《患者滿意度和鎮(zhèn)痛》

Patient’sPostoperativeSatisfactionandPerioperativeAnalgesicTherapiesafterTotalKneeArthroplasty南京軍區(qū)南京總醫(yī)院張雷2015年11月人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者滿意度和鎮(zhèn)痛整理課件引言00

對(duì)TKA的認(rèn)識(shí)發(fā)展更關(guān)注患者滿意度和圍手術(shù)期處置（鎮(zhèn)痛、血液管理等）19702015TKA例數(shù)為越來越多的患者解決了病痛材料、技術(shù)等不斷發(fā)展，療效確切整理課件引言00大部分病例X線等良好，醫(yī)生滿意度高患者疼痛緩解，畸形得到糾正，患者滿意度高整理課件引言00但仍有部分病例X線等良好，醫(yī)生滿意度高患者術(shù)后恢復(fù)差，功能改善不明顯，或出現(xiàn)并發(fā)癥等，患者滿意度低整理課件引言00同時(shí)還有部分病例術(shù)后ROM恢復(fù)欠佳，醫(yī)生滿意度低患者自覺癥狀改善明顯，患者滿意度高整理課件引言00如何做一臺(tái)讓醫(yī)患都滿意的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)？整理課件引言00什么是檢驗(yàn)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)？患者滿意度相較于醫(yī)生滿意度更能體現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效整理課件引言00患者滿意度PPS是指人們基于在健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方而的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的一種評(píng)價(jià)。

是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種預(yù)期期望，然后對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反映。目前臨床上尚缺乏對(duì)短期（2-5年）內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后PPS的相關(guān)因素的研究；大樣本研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后不滿意率為10.4%，患者滿意率和術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛（p<0.01），再手術(shù)率（p<0.01），膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（p<0.01）及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)度（p<0.01）等顯著相關(guān)。而年齡，性別，BMI指數(shù)等指標(biāo)和PPS無顯著相關(guān)性。JOA，2014。循證醫(yī)學(xué)的資料整理課件圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與TKA患者PPS的關(guān)系術(shù)后影響TKA患者PPS的因素術(shù)中影響TKA患者PPS的因素術(shù)前影響TKA患者PPS的因素PPS與TKA患者基本屬性的關(guān)系目錄00整理課件基本屬性01性別年齡體重文化程度肥胖是導(dǎo)致OA的危險(xiǎn)因素之一術(shù)后DVT的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義術(shù)后傷口并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義術(shù)后功能恢復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義男性的恢復(fù)進(jìn)展更快女性對(duì)疼痛的感覺更敏感，耐受性更差絕大多數(shù)研究認(rèn)為各時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)度、HSS評(píng)分等無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異高齡患者全身系統(tǒng)性疾病更多，圍手術(shù)期并發(fā)癥更多高齡患者并發(fā)VTE/PE風(fēng)險(xiǎn)更高高齡患者對(duì)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)等要求更高年齡不是影響PPS重要因素單純文化程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異低文化程度者對(duì)疾病理解淺、偏向保守治療、對(duì)手術(shù)抱有極大期望、術(shù)后日常生活方式基本沒有改善高文化程度者易放大并發(fā)癥、有較多思想顧慮基本屬性與PPS關(guān)系整理課件基本屬性01經(jīng)濟(jì)條件/花費(fèi)家庭經(jīng)濟(jì)條件越好，則PPS越高，兩者間呈現(xiàn)一定的正相關(guān)關(guān)系花費(fèi)2萬元以內(nèi)時(shí)，PPS與花費(fèi)無明顯關(guān)系花費(fèi)2-4萬元以內(nèi)時(shí)，PPS越高，兩者間呈現(xiàn)一定的正相關(guān)關(guān)系花費(fèi)4萬元以上時(shí)，PPS與花費(fèi)的正相關(guān)性不明顯醫(yī)保的報(bào)銷及商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)PPS有較大影響整理課件術(shù)前因素02精神狀況更易接受TKA，更易配合康復(fù)，對(duì)并發(fā)癥的承受能力更強(qiáng)心理治療對(duì)術(shù)后康復(fù)及患者滿意度有重要意義PPS術(shù)前期望術(shù)前期望越低，術(shù)后滿意度越高整理課件術(shù)前因素02HSS評(píng)分結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)分5級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案整理課件術(shù)前因素02一級(jí)（HSS>80）根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委煻?jí)（HSS：60-80）根據(jù)癥狀，選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委熽P(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)（如組織工程軟骨移植）三級(jí)（HSS：40-70）根據(jù)癥狀，選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委熃毓切g(shù)單髁置換四級(jí)（HSS：30-60）根據(jù)癥狀，選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委熀退幬镏委焼西林脫Q全膝關(guān)節(jié)置換五級(jí)（結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)）全膝關(guān)節(jié)置換高限制性全膝關(guān)節(jié)置換（延長桿、LCCK、鉸鏈膝）總結(jié)需高度重視分級(jí)治療原則術(shù)前疾病嚴(yán)重程度與PPS明確正相關(guān)關(guān)系需嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，不盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥整理課件術(shù)中因素03麻醉方式手術(shù)時(shí)間髕骨置換切口處置腰麻病人手術(shù)體驗(yàn)更差腰麻/全麻無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與麻醉方式一定程度相關(guān)對(duì)術(shù)后膝前痛、再手術(shù)率等無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異對(duì)患者滿意度有一定影響，但作用極微弱整理課件術(shù)后因素04膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前活動(dòng)度、術(shù)后疼痛、術(shù)后鍛煉程度高度相關(guān)與患者滿意度高度相關(guān)一般小于術(shù)中麻醉狀態(tài)下5-25°下肢腫脹常持續(xù)較長時(shí)間，是遠(yuǎn)期患者滿意度的相關(guān)因素之一如術(shù)前充分告知后對(duì)患者滿意度影響小整理課件術(shù)后因素04術(shù)后并發(fā)癥一旦發(fā)生，PPS急劇下降整理課件疼痛管理05關(guān)節(jié)外因素神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄、腰椎神經(jīng)根病變、神經(jīng)瘤、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等血管疾病：血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成炎癥性疾?。葫Z足炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)病變心理疾病關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染失穩(wěn)、力線不良無菌性松動(dòng)軟組織撞擊伸膝裝置異常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作三個(gè)月疼痛按時(shí)間分類整理課件疼痛管理05切口痛肌肉痛神經(jīng)痛手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手術(shù)期間和術(shù)后異常體位和不活動(dòng)引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)始對(duì)周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛TKA術(shù)后的疼痛來源

疼痛管理目的1.減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量2.提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，提高PPS3.使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練4.降低術(shù)后并發(fā)癥整理課件疼痛管理05盡早治療疼痛重視健康宣教選擇合理評(píng)估提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間疼痛管理原則整理課件疼痛管理05溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案重視健康教育主要在于提升醫(yī)生護(hù)士的相關(guān)觀念與患者做好充分溝通和宣教著力使患者有一個(gè)“醫(yī)生——護(hù)士——患者”共同參與的疼痛管理體系的概念整理課件疼痛管理05詢問疼痛的具體部位疼痛是否放射至其他部位疼痛從何時(shí)開始疼痛強(qiáng)度何時(shí)最大加重或減輕疼痛的因素有哪些疼痛的具體影響（飲食、活動(dòng)、情緒、睡眠等）對(duì)疼痛治療的評(píng)價(jià)如何要有客觀的體格檢查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整理課件疼痛管理05選擇合理評(píng)估詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、對(duì)治療的反應(yīng)等發(fā)揮護(hù)士的一線作用護(hù)士對(duì)入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于《疼痛評(píng)估表》中表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)整理課件疼痛管理05末梢神經(jīng)過敏中樞痛過敏致痛的神經(jīng)遞質(zhì)（血管舒緩素、5-羥色氨、組胺、前列腺素、P物質(zhì)等）可降低痛閾前角細(xì)胞——興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元——引起骨骼肌張力增強(qiáng)或痙攣——正反饋進(jìn)一步增強(qiáng)肌張力——傷害性刺激的新來源節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞——興奮交感纖維——引起末梢血管收縮，造成局部微環(huán)境缺血——提高了傷害性感受體的敏感性通過對(duì)末梢和中樞神經(jīng)可塑性變化，產(chǎn)生提高痛閾，減少術(shù)后短時(shí)疼痛的目的推薦口服藥物或吸入類麻醉劑超前鎮(zhèn)痛整理課件疼痛管理05強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量

*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。?輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。整理課件疼痛管理05應(yīng)使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案不同患者的疼痛感知有個(gè)體差異不同患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)有個(gè)體差異不同手術(shù)應(yīng)有不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案?jìng)€(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果整理課件疼痛管理05我科TKA圍手術(shù)期疼痛管理方案醫(yī)護(hù)患參與評(píng)估、治療疼痛患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果和諧醫(yī)患關(guān)系，提高PPS分享體驗(yàn)，減少恐懼，提高手術(shù)的順應(yīng)性術(shù)前超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前一天口服COX-2抑制劑（如塞來昔布）術(shù)中術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛視覺評(píng)分（0-10分）進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案冷敷關(guān)節(jié)腔雞尾酒注射靜脈PCA泵皮下鎮(zhèn)痛泵口服阿片類（如曲馬多）和COX-2抑制劑（如塞來昔布）靜脈注射非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）少數(shù)病人可選擇硬膜外置管股神經(jīng)阻滯整理課件總結(jié)06整理課件提高PPS07明確手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎息性結(jié)核性關(guān)節(jié)炎夏科氏關(guān)節(jié)病謹(jǐn)慎相對(duì)禁忌癥年齡較小或太大嚴(yán)重肥胖合并多種內(nèi)科疾病術(shù)后活動(dòng)量大期望值過高嚴(yán)控絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓神經(jīng)損傷存在化膿性感染或感染風(fēng)險(xiǎn)整理課件提高PPS07全身系統(tǒng)檢查和治療完善全身相關(guān)檢查如有問題請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科科室會(huì)診并處置處置后仍難以接受手術(shù)的避免手術(shù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估精準(zhǔn)測(cè)量下肢力線和膝關(guān)節(jié)畸形狀況預(yù)估假體大小及安放位置術(shù)前談話決定任何治療方案前必須和患者及其家屬進(jìn)行溝通大多數(shù)情況下醫(yī)患對(duì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估存在不一致患者的術(shù)后期望值必須受到重視坦誠告知相關(guān)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施幫助患者調(diào)整術(shù)后預(yù)期，當(dāng)醫(yī)患術(shù)后預(yù)期一致時(shí)，患者滿意度高整理課件提高PPS07提高手術(shù)技術(shù)良好的截骨良好的軟組織平衡良好的髕骨軌跡合適的假體選擇CR