產(chǎn)科疑難病例討論

產(chǎn)科疑難病例討論第1頁/共12頁病史摘要1.孕婦，鄧某某，33歲，0－0－0－0，因"停經(jīng)39+周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)異常半天"于2014.7.3下午入院；2.產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍100cm，估計胎兒體重3500克，胎心140次/分，胎位LOA，頭先露，半入盆，宮頸消40%，宮口未開，先露棘上2.5cm，胎膜未破，未及明顯宮縮，胎動可及；3.輔助檢查：B超（2014年7月3日本院）示：宮內(nèi)孕,單活胎（胎位LOA，BPD9.3cm，F(xiàn)L7.6cm，胎盤前壁GrIII級，AFI7.0cm，胎心139次/分，S/D2.2）。入院診斷：G1P0孕39+周LOA待產(chǎn)，羊水偏少？第2頁/共12頁治療經(jīng)過2014.7.4行陰道檢查：宮頸消退50%，宮頸軟，宮頸朝后，胎先露S-2，Bishop評分3分，給予放置普貝生。2014.7.5取出普貝生后陰道檢查：宮口未開，胎先露，S-2，宮頸管消退80%。孕婦及家屬拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)，考慮羊水過少，給予適當(dāng)放寬指征。第3頁/共12頁治療經(jīng)過2014.7.514：20因“羊水過少，孕婦要求”在連硬麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見：術(shù)中見子宮下段形成差，破膜后見羊水III度污染，量約100ml，于14：27分娩一活嬰，胎位LOA，重3700克，評分10分，術(shù)中無臍帶繞頸繞體，胎盤自娩，基本完整，胎膜黃染，考慮有絨毛膜羊膜炎，建議胎盤送病檢，患者及家屬拒絕。術(shù)中探查雙附件外觀無殊，手術(shù)經(jīng)過順利，出血約200ml，尿量100ml。畢產(chǎn)婦安返病房，測血壓128/77mmHg，脈搏85次/分，呼吸20次/分，體溫36.3℃，血氧飽和度100％。術(shù)后診斷：G1P1孕40+周LOA難產(chǎn)活嬰，羊水過少，絨毛膜羊膜炎。因術(shù)中輸安可欣出現(xiàn)寒顫，故改希舒美0.5靜滴QD加強抗炎、縮宮素針促進子宮收縮及對癥支持治療。第4頁/共12頁治療經(jīng)過D1:產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，下午2時體溫39.1℃，心肺聽診無殊，乳汁通暢，量少，無乳脹，腹部脹氣不明顯，腹部切口無明顯滲血、滲液，宮底臍平，質(zhì)硬，無壓痛，陰道惡露不多，色暗紅。急診查血常規(guī)+超敏CRP：白細胞計數(shù)12.9*10E9/L,中性粒細胞(%)91.5%,淋巴細胞(%)3.8%,血紅蛋白106g/L,血小板計數(shù)211*10E9/L,超敏C反應(yīng)蛋白7mg/L；考慮感染可能，繼續(xù)予希舒美0.5靜滴QD抗感染治療，并加用替硝唑0.8g靜滴QD聯(lián)合抗感染，并囑物理降溫，暫停哺乳。第5頁/共12頁治療經(jīng)過D2：產(chǎn)婦仍有寒戰(zhàn)高熱、胸悶心慌、氣急不適，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急等不適，體溫達39.9℃，心電圖提示低鉀血癥，心肺聽診無殊，腹膨隆，叩診鼓音，腸鳴音3次/分，子宮下段壓痛明顯，陰道惡露不多，色暗紅。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.9*10E9/L,中性粒細胞(%)92.2%,淋巴細胞(%)4.5%,血紅蛋白104g/L,超敏C反應(yīng)蛋白89mg/L；急診生化常規(guī)葡萄糖6.80mmol/L,鉀2.80mmol/L,鈉136.0mmol/L,鈣2.01mmol/L,尿素(干化學(xué)法)1.3mmol/L；降鈣素原（PCT）降鈣素原0.36ng/ml；予消炎痛栓1/2顆塞肛，停希舒美0.5g靜滴QD，改用拜復(fù)樂0.4靜滴抗感染（共6天），并予補鉀補液對癥支持治療。第6頁/共12頁治療經(jīng)過D3:產(chǎn)婦無明顯寒戰(zhàn)發(fā)熱、心慌氣急等不適，清晨T37.8℃，心肺聽診無殊，雙乳少乳，腹脹氣不明顯，腹部切口滲液少許，宮底臍下1指，質(zhì)硬，子宮下端壓痛較前明顯好轉(zhuǎn)，陰道惡露不多，色暗紅。復(fù)查血氣分析：鉀3.30mmol/L,鈉135.0mmol/L,鈣離子1.03mmol/L,二氧化碳分壓26mmHg,氧分壓78mmHg,碳酸氫根濃度17.7mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.3mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-5.6mmol/L,總血紅蛋白9.6g/dl,二氧化碳總量16mmol/L,50%Hb飽和氧分壓23.6mmHg,紅細胞壓積29.8；尿液流式分析白細胞1+；血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.9*10E9/L,中性粒細胞(%)91.3%,淋巴細胞(%)5.4%,血紅蛋白93g/L,血小板計數(shù)190*10E9/L,超敏C反應(yīng)蛋白103mg/L；復(fù)查B超：產(chǎn)后子宮、宮內(nèi)低弱回聲及氣體強光帶，建議復(fù)查。繼續(xù)抗感染補液對癥支持治療。第7頁/共12頁治療經(jīng)過產(chǎn)后復(fù)查B超：產(chǎn)后子宮、宮內(nèi)低弱回聲及氣體強光帶；2014.7.10心臟超聲：輕度三尖瓣，肺動脈瓣反；2014.7.11肺部CT：兩肺下葉背側(cè)少許感染，兩側(cè)胸腔少量積液。附見：胰腺飽滿，建議進一步檢查。第8頁/共12頁治療經(jīng)過2014.7.13產(chǎn)婦一般情況可，陰道惡露量少，無其他明顯不適主訴。查體：昨日最高體溫37.5℃，今晨體溫37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP122/80mmHg，雙乳不脹，腹部切口Ⅱ/甲愈合，無紅腫、滲液，宮底臍恥之間，質(zhì)硬，無壓痛，陰道惡露量少，無異味。目前生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)無發(fā)熱，予出院。出院診斷：G1P1孕40+周LOA難產(chǎn)活嬰，羊水過少，絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)褥感染，低鉀血癥（已糾正）。第9頁/共12頁剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前D1D2D3D4D5D6D7最高體溫（℃）3739.239.938.637.637.637.237.5白細胞（*10E9）7.212.912.99.98.79.611.4中性粒細胞（%）76.291.592.291.379.279.877.3超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)7891036657.246.4前降鈣素原(ng/ml)0.360.210.33血培養(yǎng)+藥敏無細菌生長無細菌生長血紅蛋白（g/L）12210610493105109118紅細胞壓積（%）363231.528.331.332.535.9血鉀2.83.33.43.63.9動脈血PH值7.497.457.467.467.41動脈血二氧化碳分壓2026232927動脈血氧分壓997811