人身意外傷害保險概述

第五章人身意外傷害保險教學目的和要求：掌握人身意外傷害保險的概念、特征、種類、保險責任和給付情況。能夠運用所學處理意外險案例。重點和難點：保險責任認定和保險金給付。教學方法：講授加案例起源于15世紀的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀40年代發(fā)明了火車之后。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務的擴大而擴大，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護等費用。本章主要內容：人身意外傷害保險的概述人身意外傷害保險的保險責任人身意外傷害保險的保險金給付人身意外傷害保險產品介紹第一節(jié)人身意外傷害保險概述一、人身意外傷害保險的含義

指被保險人在保險有效期間，因遭遇意外事故，致使其身體蒙受傷害而殘疾或死亡時，保險人依照合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種人身保險。

該概念囊括了以下4層內容：1.非本意的（意外的）。即不是被保險人愿意發(fā)生的。但是正當防衛(wèi)、緊急避險、救死扶傷等可預見、可在技術上避免的傷害屬于意外傷害。（道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）（一）意外事故即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體遭到嚴重創(chuàng)傷的事故。保險實踐中，"意外事故"應該具備四個要素：2.外來的。被保險人身體外部原因造成的事故。如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒等。

3.突然的。即意外傷害在極短時間內發(fā)生，來不及預防。如落水、觸電、跌落等，而鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。

4、非疾病的。即指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質疏松導致的病理性骨折、游泳時在水里突發(fā)心臟病導致死亡等，不屬于意外傷害（二）身體指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。（三）傷害外來事故的侵害損失、損傷人體完整性遭到破壞器官組織生理機能遭受阻礙or致害物侵害對象侵害確實發(fā)生侵害之間有因果關系傷害四個要素構成按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害（工作中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時）運動中的意外傷害（來自于體育活動中）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務時）按照致害物分類：器械傷害（勞動工具、汽車、生產資料等）自然傷害（氣溫劇變、強光暴曬等自然環(huán)境或自然災害）化學傷害（化工產品、化學藥品、化學武器等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）按照遭受傷害的載體分類：身體傷害（保險中僅指身體傷害）

精神傷害碰撞（固定物體撞人、運動物體撞人、互撞）、撞擊（落下物體撞擊、飛來物體撞擊）、墜落（高處平地、平地井、坑洞）、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙(火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷、物理灼傷

)、火災、輻射、爆炸、中毒、觸電、接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、掩埋、傾覆等意外事故圖片資料.doc保險實踐中常見的傷害方式：二、意外傷害風險的類型（一）不可保意外傷害（違反法律法規(guī)或社會公共利益的行為導致的意外傷害。）（四）傷害的后果——死亡或殘疾；（實務中有將責任擴展到醫(yī)療費、誤工補償等的情況）（1）被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。（2）被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當防衛(wèi)除外）（3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害（如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）。保險實務中，對不可保意外傷害都以責任免除的形式在條款中列明。注1、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害（登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等）；

2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；3、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。保險實務中，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責任，只有經投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以剔除。（三）一般可保意外傷害（一般情況下都可以承保的意外傷害）除（一）、（二）之外，由意外事故導致的被保險身體上的傷害。（二）特約保意外傷害經過保險雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風險發(fā)生概率高于正常水平。

注三、人身意外傷害保險的特征通過與人壽保險、財產保險、人身傷害責任險的比較理解其特征（一）與人壽保險的比較相同點：1、保險標的相同——人的生命和身體2、定額給付型保險——無超額、不足額，不適用損失補償、代位求償3、均須指定受益人不同點：1、可保風險不同2、費率確定不同3、保險期限不同4、未到期責任準備金的提存方式不同（二）與財產保險的比較不同點：1、保險標的2、保額確定3、對受益人的指定相同點：1、保險事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。2、都強調非故意行為導致保險事故的發(fā)生。3、保險期限類似4、保費繳納和確定上類似5、財務處理上類似（都提存保險保障基金、賠款準備金和未到期責任準備金提存方式相同、資金運用類似）（三）與人身傷害責任保險的比較指承保被保險人造成他人人身傷害依法或合同應承擔民事損害賠償責任的保險。二者主要區(qū)別如下：1、合同主體不同(傷害責任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。）2、最終保障對象不同（意外險——被保險人；意外責任險——受害人）3、保險標的（生命和身體；民事損害賠償責任）4、保險責任5、保險金額的確定不同（傷害責任險可以不規(guī)定保額）6、賠償方式（定額給付；損失補償）四、人身意外傷害保險的分類及主要品種（有的單獨承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保）（一）按承保風險分類1、普通意外傷害保險2、特約意外傷害保險（特定原因、特定時間、特定地點）比如旅行傷害保險（交通工具上的旅客意外傷害保險、旅游者人身傷害保險、住宿旅客人身意外傷害保險）、職業(yè)傷害保險等都是特定意外傷害保險如富邦人壽（臺灣）團體職業(yè)傷害保險、住院期間意外傷害保險（三）按投保方式劃分1、個人或普通意外傷害保險2、團體意外傷害保險（四）按投保動因分類1、自愿意外傷害保險2、強制意外傷害保險（二）按保險責任分類1、意外傷害死亡殘疾保險2、意外傷害醫(yī)療保險（多為附加）3、綜合意外傷害保險（如：合眾）4、意外傷害誤工保險（多為附加）以主險或附加險的形式存在。第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任構成人身意外傷害保險保險責任的三個必要條件以及責任的認定。一、構成人身意外傷害保險責任的必要條件1、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害。2、被保險人在責任期限內死亡或殘疾（或支付醫(yī)療、誤工費用）3、意外傷害是死亡或殘廢（或支付醫(yī)療、誤工費用）的近因。

必須掌握的知識點責任期限是指被保險人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時間（如90、180天）。如果在該期間出現死亡、殘廢等保險事故的，即使已經超過保險期限，保險人仍承擔保險責任。在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡：生理死亡和宣告死亡（即按照法律程序推定的死亡）。（法律上設定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間（3、6個月等）。殘廢：因意外事故導致的責任期限內仍未恢復的機體缺損或功能障礙意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關系：（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）（2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導致死、殘、費用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產生的后果承擔保險責任。

二、人身意外傷害保險責任的確認（1）確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實（2）確認被保險人所受傷害是否源自意外（3）意外傷害屬于保險責任三、人身膚意外傷害宣保險特征條的再認識人身意扣外傷害含保險與棗死亡保纖險、兩扯全保險壓雖然都突包括有近死亡保須險金的呢給付責組任，但渾各自具樓體的保欣險責任掃是有區(qū)滾別的案例：周先生原撲是本市某掉食品廠的玩一名普通搬工人，后教來由于工贏廠效益不通好進行改挑制，周先蜂生便離開號了原單位螞。因為早狹些年在部攻隊開過車佛，周先生檔考了駕駛虜執(zhí)照，開總起了出租超車，考慮崗到開車的咸風險很大棍，周先生瓣于199曲8年5月全為自己投醉保了本市怨某保險公登司的《綜昆合個人意濤外傷害保標險》，保忌額500練00元，宜保險期限者1年，由艘于所從事盾的是出租桂營運的職懷業(yè)，依據姑相關職業(yè)曠類別劃定耗為第四類瞞，年交保落費280咱元。自投菊保后周先書生一直續(xù)孫保并按期植足額交費估。200廁3年6月聾開始，周戴先生逐漸助顯出記憶響衰退現象漲，慢慢地下，行為言鋼語也變得剃怪異，到黨后來漸漸賣對自己的憂行為不能蘿自制。家羽人于是帶廢周先生就孟診，后經畏醫(yī)院鑒定天為精神分掏裂癥。2讀003年呈10月1幻玉0首次開渡始住院治盞療，并于搏12月至水次年1月駁再次住院融治療。2樹004年泉3月初，崇周先生的帶家人就該廣保單向保逼險公司提晶出了索賠詢申請。保蹦險公司該查如何處理影？案例王某，北男，4倉0歲，頑200該5年2們月通過擔某保險星公司業(yè)酒務員在束河南平抱頂山某振保險公簡司投保掙意外傷恒害保險怕卡單，督意外死無亡保險柏金額8露000另00元閑，保險土費10約0元。熊20白05年珠5月3騎0日王允某的家間人向保皺險公司虜報案，迷稱王某膝在5月雄28日放早上從墓床上摔雪下經搶飽救無效何死亡，銳尸體已搶經火化臉，在家擋人整理域遺物時破發(fā)現由照此保險條單。保疏險公司借接到報燒案后，謝趕到事蜓故現場妹，從摔陷倒的床困上看，好床面距攪水泥地償面有6喘0mm赴，從事啞故現場陵看沒有劫任何線驕索，但占是從6和0mm奴摔下就悉造成死康亡，對顛此保險凈公司理到賠調查村人員趕挎到其中億必有其誓他原因微，隨對螞王某的違家人進動行逐一會詢問，性從王某就的家人遍講述中徐確實是項從床上席摔下，鈔經搶救真無效死這亡，在菊詢問王沒某是否艷有病史寶，家人燈的講述葛吞吞吐仔吐，說暴法不一務；調查紡人員對并“12鞠0”當間時急救羽的大夫耐詢問中正，了解累到接到嘗出診電哲話后1竭0分鐘子趕到患雁者家中玻，趕到晃時患者贊脈搏已泊經停止僵跳動，窯進行了藏常規(guī)搶此救，還賢是無效拘就放棄懷了，當夸時沒有爆看到患燥者王某肢身上有虹外傷。南保險公碗司調查驕人員在盞醫(yī)院對安王某是平否就診擴進行了莊調查，犬在解放齒軍某醫(yī)周院保險禍公司調遣查人員世查閱到診王某患胞癌癥，乒曾常時獎間住院伶化療的址就診記支錄，在駕死亡前源的2天元病危醫(yī)悔院下發(fā)礎了病危喬通知書被，家人盒匆忙辦節(jié)理了出沖院。你內認為該后如何處接理？第三節(jié)膚人身意薯外傷害保雹險的保險撒金給付一、死數亡保險礎金給付唱。（一）話死亡保革險責任嶄的構成幸。1、醫(yī)條學意義衫上的生脹理死亡橫；2、推屬定死亡車。（二）葛死亡保貧險金的桿給付保險人就拌要按照保槽險單的規(guī)廉定履行死艇亡保險金嶼給付的義召務二、殘腫疾保險窗金給付（一）積殘疾保封險金給燥付的影辰響因素疲包括殘疾程度良和保險金裕額按照保監(jiān)陶會的《人身龍保險殘古疾程度勻與保險疑金給付白比例表澇》該表將脅人身保樂險殘疾圾分為7挪個等級常、34悟個項目轉。殘疾程枯度的確雖定最為文關鍵，滔也最復窯雜。（二）蠢確定殘節(jié)疾程度買應注意條的問題1、殘忍疾程度拖的評定額時機。組織器官綱缺損等明視顯無法復壤原，馬舞上認定；180芒內治療播達到臨附床醫(yī)學肅所承認佛的臨床私癥狀穩(wěn)肝定狀態(tài)門后認定筆；180濕日治療雨未終結成，則推植定當時毫的殘疾虎情況回。2、殘疾沙程度的分閑項評定原惰則。同一器官謀或系統發(fā)旅生多處損血傷，或者炭一個以上芝器官同時三受到損傷庭時，應先安對單項殘秒疾程度進騾行鑒定；幕保險人給玩付各項殘育疾保險金探之和，但袋保險金給那付總額不車得超過約被定保險金逝額的10綢0%。但是若不惑同身體殘警疾項目屬戰(zhàn)于同一器問官時，則暗只給付嚴貍重項目的緩殘疾保險但金。3、殘疾乏程度的類膠推。表中未作寧規(guī)定的殘裳疾，可以陽參照最相走似的項目免評定殘疾綢等級4、高歷等級殘銜疾覆蓋蒙低等級險殘疾。注：永久司性殘缺或籠喪失機能（三）殘曉疾保險金廳給付殘疾保碗險金=柴保險金忙額×殘茶疾程度魯對應的端給付比帖例。=保險座金額×蒙累計給竹付比例糾。還應注意摘：1、一瞎次傷害且，多次貢致殘2、多制次傷殘3、先殘秀后死。4、特載別約定貢給付。仙（歌唱卸家的嗓煉子、鋼緣瑞琴家的群手、舞芝蹈家的靠腳）但是，最終給付舅額不超過刻保險金額。三、醫(yī)療批保險金的獨給付有醫(yī)療當費用責羞任的意捐外傷害費險中，禾由于意宅外傷害喜導致醫(yī)茶療費用話支出時轉要進行繩醫(yī)療保咱險金的脹給付。席（完全凝根據雙查方合同證約定進莊行）四、誤工云費用給付承擔意悔外傷害敏導致被菜保險人初暫時不超能正常搞工作而狼發(fā)生的桃損失的飽意外傷果害保險腥要給付季此保險順金。通常給付慕其正常工跡作收入的容一定比例稱。1泰康短期聲旅行意外召傷害保險蒙條款及費澤率.do題c2國壽安心酒意外傷害抗保險（A龜型）利益語條款及費否率表.d預oc3泰康燃氣該用戶意外當傷害保險貝條款及費陷率表.d拔oc4國壽病員圾安康意外查傷害保險日利益條款底及費率表征.doc5國壽附帶加重大號自然災約害意外辰傷害保子險利益媽條款及置費率表勸.do鞋c6新華全型家福意外器傷害保險火介紹及費句率表.d善oc產品舉