對抗抑郁藥的評價與展望

對抗抑郁藥的評價與展望抑郁癥（Depression）是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式，又叫情感性精神障礙。以情感低落、思維遲緩、以及言語動作減少、遲緩為典型癥狀。抑郁癥嚴重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負擔，約15%的抑郁癥患者死于自殺。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學的一項聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國疾病負擔的第二大病。引起抑郁癥的因素包括：遺傳因素、體質(zhì)因素、中樞神經(jīng)介質(zhì)的功能及代謝異常、精神因素等。（抑郁癥中大部分不屬于精神病的范疇，只有少數(shù)患者出現(xiàn)了幻覺、妄想、等精神病性癥狀才屬于精神病范疇）——概念來自于百度和書籍《遠離灰色一談抑郁情緒管理》抑郁癥根據(jù)分類方法的不同，相應的類型也很多，總的來說有以下幾種類型：內(nèi)源性抑郁癥、反應性抑郁癥、隱匿性抑郁癥、以學習困難為特征的抑郁癥、藥物引起的繼發(fā)性抑郁癥、軀體疾病引起的繼發(fā)性抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥、更年期憂郁癥、抑郁性神經(jīng)癥。抑郁癥患者的異常情緒其實并不是患者在正常狀態(tài)下出現(xiàn)的情緒反應，而是因為他們的大腦的某些部位出現(xiàn)了生理功能異常而出現(xiàn)的異常情緒反應。因此，抑郁癥可以采用以下治療方法中的一種或幾種：藥物治療，心理治療或其他治療（如生物反饋、電休克治療等）抑郁癥的治療的首選治療是藥物治療。在疾病的嚴重期，心理治療往往收效甚微，而在疾病的康復期，心理治療配合藥物治療則會優(yōu)于但用藥物治療。從20世紀50年代丙咪嗪第一個被證明有抗抑郁效應，開創(chuàng)了抑郁癥的藥物治療史以來，僅僅經(jīng)過50多年，抗抑郁藥發(fā)展迅速，目前品種多達20多種，現(xiàn)在簡單介紹一下目前國內(nèi)外常用的抗抑郁藥。剛開始分類是根據(jù)藥物的化學結(jié)構(gòu)來進行的，如三環(huán)類（TCAs）、四環(huán)類等。而今主要是根據(jù)藥物作用機制的特點，將抗抑郁藥分為以下8類：單一作用于5-HT，如選擇性5-HT在攝取抑制劑（SSRIs），有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等；5-HT再攝取增強劑，有噻奈普汀（達體朗）。單一作用于NE，如選擇性NE再攝取抑制劑（SNRI），有瑞波西汀。雙重作用于5-HT，如5-HT2A受體拮抗劑/5-HT再攝取抑制劑（SARIs），有曲唑酮等。雙重作用于NE及DA，例如NE及DA再攝取抑制及（NDRIs），有安非他酮等。選擇性作用于NE及5-HT，例如NE、5-HT再攝取抑制劑（SNRIs），有萬拉法新等。非選擇性作用于NE及5-HT，例如三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），有阿米替林、氯丙咪嗪等及四環(huán)類抗抑郁藥如馬普替林等。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），有嗎氯貝胺等。NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），有米氮平等而一線的抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑郁劑（SSRIs），去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取抑郁劑（SNRIs），去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑郁劑（NaSSAs）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）理想的抗抑郁藥的標準是STEPS：安全（safety）、耐受性好（tolerance）、療效肯定（efficacy）、價格合理（payment）、服用方便（simplicity）抗抑郁藥治療抑郁癥能夠提高抑郁癥患者的情緒，但它僅僅提高那些異常的低落情緒，而對正常人的情緒，并沒有振奮作用。相反，正常人服用抗抑郁藥如三環(huán)類等，會產(chǎn)生反作用機制，正常人長期用藥或急性用藥均不能活躍情緒，反可引起嗜睡、記憶低下、注意力不集中等不良反應。在工作中經(jīng)常會碰到有家屬或患者詢問“抑郁癥到底需要吃多長時間藥，為什么癥狀都消失了還要吃藥”。確實，目前，抑郁癥是可被有效治療的，在經(jīng)過一段藥物治療后癥狀會完全消失，但抑郁癥高復發(fā)率卻是令人非常頭痛的問題。有人對抑郁癥患者追蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)：有75%?80%的患者多次復發(fā)。同時研究發(fā)現(xiàn)重性抑郁癥第一次抑郁發(fā)作后復發(fā)的概率（5年復發(fā)率）為50%，第二次為75%，第三次發(fā)作后復發(fā)的概率將近100%，所以抑郁癥患者在癥狀完全消失后繼續(xù)進行服藥治療是必需的。維持治療的時間根據(jù)不同的情況其時間的長短亦有不同。一般認為，第一次發(fā)作的患者，藥物的維持時間為6月?1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療3?5年；若為第三次或三次以上發(fā)作，應長期維持治療直至終身服藥。有研究還特別指出，老年期抑郁癥患者更有必要進行維持治療。同時要指出的是長期服用抗抑郁藥并沒有危險。就象糖尿病需要終生服用降糖藥一樣。你需要抗抑郁藥來幫助您抵御抑郁癥這一病魔！當然，目前抗抑郁藥有20多種，一般而言這些抗抑郁藥的療效大體相當，但抗抑郁藥的療效和不良反應又存在個體差異，并且這種差異在治療前很難預測。對于單一的病人，醫(yī)生很難預測那種藥物是最合適的藥物，所以醫(yī)生會對患者解釋“試藥”的問題，但要強調(diào)的是，醫(yī)生并不是無目的的“試藥”的醫(yī)生在為病人選擇抗抑郁藥時，一般要遵循以下原則：既往的用藥史：如果患者是一個復發(fā)的病人，那么在一般情況下醫(yī)生會選擇上次治療有效的藥物。藥物遺傳學：如果患者的家族中有抑郁癥患者，那么對親屬有效的抗抑郁藥是醫(yī)生首先要考慮的藥物。藥物的藥理學特征：如有的藥物有明顯的鎮(zhèn)靜作用，那么醫(yī)生更可能選擇這樣的藥物治療一位焦慮激越明顯的患者。抑郁癥的亞型：對于伴有明顯激越的抑郁癥，在治療中醫(yī)生會考慮選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥；對于伴有強迫癥狀的抑郁癥患者，可能更傾向于選擇氯丙咪嗪以及氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀來治療；對于焦慮癥狀突出的抑郁癥患者，醫(yī)生更可能選擇帕羅西汀、文拉法新、瑞美隆來治療?？赡艿乃幬镩g相互作用：如果患者本身在使用其他的藥物治療中，那么醫(yī)生會考慮選擇和原來藥物相互作用小的抗抑郁藥。患者軀體狀況和耐受性；藥物的可獲得性及價格和成本問題。當然，目前抗抑郁藥有20多種，一般而言這些抗抑郁藥的療效大體相當，但抗抑郁藥的療效和不良反應又存在個體差異，并且這種差異在治療前很難預測。對于單一的病人，醫(yī)生很難預測那種藥物是最合適的藥物，所以醫(yī)生會對患者解釋“試藥”的問題，但要強調(diào)的是，醫(yī)生并不是無目的的“試藥”的！抑郁癥患者服藥不依從，自行減藥或停藥，是維持治療失敗的首要因素。所以，改善抑郁癥患者的服藥依從性至關(guān)重要。首先.讓病人和家屬掌握一定的抑郁癥知識，讓他們認識到1.抑郁癥是一種疾病，而不是性格軟弱所致。2.抑郁癥是可被有效治療的，并有多種方法可供選擇。3.抑郁癥的治療目的是緩解抑郁和維持正常的心境，而不是掩蓋癥狀。4.抑郁癥停藥后復發(fā)率高，第一次抑郁發(fā)作后復發(fā)的概率為50%，第二次為75%，第三次發(fā)作后復發(fā)的概率將近100%。5.抑郁癥的恢復是要遵循一定的規(guī)律的，不要有僥幸心理。6.應警覺復發(fā)的征兆，如出現(xiàn)失眠和明顯的食欲下降。其次.讓病人和家屬掌握一定的治療知識：1.患者應每天堅持服用抗抑郁藥;2.抗抑郁藥的起效時間要2?4周;3.在抑郁癥狀完全消失后，患者自我感覺良好也應繼續(xù)服藥;4.應嚴格遵循醫(yī)囑，不得擅自減藥和停藥。第三.其他方法：1.告訴患者抑郁發(fā)作時會增加社會功能受損、醫(yī)療費用和自殺危險性;2.詢問患者是否按時服藥;3.以積極的態(tài)度與病人交談;4.重視解答病人的實際問題;5.醫(yī)囑要簡單，最好是單一用藥、每日服藥一次、服藥的片數(shù)較少。6.定期隨訪?！胺每挂钟羲帟粫霈F(xiàn)異常的肥胖？”這個問題是許多的抑郁癥患者和家屬非常關(guān)心的一個問題。那么抗抑郁藥會不會導致肥胖呢？對于這個問題，我們不能一概而論。有部分的抗抑郁藥確實會導致肥胖，如三環(huán)類抗抑郁藥、米氮平（瑞美?。┑?，所以抗抑郁藥導致肥胖的問題在抗抑郁藥治療初期是一個比較普遍的問題，我曾經(jīng)看到過一個10多年前的研究資料，資料提示抗抑郁藥導致肥胖是患者擅自停藥的主要原因之一。但是現(xiàn)在有許多的抗抑郁藥并不會導致肥胖，甚至有的抗抑郁藥會導致體重減輕，象百優(yōu)解、萬拉法新等藥物，長期使用并沒有發(fā)現(xiàn)對體重有明顯的影響。目前在減肥藥市場出盡風頭的一種藥物“曲美”，其開發(fā)方在開始時就是以抗抑郁藥來開發(fā)的，而曲美的藥理作用機制和萬拉法新這種目前被廣泛使用的抗抑郁藥的作用機理是類似的，近期我就看到有人在研究使用萬拉法新治療由于使用抗精神病藥物導致的肥胖，并且結(jié)果也是非常明確有效的?？挂钟羲庨_始使用以來，就有關(guān)于抗抑郁藥停用出現(xiàn)戒斷反應的報道，但是一直以來這種反應被臨床醫(yī)師低估了。近來，盡管還存在爭論，但停用抗抑郁藥后出現(xiàn)抗戒斷反應的觀點被普遍接受，我們不能忽視它的存在。戒斷反應的臨床表現(xiàn)綜合一些研究結(jié)果，抗抑郁藥戒斷反應可出現(xiàn)以下一些癥狀：胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹部不適等流感樣癥狀：發(fā)熱、肌肉痛、疲勞、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、眩暈等。睡眠障礙：石棉、噩夢、生動夢境、昏睡等。感覺障礙：電擊感、麻刺感、感覺倒錯（例如：把冷感覺為熱）等。運動障礙：肌張力障礙、協(xié)調(diào)障礙、步態(tài)障礙、震顫等。情感障礙：情緒低落、焦慮、容易發(fā)脾氣、坐立不安、驚恐、躁狂等。其他癥狀：如記憶和注意集中困難，身體不適、虛弱、精神錯亂、出汗、心率失常、攻擊行為等。別識抗抑郁藥戒斷反應的重要性認識抗抑郁藥的戒斷反應在抑郁癥治療中有其重要意義，這種重要性在于：盡管大多數(shù)戒斷反應較輕，持續(xù)時間較短，但仍有少數(shù)是嚴重的，或存在時間長，給病人帶來心的痛苦和不適。如果我們能充分認識到抗抑郁藥的戒斷反應，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施減少或控制戒斷反應，就會減少或消除患者的痛苦。由于抗抑郁藥戒斷反應不能認識會導致不合適的治療。比如將抗抑郁藥戒斷反應誤診為疾病的復燃，從而導致抗抑郁藥不必要的從新使用。下面兩點可以用來區(qū)別抗抑郁藥抗抑郁藥的戒斷反應與抑郁癥復燃：抗抑郁藥的戒斷反應常常在突然停服抗抑郁藥幾天內(nèi)出現(xiàn)（或在減量中出現(xiàn)，但較少見）且持續(xù)時間較短，在1天--3周內(nèi)消失；相反，抑郁癥復燃在停用抗抑郁藥后第一周內(nèi)出現(xiàn)是不常見的，復燃癥狀傾向于慢性遷延?？挂钟羲幍慕鋽喾磻Ｔ谥匦路每挂钟羲幹委?4小時內(nèi)控制；相反，抑郁癥復燃控制則慢的多。另外，還有許多抗抑郁藥的戒斷反應是軀體不適，也可能導致為明確原因而去做大量的實驗室檢查，以全浪費金錢?？挂钟羲幍慕鋽喾磻够颊卟辉阜?，而連醫(yī)生都缺乏對這種隱藏的不愿服藥的原因缺乏認識，可能導致醫(yī)生作出加大劑量或換用另一種抗抑郁藥的錯誤決定。米取的對策為了減少抗抑郁藥的戒斷反應發(fā)生的可能性，英國國家藥品集推薦：抗抑郁藥在連續(xù)使用8周或更長時間時不應突然停藥，應在4周左右逐漸減量?，F(xiàn)在研究認為：抗抑郁藥在1周或2周減量能使戒斷反應減少到最少。當剛停用抗抑郁藥或還在治療時出現(xiàn)其他不能解釋的軀體或心理癥狀，我們應考慮戒斷反應的存在。當然，只有幾天的抗抑郁藥使用后停藥，不需要考慮戒斷反應。許多抗抑郁藥的戒斷反應較輕，此時不必使用抗抑郁藥物，僅給予心理上的支持及對癥處理（如短時失眠治療等）即可。少數(shù)戒斷反應較嚴重，需要給予抗抑郁藥治療，在重新服用抗抑郁藥治療后將很快控制。展望:中醫(yī)治療抑郁癥無論是精神壓力大，抑郁成疾而出現(xiàn)失眠癥狀，還是不堪忍受失眠痛苦而變得抑郁、焦慮，抑郁癥和失眠癥都給人正常有序的社會生活帶來不小的阻礙。失眠抑郁癥的中醫(yī)治療因為存在三大優(yōu)勢，可以有效緩解和消除失眠抑郁癥狀。失眠抑郁癥的中醫(yī)治療講求治“本”失眠抑郁癥的中醫(yī)治療原則，講求從根相上調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽的原則，輔以豁痰醒腦，疏通經(jīng)絡，養(yǎng)心安神，清熱祛火，健脾益腎，舒肝理氣的方法，來增強大腦細胞微循環(huán)，改善大腦的血氧代謝，從而達到失眠抑郁癥真正治愈的目的。中醫(yī)治療最大的優(yōu)勢是療效穩(wěn)定，愈后不易復發(fā)。目前以“辨證診斷”+“綜合治療”為原則療法是臨床上應用十分廣泛。