馭狀況，抓好典型，幫助總結(jié)推廣先進閱歷。

1.2深化科室，圍繞患者平安，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標(biāo)）的看法和建議，表揚好人好事，改進工作。

1.3院領(lǐng)導(dǎo)要參與部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

2.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責(zé)人參與，深化到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作狀況，聽取病員和臨床科室職工的看法和要求，發(fā)覺問題剛好解決。

2.2行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解狀況，聽取看法反映，作好打算。每次查房要確定主題，圍繞主題綻開。

2.3行政查房所涉及的內(nèi)容，須要形成書面簡報，相關(guān)科室必需限期賜予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。

3領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題探討醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作

3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，探討在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進看法與措施，并有反饋記錄文件。

3.2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事務(wù)與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改看法，形成良好的醫(yī)院平安文化氛圍。

3.3每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參與的“醫(yī)療質(zhì)量與平安管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)參與。每二周一次，傳達上級指示，探討和支配工作。

2.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責(zé)人參與，匯報探討及溝通醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作狀況。

3.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參與。每周一次，傳達上級指示，探討和支配本周工作。

4.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參與。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行狀況，總結(jié)和布置工作。

5.護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參與。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

6.門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，全部在門診工作的各科負責(zé)人參與，每月一次，探討解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)看法、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

7.晨會：由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參與。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

8.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參與。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的看法，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

9.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責(zé)人參與，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的看法與措施

三、請示報告制度凡有下列狀況，必需剛好向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1.嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力氣搶救的病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯，損壞或丟失珍貴器材和珍貴藥品，發(fā)覺成批藥品變質(zhì)時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6.購買珍貴醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；

7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參與會診、接受院外任務(wù)時；

9.參與院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、溝通、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參與，負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，剛好傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作狀況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量須要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人員參與。

3.總值班應(yīng)駕馭全院重患狀況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護狀況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，駕馭外轉(zhuǎn)病人的狀況，了解轉(zhuǎn)診緣由，依據(jù)規(guī)定做出確定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，仔細交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群供應(yīng)衛(wèi)生與健康宣揚教化服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素養(yǎng)

3.要仔細搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，仔細執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與常常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.仔細抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有支配地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.仔細做好環(huán)境愛護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必需設(shè)置特地部門或者配備專（兼）職人員，負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為全部患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有相宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人平安管理持續(xù)改進供應(yīng)支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并留意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥當(dāng)借用病歷保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，

7.有病歷的平安管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或供應(yīng)病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)依據(jù)《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院特地從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；特地從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度1.醫(yī)院必需建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、精確，字跡清晰，并妥當(dāng)保管。

2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流淌日報。

2.2門診各科應(yīng)填寫好病員流淌狀況和門診登記。

2.3醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位運用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最終診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)依據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)閱歷，發(fā)覺問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，上報衛(wèi)生行政部

6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，依據(jù)讀者的須要適當(dāng)開放。

2.凡院內(nèi)職工、進修、實習(xí)人員借書，必需遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必需辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必需妥當(dāng)保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。

5.做好醫(yī)護人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期選購 文獻，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。

6.圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻書目索引，便利讀者供閱。

7.圖書室必需保持清潔、寧靜和應(yīng)有的照度（不得低于50勒克習(xí)）。圖書閱覽室的布局應(yīng)便利讀者閱覽書刊和管理。

8.親密協(xié)作醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動供應(yīng)有關(guān)文獻資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

9.三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)據(jù)庫，逐步為員工供應(yīng)文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。

九、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際實力統(tǒng)一支配支配。

2.醫(yī)院要有專人負責(zé)進修工作，仔細執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格駕馭進修人員條件。各科要選派有閱歷的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)依據(jù)進修人員具體狀況擬定支配，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修期間擔(dān)心排探親假。

4.醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的一般處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。

5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。

7.醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要常常了解進修人員思想狀況，關(guān)切他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求看法，改進工作。

8.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)賜予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴峻錯誤者，由醫(yī)院提出看法后，連同材料和本人一起送回單位處理。

9.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來確定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來確定，是否可收入住院，還是應(yīng)剛好轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及方法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運輸途中要保障其平安

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。

7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房確定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師、護士有責(zé)任依據(jù)病情為出院病人賜予必要的服藥指導(dǎo)、養(yǎng)分指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的留意事項等信息服務(wù)。

9.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時狀況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的留意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。

10.逐步做到由負責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療狀況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如勸服無效者應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。依據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必需嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱忱地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床運用及周轉(zhuǎn)狀況。

5.對一時不能入院的病員要耐性說明，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采納多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的看法及改進建議。

十二、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時賜予探視。

3.陪伴需嚴格限制，確須要陪伴者由醫(yī)師確定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必需遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和運用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整齊寧靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛惜公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責(zé)賠償。

十三、掛號工作制度

1.門診患者，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3.掛號室工作人員要看法親善，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5.同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6.掛號診病當(dāng)日一次有效，接著就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)干脆送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。

9.按病案號剛好將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清晰、結(jié)算剛好。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一）崗前教化制度

1.醫(yī)院要對每年新安排到崗的職工實行上崗前教化。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教化主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教化；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教化；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教化；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療平安管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院狀況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防平安學(xué)問與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3.崗前教化要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。

5.崗前教化集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教化結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教化培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.依據(jù)國家接著醫(yī)學(xué)教化的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必需實行在職職工終身教化，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工接著教化工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)支配、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工接著教化規(guī)范化培訓(xùn)支配，以及保證支配完成的具體措施。

4.對全部職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本學(xué)問和基本技能入手，可采納通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐實力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)支配執(zhí)行狀況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成果突出的單位，應(yīng)予嘉獎。

十五、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和看法箱，有專人負責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與看法。

3、不定期向病人發(fā)放“征求看法卡”，進行滿足度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求看法。

十六、醫(yī)德教化和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教化和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須仔細貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施方法》。

3.醫(yī)院要依據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際狀況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及方法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的方法進行。

5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成果優(yōu)秀者，應(yīng)賜予表彰和嘉獎；對醫(yī)德考核成果差者應(yīng)進行指責(zé)教化；對于嚴峻違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)賜予相應(yīng)的懲罰。十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

1.城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，相互協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必需做到常常化、制度化。

2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要依據(jù)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，實行劃區(qū)包干，分工負責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3.依據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作支配。擔(dān)當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培育等任務(wù)。

4.支援與受援雙方必需簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標(biāo)準(zhǔn)，并仔細貫徹執(zhí)行。

5.醫(yī)院應(yīng)依據(jù)受援醫(yī)院的需求狀況，選派有閱歷的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參與支援工作，以保證質(zhì)量。

6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要仔細遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。

7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可依據(jù)不同狀況賜予適當(dāng)補貼和供應(yīng)適當(dāng)?shù)纳睢⒐ぷ鳁l件。

8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《學(xué)問產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

十八、檔案管理制度（新增）

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、精確、系統(tǒng)。

2.二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等狀況進行統(tǒng)計，并依據(jù)規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本狀況統(tǒng)計表。

3.依據(jù)須要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，主動開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.依據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅實，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)剛好修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以懲罰。

8.檔案保管人員必需嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)隱私事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十九、信息部門管理制度

1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長干脆領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，留意經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。

3.醫(yī)院可以依據(jù)工作的須要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必需堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避開形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)剛好、精確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必需爭取院方供應(yīng)必要的支持條件。包括足夠的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展須要的預(yù)算資金。

6.信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和方法的責(zé)任。

7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際狀況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：

1)信息平安與保密管理

2)信息共享管理

3)機房管理

4)網(wǎng)絡(luò)管理

5)數(shù)據(jù)庫管理

6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程

7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

8)用戶管理

9)數(shù)據(jù)備份管理

10)應(yīng)急事務(wù)處理預(yù)案

11)人員培訓(xùn)

1.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。

2.信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。

3.加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和實力，以為臨床和管理部門供應(yīng)剛好、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（新增）

1.為使在遭遇災(zāi)難與突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)危害時能夠順當(dāng)渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的打算。

2.制定突發(fā)事務(wù)（包括公共衛(wèi)生事務(wù)、災(zāi)難事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。

3.院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)難與突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是擔(dān)當(dāng)具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和災(zāi)難事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，依據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)難與應(yīng)急事務(wù)時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事務(wù)（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增）

1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人平安的基本準(zhǔn)則。

2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要留意衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人供應(yīng)診療服務(wù)的工作實力。

3醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。

3.1各科室人力資源配備合理并滿足須要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。

3.2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

3.3醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證須要。

3.4當(dāng)床位運用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。

3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。

4建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公允、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際實力有明確的要求。

5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)實力，并是依據(jù)法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

6建立衛(wèi)生技術(shù)人員實力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)實力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院接著為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

8有愛護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安的規(guī)范與措施。

二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增）

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負責(zé)管理。

2.所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要依據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4.全部標(biāo)示的色調(diào)、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院供應(yīng)版圖制作，以示肅穆；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)剛好修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)示應(yīng)剛好清除。

6.全部標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)分。

8.要關(guān)注與平安有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示

二十三、消防與平安管理制度（新增）

1.全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防平安管理規(guī)定》的要求。

2.落實逐級平安責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、平安事故限制在最低水平。

3.醫(yī)院要對醫(yī)護人員常常進行平安保衛(wèi)、消防平安的宣揚教化，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救援工作，加強培訓(xùn)和演練。

4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、仔細檢查，熟識處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強對重點要害部門的平安管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、平安操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、平安應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，珍貴物品運用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危急物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。

6.安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等平安技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。

7.建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.逐級落實消防平安責(zé)任制和崗位消防平安責(zé)任制，制定消防平安制度和保障消防平安的操作規(guī)程，設(shè)置平安疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防平安標(biāo)記和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防平安有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防平安培訓(xùn)與演練。

二十四、投訴處理管理制度（新增）

1.醫(yī)院設(shè)有特地部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)剛好與相關(guān)科室部門通報，對重大事務(wù)投訴的信息快速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.公布投訴電話、信箱，建立相宜的投訴處理的流程，

3.通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題困難需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對投訴問題的處理及整改看法，剛好向科室反饋與落實的狀況。5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事務(wù)進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事務(wù)重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增加醫(yī)患溝通，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，溝通用語通俗、易懂，增加溝通效果。

二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、牢靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。

2.醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。

4.向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5.醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負責(zé)和定期更新。

二十六、員工意外損害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增）

1.醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事務(wù)的管理文件，供應(yīng)員工以遵循。

2.醫(yī)院依據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：平安生產(chǎn)、勞動愛護等）的要求，制定有對員工遭遇感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3.應(yīng)能照實地追蹤員工遭遇感染與職業(yè)損傷的緣由，制定有避開類似事務(wù)再發(fā)的措施。

4.應(yīng)有對員工進行遭遇感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本學(xué)問與程序的教化和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本學(xué)問與程序。

二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度（新增）

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得相宜的醫(yī)療診治

1.1享受同等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐性細致、合理連貫的診治服務(wù)；

1.2享受平安有效的診治，凡病情須要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；

1.3有權(quán)要求清潔、寧靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；

1.4有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等準(zhǔn)確內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的說明。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬說明。

1.5有權(quán)確定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。

1.6有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)狀況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

2、有拒絕治療的權(quán)利

2.1病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些狀況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些試驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

2.2在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必需向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責(zé)任的聲明與簽字。

3、有要求保密的權(quán)利

3.1病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療須要而供應(yīng)的個人的各種隱私或隱私，有要求保密的權(quán)利；

3.2病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱藏性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

3.3在進行涉及床邊會診、探討時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參與；有權(quán)要求其病案只能由干脆涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

4.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求說明各項支出的用途。

5.病人在享有同等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵擾時，病人有權(quán)干脆提出疑問及提出指責(zé)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

6.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必需取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的書目，并教化員工確保取得知情同意的程序是一樣的。

7.醫(yī)院為維護與敬重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與敬重病人權(quán)益的教化與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險好處、費用開支、臨床試驗等真實狀況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的狀況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可依據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等狀況，確定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、托付代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為實力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院須要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的書目，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命平安時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.假如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作具體記錄，向病人做出進一步的說明，病人仍拒絕接受處理等狀況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.假如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)當(dāng)施行的檢查或治療，則不行實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必需簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)狀況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的看法。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必需簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)狀況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的看法。

11.施行器官移植手術(shù)必需遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必需有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作須要進行尸檢者除外。

二十九、醫(yī)師外出會診管理制度

1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。

2醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療平安的前提下，應(yīng)當(dāng)剛好支配醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊須要的狀況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：

2.1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2.2會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

2.3邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

3會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具體了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并依據(jù)規(guī)定書寫醫(yī)療文書

4醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

5醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)剛好、照實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。

6醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力氣、設(shè)備、設(shè)施條件不相宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和平安的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

7醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)狀況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8會診費用應(yīng)依據(jù)邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費依據(jù)實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正值利益。9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診狀況與其年度考核相結(jié)合。

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家隱私、公共平安，依法受到愛護的商業(yè)隱私和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。

2.向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等狀況，嚴禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可依據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采納多種形式進行公開。

4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作支配與工作總結(jié)，完成年度支配狀況、重大決策、重要干部任免、重大項目支配及大額度資金運用、醫(yī)院運營管理狀況、人事管理狀況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等狀況。

5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，主動參與院務(wù)公開。

6.二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開書目，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

三十一、辦公室工作制度1．在院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)院行政管理工作，協(xié)調(diào)全院各科室管理工作。2．負責(zé)全院文秘管理工作，做好文件的收發(fā)登記、傳閱］催辦、立卷歸檔等工作。3、仔細作好復(fù)印打字、通訊聯(lián)絡(luò)、外事接待、印章管理等工作。4．支配院周會、院務(wù)會及各種院行政會議，作好記錄。擬定全院工作總結(jié)、支配及有關(guān)行政文書。每月支配行政總值班。5．做好信訪工作，熱忱接待、處理外單位和群眾來訪、來函聯(lián)系事宜。6．對全院性的工作進行協(xié)調(diào)、督辦。三十二、醫(yī)務(wù)科工作制度1.為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公虛心謹慎。2.遵守國家有關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院制度等規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為。3.利用法律武器，合理解決醫(yī)患之間的沖突、糾紛，保障醫(yī)療平安。4.常常深化科室下巡下視，了解聽取看法，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行狀況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)覺問題剛好督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者馬上解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)剛好賜予答復(fù)和主動向有關(guān)部門聯(lián)系。5.每年組織1-2次“全院醫(yī)師大會”，其作用為：①指導(dǎo)作用②教化作用③警示作用④知情作用6.分析存在問題，實行相應(yīng)的措施及對策。每月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。7.幫助院長、分管院長每月組織科主任例會、每季組織一次臨床、技科室聯(lián)席會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議。8.負責(zé)全面組織、協(xié)調(diào)正常急診工作和突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急救治工作，包括：醫(yī)務(wù)人員的調(diào)配、救治場所的支配、組織專家會診等。9.每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行狀況，請示本周工作支配問題。10.每周五開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，協(xié)商下周工作支配。11.按時參與院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。三十三、人事科工作制度1.正確貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)人事工作的方針、政策。嚴格執(zhí)行政策，按政策辦事。2.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)人事工作政策和有關(guān)規(guī)定。負責(zé)全院人員調(diào)出、調(diào)入、大中專畢業(yè)生的接收，人才聘請、人才引進及院內(nèi)調(diào)配工作。3.建立健全各項規(guī)章制度。依據(jù)人事政策及醫(yī)院要求，健全、完善人才梯隊建設(shè)，人事管理等的調(diào)配、考核、獎懲、培訓(xùn)等制度。4.嚴格駕馭考核制度，加強勞動紀(jì)律及出勤管理。5.嚴格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，做好全院各類人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理工作。6.負責(zé)專業(yè)技術(shù)人員的職稱晉升聘任、工人技術(shù)等級考核及全院職工的工資福利待遇等工作。7.做好全院各科室的崗位設(shè)置定編、定崗工作。8.負責(zé)辦理職工的退休、離休手續(xù)。9.負責(zé)全院職工養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險的上繳工作。做好職工人事檔案的收集、整理及全院的人事統(tǒng)計工作;建立健全人事檔案。三十四、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特殊是內(nèi)、外、婦產(chǎn)科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年信院醫(yī)師幫助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2.各科室參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科及門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科及門診部共同商議。3.門診醫(yī)護人員應(yīng)派有確定閱歷的醫(yī)師、護士擔(dān)當(dāng)，要求出診人員準(zhǔn)時到崗開診。4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)剛好請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院具體狀況設(shè)立專科門診。5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)提前支配門診。6.對病員要進行仔細檢查，簡明扼要精確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必需做到精確剛好，門診手術(shù)應(yīng)依據(jù)條件規(guī)定確定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。8.

門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便依據(jù)病床運用及病員狀況，有支配地收容病員住院治療。9.加強檢驗做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。10.門診工作人員要作到關(guān)切愛護病員，看法親善，有禮貌，耐性地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有支配地支配病員就診。11.門診應(yīng)常常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教化，宣揚衛(wèi)生防病、支配生育和優(yōu)生學(xué)學(xué)問。12.門診醫(yī)師要采納保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔(dān)。13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要仔細診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治看法。三十五、護理部工作制度1.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理業(yè)務(wù)及護理管理工作，建立有效的護理運行體系。2.護理部負責(zé)全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。3.護理部有年支配，季支配、月重點，并仔細組織落實，年終有總結(jié)。4.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度。5.做好全院護理質(zhì)量限制工作，定期將結(jié)果在護士長會上進行反饋。6.全面實施以病人為中心的整體護理。三十六、總務(wù)科工作制度1.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展總務(wù)科工作，依據(jù)國家省市有關(guān)文件的精神和我院的規(guī)章制度辦事。2.本著勵行節(jié)約的原則，制定相應(yīng)的預(yù)算和支配，按組織程序辦事。3.以醫(yī)療一線為重，剛好解決科室出現(xiàn)的各種問題。4.忠于職守、清政廉潔、鉆研業(yè)務(wù)、嚴格管理、主動為醫(yī)療第一線服務(wù)。5.把本職工作做好，仔細核算院內(nèi)水、電、氣、暖等費用，杜絕奢侈，不送人情，為醫(yī)院把好關(guān)。6.工作要面對醫(yī)療，協(xié)作臨床，為醫(yī)療工作服務(wù)，為病人生活服務(wù)，主動剛好地服務(wù)送到科室。三十七、醫(yī)院感染管理科工作制度1.依據(jù)國家及衛(wèi)生部行政部門有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神，剛好制定和修定醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，仔細做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測。3.發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢，剛好對相關(guān)醫(yī)療用品、生活用品進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，查找感染源，分析感染途徑，為實行有效的限制措施，供應(yīng)科學(xué)依據(jù)，并制定限制措施。4.制定醫(yī)院感染限制方案、措施，考核量化標(biāo)準(zhǔn)，對各科室醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離抽樣調(diào)查操作、個人防護、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等進行定期督導(dǎo)檢查，考核評價。5.每年進行醫(yī)院感染限制的在職培訓(xùn)工作，對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染的崗前培訓(xùn)。6.每季通過《醫(yī)院感染監(jiān)控通報》向全院反饋醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體特點及藥敏監(jiān)測結(jié)果、消毒滅菌結(jié)果監(jiān)測結(jié)果等信息，為有效限制醫(yī)院感染供應(yīng)依據(jù)。7.參與合理運用抗生素的管理。8.對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。醫(yī)療管理醫(yī)療管理—35（37）項一、急診工作制度

1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者供應(yīng)藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等剛好連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救勝利率。提高急診科（室）實力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參與急診工作，輪換時間不少6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參與值班。

4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診快速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和憐憫心剛好、肅穆、靈敏地進行救治，嚴密視察病情變更，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對馬上須行手術(shù)的病員應(yīng)剛好送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師干脆交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要打算完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于運用，常常檢查，剛好補充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必需堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院視察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理，仔細寫好病歷，開好醫(yī)囑。親密視察病情變更，剛好有效地實行診治措施。留院視察時間一般不超過三天（72小時）。

10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需馬上報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參與指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在主動救治的同時，剛好向有關(guān)部門報告。

12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對須要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何狀況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)隨意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需剛好清理、消毒，消耗部分應(yīng)剛好補充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要剛好做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診視察室制度1.不符合住院條件，但依據(jù)病情尚須急診視察的病員，可留視察室進行視察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，依據(jù)病情嚴密留意視察、治療。凡收入視察室的病員，必需開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定剛好書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，剛好修訂診療支配，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時主動巡察病員，按時進行診療護理并剛好記錄、反映狀況。

5.值班醫(yī)護人員對視察病員的臨時變更，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護人員對視察床病員，要按時具體仔細地進行交接班工作，必要狀況書面記錄。

四、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特殊是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師幫助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2.各科室參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商議，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3.門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有確定臨床閱歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)當(dāng)，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必需支配好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)剛好請上級醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院具體狀況設(shè)立?？崎T診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)優(yōu)先支配門診。

6.對病員要進行仔細檢查，簡明扼要精確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必需做到精確剛好。門診手術(shù)應(yīng)依據(jù)條件規(guī)定確定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便依據(jù)病床運用及病員狀況，有支配地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)切愛護病員，看法親善，有禮貌，耐性地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有支配地支配病員就診。

11.門診應(yīng)常常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教化，宣揚衛(wèi)生防病、支配生育和優(yōu)生學(xué)學(xué)問，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄

12.門診醫(yī)師要采納保證療效，經(jīng)濟相宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔(dān)。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，仔細診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治看法。

五、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理方法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療平安。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（《處方管理方法》第十九條），對于某些慢性病或特殊狀況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必需在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健須要，依據(jù)診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和留意事項等開具處方。（《處方管理方法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)運用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的狀況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴峻應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將看法剛好向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師供應(yīng)科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并賜予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴格依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、精確，字跡清晰、整齊，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)依據(jù)疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或居處由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理看法等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4懇求他科會診，應(yīng)將懇求會診目的及本科初步看法在病歷上填寫清晰。

3.5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在懇求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理看法并簽字。

3.6門診病員須要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣由和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或居處、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理看法……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、精確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必需于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日志）包括病情變更、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療看法、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要剛好記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和隧然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有支配地進行檢查，提出同意或修改看法并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的探討，應(yīng)做具體記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員的術(shù)前打算、術(shù)前探討、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)具體地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡確定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必需書寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最終由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)按依次粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后處理方針和隨診支配（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡緣由由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有具體的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷探討也應(yīng)做具體記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參與?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時視察病情變更并剛好處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好打算工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，仔細負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出須要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出確定性的指示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，探討解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療支配；確定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的看法；進行必要的教學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與探討；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并訂正其中錯誤的記錄；了解病員病情變更并征求對飲食、生活的看法；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；確定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點巡察重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡察一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療看法；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的看法。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有支配有目的地定期參與各科的查房，檢查了解對病員治療狀況和各方面存在的問題，剛好探討解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必需是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必需精確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清晰。醫(yī)囑要按時執(zhí)