麻醉學麻醉新進展

麻醉學麻醉新進展第1頁/共65頁麻醉新進展第2頁/共65頁1846年10月16日WilliamMorton

在波士頓麻省總醫(yī)院公開表演乙醚麻醉第3頁/共65頁我國麻醉學發(fā)展的展望我國麻醉學科經(jīng)過了近50年的發(fā)展，特別是近20年在麻醉技術、麻醉學專業(yè)教育、麻醉學基礎與臨床理論研究等方面取得了巨大成就。但若與國際麻醉學先進水平相比，我國麻醉學科的發(fā)展規(guī)模、麻醉質量與科研技術能力都存在著明顯的差距。第4頁/共65頁我國麻醉學發(fā)展的展望麻醉科醫(yī)師的工作不再局限于手術室內臨床麻醉、急救復蘇、ICU、疼痛治療外科手術發(fā)生巨大變化，手術愈來愈復雜老年病人的人數(shù)增加，小兒手術年齡愈來愈小，手術病人術前并發(fā)癥增加門診手術增加，在北美占擇期手術60%第5頁/共65頁我國麻醉學發(fā)展的展望全身麻醉日漸增多監(jiān)測已發(fā)展成為麻醉的重要部分BP、SaO2、其它ECG、CVP、漂浮導管、PetCO2EEG麻醉深度及腦氧飽和度監(jiān)測新的麻醉藥品和麻醉方法的應用麻醉專業(yè)技術人員的發(fā)展第6頁/共65頁麻醉新藥的應用麻醉的基本定義是指借助于藥物等方法而產生的全身或局部感覺（特別是痛覺）的消失及記憶遺忘狀態(tài)新的麻醉藥品的共同特點起效快、作用時間短、效果確切、不良反應少、不易蓄積、對肝腎功能影響輕微第7頁/共65頁麻醉新藥的應用吸入麻醉藥：七氟醚、地氟醚靜脈麻醉藥：異丙芬、咪唑安定、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：雷米芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼非去極化肌松藥：Rocuronium、Mivacurium局部麻醉藥羅哌卡因、左旋布比卡因、氯普魯卡因第8頁/共65頁麻醉新藥的應用Cyclooxygenase(COX)-2Inhibitors

COXactivityisassociatedwith2distinctisoenzymes:

COX-1isinvolvedinthemaintenanceofphysiologicfunctionssuchasgastricprotectionandhemostasisandisexpressedconstitutivelythroughoutthebodyCOX-2isthoughttobeinvolvedincertainpathophysiologicprocessesandisexpressedpredominantlyininflammatorycells.IncontrasttoconventionalNSAIDsthatinhibitbothCOX-1andCOX-2,selectiveCOX-2inhibitorsmaynotinterferewithGIprotectionorhemostasis.第9頁/共65頁麻醉方法的進展經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥的麻醉劑多瑞吉（芬太尼經(jīng)皮敷貼劑）恩納（利多卡因和丙胺卡因的皮膚乳膏和敷貼劑）復合麻醉的比例日益增加蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉全麻與硬膜外阻滯復合麻醉全麻與局麻復合麻醉靜脈靶控輸注系統(tǒng)：異丙芬疼痛治療研究進展超前鎮(zhèn)痛，患者自控鎮(zhèn)痛泵第10頁/共65頁麻醉方法的進展臨床常用的靜脈給藥方式單次注入法：需重復給藥，體內藥物濃度波動大持續(xù)輸注法：起效時間長，如用藥速度不變隨時間延長，藥物作用越強，藥物蓄積。要維持藥效穩(wěn)定持續(xù)輸注速度應按多指數(shù)函數(shù)衰減。單次注入法結合持續(xù)輸注法：手工無法實現(xiàn)多指數(shù)函數(shù)衰減持續(xù)輸注，麻醉醫(yī)師按經(jīng)驗粗略降低輸注速度第11頁/共65頁麻醉方法的進展靜脈靶控輸注(Targetcontrolledinfusion,TCI)又稱為目標濃度輸注，是藥代動力學和計算機技術相結合研制出來的一種靜脈給藥方法，是應用藥代動力學和藥效動力學原理,通過計算機的幫助直接控制目標（血漿或效應部位）濃度從而控制麻醉深度，并可以根據(jù)臨床需要隨時調整的給藥系統(tǒng)。第12頁/共65頁麻醉方法的進展靜脈靶控輸注(Targetcontrolledinfusion,TCI)TCI的理論基礎是經(jīng)典的隔室藥代動力學理論，多數(shù)藥物使用三室模型可獲得滿意的描述。TCI是以經(jīng)典的藥代-藥效學理論為依據(jù)，利用計算機對藥物在體內過程、效應過程進行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現(xiàn)血藥或效應部位濃度穩(wěn)定于預期值。第13頁/共65頁麻醉方法的進展靜脈靶控輸注(Targetcontrolledinfusion,TCI)與傳統(tǒng)給藥方式相比，TCI的優(yōu)點麻醉誘導更加迅速麻醉深度易于控制，麻醉過程平穩(wěn)，減少引起的循環(huán)和呼吸波動可通過計算機預測患者清醒時間，指導停藥時間使用方便簡單TCI的臨床應用麻醉誘導和維持患者自控鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛第14頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展臨床麻醉的進步始終離不開麻醉學基礎理論的研究成果全身麻醉機制的研究全身麻醉藥的機理NMDA-氯氨酮，笑氣，xenonGABAA-吸入麻醉藥，異丙芬，咪唑安定麻醉藥敏感基因定位于第九號染色體疼痛機制的研究：與疼痛有關的基因和蛋白，許多與疼痛有關遞質第15頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展Fig.1.AnnualcitationsinPubMedlistedinresponsetothesearchtermspharmacogeneticsorpharmacogenomics

第16頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展SirWilliamOsler,in1892,said,Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividuals,medicinemightaswellbeascienceandnotanart.

Thepastfewyears(we'renowadecadeintothepostgenomeera)havewitnessedexplosivegrowthintechnologicalcapabilities,genomemapping,molecularandhumangenetics,computationalbiology,etc.

第17頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展Pharmacogeneticstoanesthesia,withafocusonhowgeneticvariabilityaffectspatients'responsetodrugs.Pharmacogeneticvariabilitymayinfluencedrugmetabolism,drugtransport,receptorstructureandfunction,cellsignaling,andthemyriadofdownstreamresponsesweperceiveindailypractice.第18頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展ClinicalimpactofpharmacogeneticsClinicalproblemsof1960sProlongedapneaaftersuccinylcholineThiopental-inducedacuteporphyriaHalothanehepatitisMalignanthyperthermia第19頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展ClinicalimpactofpharmacogeneticsClinicalproblemsofrecentGeneticpredispositiontolatexallergyGenotypingtheButyrylcholinesteraseinPatientswithProlongedNeuromuscularBlock

ImpactofPharmacogenomicsonPostoperativeNauseaandVomitingPharmacogeneticDeterminantsofHumanLiverMicrosomalMetabolism

第20頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展InfuturemightabletoPredictwhowoulddevelopbleedingandwhowoulddevelopgraftthrombosisaftercoronaryarterybypassgrafting.

Transcriptionalprofilingwithgoalofsilencingorinductionofcertaingenesbeforeanesthesiaandsurgery,e.g.,wemaybeabletoaltergeneexpressioninelderlytopreventpostanesthesiacognitivedeficitsandconfusion.

第21頁/共65頁麻醉學基礎研究的進展InfuturemightabletoBeforesurgerythatwouldresultinanischemicinjury,wemaybeabletoinducegenesresponsiblefordefensemechanisms(e.g.,genesresponsibleforanti-inflammationandresolution,genesresponsibleforsuperoxidedismutase,catalase,orboth).第22頁/共65頁局麻輔助鎮(zhèn)靜技術在歐美由于醫(yī)療消費的改革以及手術技術的進步，使局麻手術量有了大幅度增長。通過術中鎮(zhèn)靜方法消除局麻患者的焦慮與恐懼，或使其在睡眠中安度手術，對于提高醫(yī)療質量和患者的滿意度十分必要。局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥可避免麻醉常見不良反應，減少術后護理，有利于術后早期鎮(zhèn)痛。常用靜注咪唑安定或異丙酚，與雷米芬太尼合用更好第23頁/共65頁局麻輔助鎮(zhèn)靜技術鎮(zhèn)靜主要是由心理或中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物對人體精神活動產生的一種抑制效應。局麻手術中鎮(zhèn)靜的基本目的是：充分鎮(zhèn)靜，但產生的危險性應極小緩解或消除焦慮心情部分或完全遺忘緩解或消除疼痛以及其他有害刺激第24頁/共65頁局麻輔助鎮(zhèn)靜技術常用藥物理想的鎮(zhèn)靜藥應：起效快，呼吸和心血管抑制輕，半衰期短停藥后恢復迅速，無活性代謝產物，其排泄不依賴正常肝腎功能，與其他藥物不發(fā)生相互作用，對其他器官無毒性作用，價格低廉，易于保存和使用。非吸入鎮(zhèn)靜藥物：咪唑安定，異丙芬，安定，氯胺酮鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多，雷米芬太尼，阿芬太尼，芬太尼揮發(fā)性麻醉性氣體和笑氣(30％-50％)可輔以局麻鎮(zhèn)靜第25頁/共65頁鎮(zhèn)靜深度臨床分級清醒鎮(zhèn)靜(清醒、放松狀態(tài))是指意識最小抑制的一種狀態(tài)；患者可獨立保持連續(xù)的呼吸道通暢，對語言命令和生理刺激有正常的反應。深度鎮(zhèn)靜(無意識、催眠狀態(tài))是指意識受到嚴重抑制的可控狀態(tài)，部分保護性反射消失，不能按外在命令作出反應鎮(zhèn)靜評價方法有多種。最常用的是主觀評價法OAA/S(Observer’sAssessmentAlert／SedationScale)

第26頁/共65頁鎮(zhèn)靜的方法及利弊鎮(zhèn)靜的需求是十分主觀。術前與患者交流，術中分散患者注意力(音樂)鎮(zhèn)靜的控制方式有病人自控鎮(zhèn)靜和醫(yī)生控制鎮(zhèn)靜Park等指出由專業(yè)人員控制的鎮(zhèn)靜一般是中度且相似，而由病人自控的鎮(zhèn)靜水平則有明顯的個體差異，但病人滿意度高任何鎮(zhèn)靜成功關鍵在于外科醫(yī)生對患者的處理技術水平第27頁/共65頁病人自控鎮(zhèn)靜(PCS)病人自控鎮(zhèn)靜用于手術中的清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation)雖然術中部分病人仍處于清醒狀態(tài)，但其循環(huán)和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，病人自我感覺舒適。適用證：局麻手術、介入診斷治療、ICU病人PCS的藥物選擇異丙芬、咪唑安定、輔助用藥：雷米芬太尼、芬太尼第28頁/共65頁鎮(zhèn)靜中監(jiān)測的重要性無論某種鎮(zhèn)靜藥物對呼吸及循環(huán)的作用多么輕微，只要鎮(zhèn)靜達到一定的深度，不可避免地會給病人的各器官系統(tǒng)產生一定的抑制。美國聯(lián)邦門診手術協(xié)會(FASA)統(tǒng)計門診局麻、局麻鎮(zhèn)靜、全麻和區(qū)域麻醉的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為：1／268，1／106，1／120，1／277。第29頁/共65頁鎮(zhèn)靜技術的臨床應用鎮(zhèn)靜是麻醉技術的一種，需要在有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師的密切監(jiān)護下實施局麻手術各種介入診斷治療ICU病人嬰幼兒的各種檢查治療第30頁/共65頁門診手術的麻醉門診手術迅速擴展，數(shù)量增多范圍更廣在北美門診手術占擇期手術的60％。門診手術的優(yōu)點縮短病人與家庭分離，減少住院感染和并發(fā)癥危險費用低，較住院病人化驗檢查少、術后用藥少病人不必考慮住院床位，可靈活選擇手術時間，能最大效率的利用手術室和恢復室第31頁/共65頁門診手術病人的選擇病人年齡小于65歲，ASAI-II級，無合并疾病如心血管疾患。手術不超過3小時，出血體液丟失不多。估計術后不會發(fā)生出血、呼吸道阻塞、排尿困難、術后無劇烈疼痛。手術無早期活動禁忌，術后仍需要適當?shù)淖o理。第32頁/共65頁門診手術麻醉的術前準備研究證明，術前2小時飲用各種飲料并不增加殘留胃容量，而且飲水能沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。術前限制飲水常使病人煩渴。如下午手術病人，當日晨飲咖啡、茶或果汁可避免焦慮、咖啡因戒斷和禁食引起的低血糖等不適，術前1小時可允許病人用少量水服藥。第33頁/共65頁門診手術麻醉的術前準備肥胖癥、糖尿病病人有肺內誤吸危險，服用H2拮抗藥和甲氧氯普胺可減少殘余胃液量和酸度。術前病人選用短效苯二氮卓類和抗交感類藥（β阻滯藥、α2受體激動劑），不僅可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮，對門診小手術也不會延長恢復時間。第34頁/共65頁門診手術的麻醉方法術后清醒迅速、安全、恢復保護性反射，少或無CNS殘留癥狀，減少惡心嘔吐等。麻醉方法的選擇取決于病人和手術因素。全麻、區(qū)域麻醉和局部麻醉等均可。在國外全麻仍是最常用的麻醉方法?，F(xiàn)有快速顯效、能預知作用時間、無蓄積和副作用少的麻醉劑。成人和年長兒近年常選用丙泊酚誘導，與超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼合用更好，與小劑量氯胺酮合用也受到人們的青睞。第35頁/共65頁門診手術的術后鎮(zhèn)痛門診病人可用不同方法控制術后疼痛如口服布洛芬、對乙酰氨基酚；中重度疼痛用短效阿片類藥，但阿片類藥增加術后惡心嘔吐，并可能延遲出院。NSAIDs類雙氯芬酸鈉和酮咯酸最近使用增加。術后傷口浸潤或點滴局麻藥可改善下腰部、四肢、腹腔鏡手術后鎮(zhèn)痛為提高術后鎮(zhèn)痛效能，還有皮下自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮電離子透入療法等。第36頁/共65頁門診病人麻醉的恢復及出院門診病人麻醉后恢復分為三個階段：恢復早期：病人從麻醉中蘇醒（在麻醉后監(jiān)護病房需平臥并嚴密監(jiān)測護理）恢復中期：病人達到出院標準，（在病房）恢復晚期：病人完全恢復并已出院。新型短效麻醉藥可加快蘇醒，使病人麻醉后從手術室直接進入病房，不必經(jīng)過麻醉后監(jiān)護病房，這叫作快通道。第37頁/共65頁一種新的快通道評分系統(tǒng)它改良了Aldrete評分法并對疼痛、嘔吐進行評估，是判定進入快通道的精確指標1.清醒程度2.活動能力3.血液動力學穩(wěn)定4.氧合狀態(tài)5.術后疼痛評估6.呼吸穩(wěn)定7.術后惡心嘔吐癥狀每項評分0～2最高分=14任何一項評分不得<1>12可進入快通道

第38頁/共65頁輸血的新觀念

ASA成分輸血的指標紅細胞 Hb<60g/L，或<80g/L）新鮮冰凍血漿 PT/APTT>1.5倍對照值血小板 血小板<50x109g/L冷沉淀物 出血和纖維蛋白原<800mg/L

及血管性血友病出血對去氮加壓素無效者第39頁/共65頁輸血的新觀念轉變舊的輸血觀念，輸血的危險可分為感染、輸血反應和免疫抑制。低危和年齡<55歲病人限制輸血比隨意輸血的療效更好，但是心臟病、肺氣腫、腦血管病，創(chuàng)傷、老年人及其它危重病人的輸血指證放寬到<100g/L第40頁/共65頁血液保護自體輸血貯血式稀釋式急性等容性血液稀釋急性超容性血液稀釋回收式第41頁/共65頁關于疼痛1986年，國際疼痛協(xié)會（IASP）曾定義：疼痛是一種不愉快的感受和情緒體驗，伴隨有組織損傷或潛在的組織上損傷。疼痛分類生理性與病理性疼痛。急性、慢性和神經(jīng)病理性疼痛。臨床上對疼痛評價常用的方法之一是視覺模擬痛覺評分（VAS）。第42頁/共65頁關于疼痛生理性疼痛主要是損傷局部刺激（冷、熱、壓力等）的增加足以使之反應形成疼痛，但此刺激并不使組織產生炎性反應或神經(jīng)損傷。病理性疼痛常由于炎性反應或神經(jīng)損傷所引起，兩者之間的主要區(qū)別是前者屬于正常的感覺反應，后者則屬于不正常狀態(tài)下的病理反應。第43頁/共65頁疼痛機理疼痛的感受器：主要是游離的神經(jīng)末梢。疼痛的傳導：由神經(jīng)纖維傳導。神經(jīng)纖維有三類，A、B類為有髓鞘或稱粗纖維，C類為無髓鞘又稱回纖維。一般認為痛覺是由A(δ)和C纖維傳導，Aδ傳導快痛，C纖維傳導慢痛。疼痛傳導途徑：疼痛感受器--傳入纖維--脊髓后根的脊髓神經(jīng)節(jié)--脊丘仙索--舊脊髓丘腦束--新脊髓丘腦束--脊網(wǎng)束--丘腦--大腦皮質整合感知。第44頁/共65頁與疼痛有關的受體及介質阿片受體：μ、κ、δ受體類阿片肽：如腦啡肽、內啡肽、強啡肽等前列腺烷類：前列腺素、白三烯等。5-羥色受(5-HT)。P物質(SP)，是速激肽的一種。興奮性氨基酸(EAA)，一氧化氮(NO)最近科學家發(fā)現(xiàn)一個控制劇烈疼痛的蛋白質縮寫稱為DREAM，缺乏這種蛋白質的老鼠完全正常，但對疼痛的感受大幅降低。第45頁/共65頁防止中樞敏感化的形成-超前鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)治療疼痛的方法是在手術結束后病人體驗疼痛超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)是指在手術前開始有計劃的疼痛治療，即指術前對傷害性感受加以阻滯而達到術后止痛或減輕疼痛的目的。手術前或手術結束時對傷害感受阻滯產生的術后鎮(zhèn)痛的差別可為超前鎮(zhèn)痛存在的證據(jù)。超前鎮(zhèn)痛明顯提高術后鎮(zhèn)痛的效果，減少藥量第46頁/共65頁防止中樞敏感化的形成-超前鎮(zhèn)痛手術引起的強烈刺激包括兩階段：切割切口引起的初始階段，受損組織釋放化學物質及酶引起的繼發(fā)階段，此階段延續(xù)至術后較長時間。對傷害性感受完整的阻滯應包含此二階段。第47頁/共65頁防止中樞敏感化的形成-超前鎮(zhèn)痛疼痛-組織損傷通過外周機制使傷害感受器閾值降低產生周圍性致敏，刺激脊髓神經(jīng)元使其興奮性升高而致中樞致敏，手術中中樞致敏可導致術后疼痛的擴散和延長，第48頁/共65頁防止中樞敏感化的形成-超前鎮(zhèn)痛通過對周圍性致敏及中樞致敏的抑制可達到超前鎮(zhèn)痛的目的。藥物治療：非甾體抗炎藥(NSAID)，N—甲基門冬氨酸(NMDA)受體阻滯劑，局部麻醉藥，阿片類藥，甾類麻醉藥其它鎮(zhèn)痛藥物？第49頁/共65頁術后疼痛治療長期以來，人們認為術后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對手術后的疼痛只能默默地忍受。隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，現(xiàn)已知道疼痛本身可以產生一系列的病理生理改變，與術后并發(fā)癥有密切關系，影響到手術預后。隨著社會經(jīng)濟條件的好轉，術后鎮(zhèn)痛已勢在必行。第50頁/共65頁影響術后疼痛的因素年齡 老年人對疼痛反應比較遲鈍性別 女性對疼痛反應較男性為敏感病人對術后疼痛的認識不同醫(yī)務人員的影響周圍環(huán)境的影響文化程度的影響手術種類與切口大小、部位的影響第51頁/共65頁術后鎮(zhèn)痛

麻醉科醫(yī)生

目的：選擇個體化鎮(zhèn)痛方案

使副作用減到最少護理人員 預防術后并發(fā)癥 手術醫(yī)生

使病人滿意 病人第52頁/共65頁術后鎮(zhèn)痛方法及藥物鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物：嗎啡、哌替啶、芬太尼阿芬太尼、蘇芬太尼等、曲馬多等。非甾體抗炎藥(NSAID)：酮咯酸、布洛芬等。神經(jīng)安定藥：氟哌利多、咪唑安定等。口服、經(jīng)舌下、鼻腔內、直腸、透皮，皮下、肌肉、靜脈注射局部鎮(zhèn)痛，在手術結束時將長效局麻藥注射到切口周圍，使切口疼痛減輕或消失數(shù)小時椎管內給藥(蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔給藥)第53頁/共65頁病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)病人自控鎮(zhèn)痛(PatientControlledanalgesia)簡稱PCA法，病人借助于特殊的設備按需自行反復的給予小劑量藥物達到鎮(zhèn)痛目的的一種方法。優(yōu)點：多次小劑量的給藥使血管濃度較為平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果迅速，病人較為滿意傳統(tǒng)給藥方式的最大缺陷是忽視了病人的個體差異和病人不同時刻對不同止痛劑量的需要。第54頁/共65頁病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)PCA的心理學和藥理學基礎PCA泵給藥途徑：靜脈(PCIA)：硬膜外(PCEA)：皮下(PCSA)PCA的專用設備持續(xù)背景輸注給藥(basalinfusion)單項給藥劑量(bolusdose)鎖定時間(Lockouttime)第55頁/共65頁病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)病人自控鎮(zhèn)痛對急性疼痛病人益處多基本消除了病人對止痛藥的個體差異降低了并發(fā)癥的發(fā)生率有利于維持生理功能穩(wěn)定有利于病人充分配合治療減少了醫(yī)護人員的工作量第56頁/共65頁阿片類藥術后鎮(zhèn)痛的副作用呼吸抑制： 發(fā)生率為0.1%～5%，最為嚴重的付作用原因是阿片類藥抑制延髓呼吸中樞臨床表現(xiàn)呼吸頻率降低，病人有困倦嗜睡SPO2＜90%處理：吸氧，納洛酮0.2-0.4mg惡心嘔吐： 0-30%，氟哌利多、滅吐靈、恩咀西酮第57頁/共65頁阿片類藥術后鎮(zhèn)痛的副作用排尿困難、尿潴留：<