小兒急性上呼吸道

小兒急性上呼吸道第1頁/共18頁常見癥狀：

1．鼻塞、流涕極輕癥只有鼻塞、流清鼻涕、噴嚏等。重癥鼻涕往往由稀薄變成粘碉。

2．咳嗽輕癥患兒僅見微咳或咽部不適。重癥則咳嗽頻繁。

3．發(fā)燒輕癥發(fā)熱可持續(xù)2-3日至1周左右，高低不等。重癥起病體溫就可達(dá)39-40℃或更高，并伴有怕冷、頭痛、睡眠不安、全身無力、不想吃東西。有時高熱達(dá)1-2周，偶可長期低熱數(shù)周至數(shù)月。嬰幼兒上感重癥，常見高熱抽風(fēng)、多見于起病后1-2日、熱退后驚厥(即抽風(fēng))．以及其他神經(jīng)癥狀都迅速消退。

4．嗓子痛輕癥上感如感染涉及鼻咽部或咽部?？梢姷窖释?、扁桃體炎。咽部及咽后壁充血微紅。重癥可見咽部微紅，并有皰疹和潰瘍，有時紅、腫疼痛非常明顯，扁桃體出現(xiàn)濾泡性膿性滲出物。

5．頜下淋巴結(jié)腫大輕癥淋巴結(jié)可稍有腫大。重癥顯著腫大、壓痛明顯。除上述常見癥狀外，嬰兒時期的急性上呼吸道感染常常出現(xiàn)消化道癥狀，一般輕癥患兒就可有嘔吐、腹痛。較嚴(yán)重癥狀中，可發(fā)生急性腹痛，有時腹痛很厲害，一般都在肚臍這個部位或其周圍，無壓痛，多數(shù)在發(fā)病早期出現(xiàn)，為暫時性的。對這些消化道癥狀要引起注意，有時可誤診為原發(fā)性胃腸病。第2頁/共18頁診斷應(yīng)注意下列幾方面：

1.流行情況了解當(dāng)?shù)丶膊〉牧餍星闆r對診斷和鑒別診斷均有幫助?；寄撤N急性上呼吸道感染時，不但患者癥狀相似，其并發(fā)癥也大致相同。有些常見的急性傳染病，如幼兒急疹、麻疹、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等，起病時癥狀與上呼吸道感染相似，故應(yīng)注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，以便鑒別。

2.體格檢查仔細(xì)做全身格檢查，以排除其它疾病。觀察全咽部，包括扁桃體、軟腭及咽后壁，如扁桃體及咽部粘膜紅腫較重，則細(xì)菌與病毒感染都有可能；當(dāng)扁桃體上有膿性分泌物時，應(yīng)考慮鏈球菌感染。如扁桃體上有較大的膜性滲出物或超出扁桃體范圍，需認(rèn)真排除白喉。一般以咽涂片檢查細(xì)菌，必要時作培養(yǎng)。如急性咽炎的同時，還有出血性皮疹，則必須排除敗血癥及腦膜炎。第3頁/共18頁治療西醫(yī)治療一般治療：注意休息，防止交叉感染及并發(fā)癥。多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等病因治療：病毒引起的上感可試用利巴韋林，劑量為10~15mg/(kg.d），口服或靜脈點(diǎn)滴。病毒性結(jié)合膜炎可用0.1%阿昔洛韋滴眼，每1~2小時1次。細(xì)菌感染則選用抗生素，如青霉素,紅霉素等，療程3~5天。對癥治療：高熱可用乙酰胺基酚或布洛芬口服，也可采用冷敷和酒精浴等物理降溫法，高熱驚厥可用以鎮(zhèn)靜止驚處理。第4頁/共18頁中醫(yī)治療上呼吸道感染在祖國醫(yī)學(xué)中通稱“傷風(fēng)感冒”，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為風(fēng)塞感冒和風(fēng)熱感冒兩型。中醫(yī)稱流行性感冒為“時行感冒”，其臨床表現(xiàn)與風(fēng)熱感冒相似，特點(diǎn)有三：①易于寒隨熱化，表現(xiàn)為高熱；②熱盛時容易引起驚厥（熱驚）；③易因食滯引起吐瀉等胃腸證候。無論風(fēng)寒或風(fēng)熱，其病位在表，治法當(dāng)用解表法，以辛溫解表治風(fēng)寒型，以辛溫解表治風(fēng)熱型。此外扁桃體炎為上呼吸道感染中的一種常見病，現(xiàn)對其中醫(yī)療法一并敘述。第5頁/共18頁

(1)普通感冒：

1)風(fēng)寒感冒：此型多見于較大兒童感冒初期，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻流清涕、頭身疼痛、咳嗽有痰、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白、脈浮緊，治以辛溫解表法。處方舉例：藿香9g，菊花9g，蘇梗6g，荊芥穗3g，連翹9g，生石育9g。

2)風(fēng)熱感冒：此型多見于嬰幼兒，發(fā)熱較重，或雖汗出而熱不解，鼻塞、流黃涕、面赤、咽紅，或咳嗽有痰，舌尖稍紅，舌苔薄白或黃白相兼，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治以辛涼解表，清熱解毒法。處方舉例一（適用于表熱重者）：銀花9g，連翹9g，薄荷6g，板藍(lán)根9g，牛蒡子9g，生石膏15g。處方舉例二（適用于里熱重者）：銀花9g，連翹9g，菊花9g，青黛3g，地骨皮9g，白薇9g，生地9g，板藍(lán)根9g，生石膏15g。第6頁/共18頁(2)流行性感冒：發(fā)病急，病情較重。全身癥狀較明顯，容易出現(xiàn)營分證候，可采用風(fēng)熱感冒的治療方法，結(jié)合臨床隨證加減。按上述普通感冒各型，隨證選用加下列藥物：①高熱加黃芩6g；高熱且大便干者，可加小兒牛黃散，每次0.3～0.6g，每日沖服2～3次。②暑季感冒，高熱神倦，惡心、嘔吐，苔膩，可加藿香6g，佩蘭6g。③咳嗽重者加前胡9g，杏仁6g。④高熱驚厥可選加鉤藤9g，蟬衣6g或珍珠母15g。⑤兼食滯者可選加焦楂9g，建曲9g或萊菔子6g。第7頁/共18頁(3)急性扁桃體炎：中醫(yī)稱為“乳蛾”，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為“喉蛾紅腫”（相當(dāng)于急性扁桃體炎）和蓮房蛾（相當(dāng)于隱窩性急性扁桃體炎）。在急性期均以清熱瀉火，解毒消腫為主要療法，同時可應(yīng)用外治法。處方舉例：銀花9g，連翹9g，馬勃3g，板藍(lán)根9g，射干9g，元參15g，地丁9g，青黛3g。可隨證選加下列藥物；①表熱重者加鮮蘆根30g，菊花9g，無汗如薄荷6g。②里熱重時，高熱口渴有汗者加重石膏15g，黃苓6g。高熱舌質(zhì)紅，無汗者加丹皮6g。③大便燥結(jié)時加生大黃6g，另煎兌服，大便通暢則停服。④伴有頜下淋巴結(jié)腫痛者加夏枯草9g，膽草6g，赤芍9g。此外，局部可用錫類散或冰硼散吹喉，每次每側(cè)吹少許，每日吹2～3次。病情重的嬰幼兒，咳嗽反射可能減弱，用藥吹喉時應(yīng)慎重，藥量宜少，以防啼哭掙扎時吹入所氣道。第8頁/共18頁4.對并發(fā)性癥的治療對常見并發(fā)癥的治療，是處理急性上呼吸道感染的一個重要環(huán)境，必須根據(jù)輕重緩急而采取適當(dāng)措施。

5.一般護(hù)理注意休息及護(hù)理，發(fā)熱期宜給流食或軟食，吃奶嬰兒應(yīng)暫減乳量，以免導(dǎo)致吐瀉等消化不良癥狀。室溫宜恒定，保持一定濕度，有喉炎癥時更要注意。為了減輕咽痛及頸淋巴結(jié)疼痛，年長兒可用冷敷或敷。鼻咽分泌物過多時，可取俯臥位。第9頁/共18頁病因主要由病毒和細(xì)菌引起，但病毒占90%以上。又病毒感染后，上呼吸道粘膜推動抵抗力，細(xì)菌可乘虛而入，并發(fā)化膿性感染。

1.常見病毒：

(1)鼻病毒：包括100多種不同血清型，可致上感、支氣管炎及中耳炎。冠狀病毒也是上感的常見病原，但分離需用特殊方法。

(2)柯薩基及埃可病毒：此類病毒均甚微小，屬于微小病毒均可引起呼吸道癥狀。

(3)流感病毒：分甲、乙、丙三種血清型。甲型可因其抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生較劇烈的變異而導(dǎo)致大流行，估計每隔10～15年一次。乙型流行規(guī)模較小且局限。丙型一般只造成散發(fā)流行，病情也較輕。以上三型小兒呼吸道疾病中，主要引起上感，也可引起喉、氣管、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎。

(4)副流感病毒：分1、2、3、4四種血清型。Ⅰ型又稱“紅細(xì)胞吸附病毒2型”（HA2），2型稱“哮吼類病毒”Ⅰ型（HA1），往往引起細(xì)支氣管炎和肺炎，也常出現(xiàn)哮吼。4型又稱M-25，似較少見，可在兒童及成人中發(fā)生上呼吸道感染。

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(5)呼吸道全胞病毒：僅有一型，對嬰幼兒呼吸道有很強(qiáng)的致病力，可引起小流行。1歲以內(nèi)嬰兒約75%左右可發(fā)生毛細(xì)支氣管炎，30%左右可致喉、氣管、支氣管炎及肺炎等。2歲以后上述疾病漸少，5歲以后下呼吸道感染明顯減少，僅表現(xiàn)為輕型上感。以上所述后三類病毒均屬于粘液病毒。在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒較為常見。

(6)腺病毒：有30余種不同血清型，可致輕重不策的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽結(jié)膜炎濾泡性結(jié)膜炎，也可引起肺炎的流行。3、7型腺病毒可持續(xù)存在于上呼吸道腺體中，且可引起致死性肺炎。第8型腺病毒易在學(xué)齡兒童中引起流行性角膜結(jié)膜炎。第3、7、11型可致咽、結(jié)膜炎，1979～1983年夏季曾由于游泳，在北京引起3、7型腺病毒咽、結(jié)膜熱流行。

(7)肺炎支原體：又名肺炎原漿菌或胸膜肺炎樣微生物（簡稱PPLO），不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多見于5～14歲小兒。

2.常見細(xì)菌：僅為的性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的繼發(fā)性細(xì)菌感染大多屬于β溶血性鏈球菌A組，肺炎球菌、嗜血流感桿菌及葡萄球菌，其中鏈球菌往往引起原發(fā)性咽炎。近年國外文獻(xiàn)提到卡他布蘭漢氏菌原名卡他奈瑟氏球菌，是鼻咽部常住菌菌群之一，有時在呼吸道可發(fā)展為致病菌感染，且有增多趨勢，但次于肺炎球菌和流感桿菌感染。第11頁/共18頁營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉，以及有過敏體質(zhì)的小兒，因身體防御能力降低，也容易發(fā)生上呼吸道感染，特別在消化不良、佝僂病等，以及有原發(fā)性免疫缺陷病或后天獲得性免疫功能低下的患兒，并發(fā)這類感染時，往往出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，在氣候改變較多的冬春季節(jié)，更易造成流行。必須著重指出，上呼吸道感染的發(fā)生和發(fā)展，不但取決于侵入的病原體種類、毒性及數(shù)量，且與宿主防御能力及環(huán)境因素有密切關(guān)系。第12頁/共18頁臨床表現(xiàn)輕重程度可相差很大，一般年長兒較輕，嬰幼兒時期則重癥較多。

1.潛伏期大多為2～3日或稍久。

2.輕癥只有鼻部癥狀，如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等，也可用流淚、微咳或咽部不適，可在3～4天內(nèi)自然痊愈。如感染，涉及鼻咽及咽部，常有發(fā)熱、咽痛，扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時淋巴結(jié)可稍腫大。發(fā)熱可持續(xù)2～3日至1周左右。在嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。

3.重癥體溫可達(dá)39～40℃或理高，伴有冷感，頭痛、全身無力、食欲銳減、睡眠不安等，不久即可因部微紅，發(fā)生皰疹和潰瘍，稱泡疹性咽炎。有時紅腫明顯，波及扁桃體，出現(xiàn)濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身癥狀均加征，鼻咽分泌物從稀薄變成粘稠。頜下淋巴結(jié)顯著腫大，壓痛也明顯。如炎癥波及鼻竇、中耳或氣管，則發(fā)生其它癥狀，全身癥狀也較嚴(yán)重。較嚴(yán)重癥狀中，要注意高熱驚厥和急性腹痛，并與其它疾病作鑒別診斷。急性上呼吸道感染所致的高熱驚厥大多見于嬰幼兒，起病后1～2日連續(xù)幾次。急性腹痛有時很劇烈，多在臍部周圍，無壓痛，往往早期出現(xiàn)，大多為暫時性的，可能與腸蠕動亢進(jìn)有關(guān)；但也可持續(xù)存在，有時與闌尾炎的癥狀相仿，多因并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎所致。

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4.急性扁桃體炎是急性咽炎的一部分，其病程及并發(fā)癥與急性咽炎不全相同，因此可以單獨(dú)作為一個病，也可并入咽炎。由病毒所致者，有時在扁桃體表面可見白色斑點(diǎn)狀滲出物，同時軟腭及咽后壁可見小潰瘍，雙側(cè)頰粘膜充血伴散在出血點(diǎn)，但粘膜表現(xiàn)光滑，可與麻疹鑒別。由鏈球菌引起者，一般多在2歲以上小兒，發(fā)病時全身癥狀較多，可有高熱、冷感、嘔吐、頭痛、腹痛等，以后咽痛或輕或重，吞咽困難，扁桃體大多呈彌漫性紅腫、或同時顯示濾泡性膿性滲出物，患者舌質(zhì)紅、或有苔厚。如不及時治療，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是鼻竇炎、中耳炎及淋巴結(jié)炎。

5.血象病毒感染一般白細(xì)胞偏低或在正常范圍內(nèi)，但在早期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可較高；細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)大多增高，嚴(yán)重病例有時也可減低，但中粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)仍增高。

6.病程較輕病例發(fā)熱時間自1～2日至5～6日不等，但較重者高熱可達(dá)1～2周，偶可長期低熱，達(dá)數(shù)周，由于病灶未清除，須經(jīng)較長時間才能痊愈。第14頁/共18頁并發(fā)癥上呼吸道急性感染如不及時治療，可引起很多并發(fā)癥，特別在嬰幼兒時期更為多見。并發(fā)癥可分三大類：①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官，較為常見者為急性眼結(jié)膜炎、鼻竇炎、口腔炎、喉炎、中耳為及頸淋巴結(jié)炎，其它如咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎、支氣管炎及肺炎等亦不少見。②病原通過血循環(huán)播散至全身，細(xì)菌感染并發(fā)敗血癥時，可導(dǎo)致化膿性病灶，如皮下膿腫、膿胸、心包炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫以及泌尿道感染等。③由于感染有變態(tài)反應(yīng)對機(jī)體的影響，可發(fā)生風(fēng)濕熱、腎炎、心肌炎、肝炎、紫癜、類風(fēng)濕病及其他結(jié)締組織性疾病等。第15頁/共18頁鑒別診斷1.與流感鑒別流感有明顯流行病史，多有全身癥狀如高熱、四肢酸痛、頭痛等，可有衰竭狀態(tài)，一般鼻、咽癥狀如鼻分泌物多和咳嗽等，則較全身中毒癥狀為輕。

2.與消化系統(tǒng)疾病鑒別嬰幼兒時期的上呼吸感染，往往有消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉等，可誤診為原發(fā)性胃腸病。

3.與過敏性鼻炎鑒別有些“感冒”患兒的全身癥狀不重，常打噴嚏、流清涕、鼻粘膜蒼白水腫，則應(yīng)考慮過敏性鼻炎，在鼻拭涂片檢查時，如見嗜酸粒細(xì)胞增多，可助診斷。此病在學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見。

4.從血象鑒別發(fā)熱較高。白細(xì)胞數(shù)較低時，應(yīng)考慮常見的急性病毒性上呼吸道感染，并根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍星闆r及患兒接觸史，排除流感、麻疹、瘧疾、傷寒