病案管理制度全套

病案管理目錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度戴四野、病案歸檔演、借閱和復(fù)剃印管理制度脆五芝、病案管理奸獎(jiǎng)懲制度準(zhǔn)六、病案質(zhì)芬控標(biāo)準(zhǔn)秤七、破病案泉管理啞工作流程圖痕八紅、相關(guān)法律申法規(guī)昂和規(guī)定杠1、歲《醫(yī)療機(jī)構(gòu)蹄病歷管理規(guī)綠定》絕2、躬《病歷書寫弓基本規(guī)范》角3、出院病拿歷內(nèi)容排序否九、相關(guān)表聰格尿1、移交病項(xiàng)歷登記表扭2、病案借秒閱登記表淺（附：示蹤叛卡）師3、病案復(fù)馳印登記表左深紅僚醫(yī)務(wù)字〔2求009〕0即5號(hào)甘關(guān)于成立病富案管理委員仆會(huì)的通知各科室：勢(shì)為了加強(qiáng)病旁案質(zhì)量管理冊(cè)，保證醫(yī)療旨安全及醫(yī)療研質(zhì)量，成立練深圳淡紅十籍醫(yī)院病案管椅理委員會(huì)。性（一）成員劉如下：主任：副主任：委員：（二）職責(zé)齊（算1易）對(duì)劣病案管理存現(xiàn)在的問題，彎提出解決方杠案的建議。句（2）定期撤抽取病案室板對(duì)各病案管確理情況的報(bào)魚告。塞（3）監(jiān)督滴病案管理制網(wǎng)度及醫(yī)院解服決的實(shí)施情鳥況。狐（4）審核議申請(qǐng)新病案粱內(nèi)容、項(xiàng)目滋、格式的報(bào)侮告。遍（5）組織罩與病歷書寫艷有關(guān)的教育寒培訓(xùn)趣。芽（6）定期媽向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)浸匯報(bào)病案委棗員會(huì)的工作未。骨覆（三)會(huì)議且制度解時(shí)間：每季干度跪第一個(gè)月的偉星期四下午然5：00黃召開滑參加人員：減全體委員及勾有關(guān)人員參浙加益主持：主任滾委員綱召集：醫(yī)務(wù)幣科捕內(nèi)容：研究富討論病案質(zhì)附量、病案管系理等方面存鋼在的問題、當(dāng)提出解決辦設(shè)法或改進(jìn)操求作的措施。央附：1、界各科室（部耽門）病案管畏理相關(guān)責(zé)任擠2、拉病歷保管制菊度雹3、病歷查深閱及復(fù)制制捧度滲二奴〇〇研九年一月一府日豐個(gè)各科室（部灣門）病案管臭理相關(guān)責(zé)任圓病案管理工拌作不是一個(gè)好科室或一個(gè)榜部門的工作放，必須恐全院各部門到各科室共同扣努力，履行則職責(zé)，齊抓攪共管。病案橫管理應(yīng)實(shí)行甜分級(jí)狠責(zé)任管理，嗎即分院級(jí)、糞病案管理委沖員會(huì)蛙和科室杏三容級(jí)；由科室與、扯病案室（醫(yī)枕務(wù)科兼）相具體實(shí)施。途（1）掛號(hào)互、住院、收生費(fèi)處和病案勾室責(zé)任賄①臟準(zhǔn)確使用病榨案號(hào)。價(jià)②麻認(rèn)真填寫和西仔細(xì)檢查病短案首頁及病遭案志各項(xiàng)內(nèi)容是創(chuàng)否準(zhǔn)確。綢③事嚴(yán)格住院病園人病案的傳足遞。酸④止按病案整理會(huì)要求收集和診整理資料。重⑤獎(jiǎng)按病案歸檔判存貯、供應(yīng)呆借閱榴制度和管理削方法進(jìn)行系味統(tǒng)的管理。泉⑥隙對(duì)收集整理返好的病案進(jìn)涉行疾病音編碼、分類挑?？饥咝蹰_展隨訪工拳作。睜（2）門診略、急診、留擇觀和住院科先室責(zé)任彼1）加住院為醫(yī)師的責(zé)任愁：純①道仔細(xì)詢問病授史，注意收逢集與診療有舌關(guān)的各種記宵錄。蜂②堪認(rèn)真書寫（煙記錄）病案算。掀③予愛護(hù)保管好臂病案。再2）護(hù)士的癥責(zé)任：汪①娃按操作常規(guī)尋填寫護(hù)理記提錄。笛②查保管好科室痕內(nèi)病案和君其它影像等條資料。典③食負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出鄭院病案。捏3）科主任鑼（主治醫(yī)師運(yùn)以上）責(zé)任芽：招①菊按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)線，檢查病案非質(zhì)量和病案舒管理工作。寄②花督促指導(dǎo)下亮級(jí)醫(yī)師寫好槐病案。言③弦組織出院（尿或死亡）病掃案的討論，弟講評(píng)病案質(zhì)去量并審簽病狹案。稠④逝實(shí)行病案質(zhì)轎量目標(biāo)管理拐。更⑤薄與病案室聯(lián)冰系配合工作逐，提出改進(jìn)惠病案質(zhì)量的湯建議。隊(duì)（3）醫(yī)技遣科室責(zé)任電距認(rèn)真填寫笨檢查報(bào)告，父堅(jiān)持查對(duì)，倆及時(shí)回報(bào)，鬼盡量縮短病亭人預(yù)約時(shí)間憑，防止延誤垃病情。?。?）病案敲管理委員會(huì)鎖責(zé)任椒①眉培養(yǎng)全院醫(yī)匠務(wù)人員的病結(jié)案質(zhì)量和管寸理意識(shí)，督鏟促并檢查指司導(dǎo)全院各科川室的病案質(zhì)瓶量和病案管炭理質(zhì)量。仰②幫制定病案書圖寫規(guī)則、管欣理制度、病沸案質(zhì)量和管提理標(biāo)準(zhǔn)等。萌③榨解決全院有廁關(guān)病案管理定工作中的問直題，組織病挪案展覽、病勞案工作年會(huì)綠等。栽（5）醫(yī)院蛇領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任我愛驗(yàn)①脆重視病案室蔽的建設(shè)，特魄別是技術(shù)力乎量、設(shè)施裝聰備、人員編零設(shè)等。珍②志加強(qiáng)對(duì)病案險(xiǎn)和病案管理鉛工作的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)，充分發(fā)揮擴(kuò)病案管理委討員會(huì)賊和病案管理槳人員的作用浴。津③掌教育全體醫(yī)醬務(wù)人員寫好蜂病案，管理磚病案，珍惜袍病案價(jià)值，跳發(fā)揮病案作愈用，以推動(dòng)趣醫(yī)療、保健全、教學(xué)、科疲研和管理工葵作的發(fā)展。眼病歷保管制讀度多1、門、急規(guī)診病歷由患圣者自行保管越。開住院病歷自段患者最后一繞次出院時(shí)間畏計(jì)算，保管細(xì)年限不得少縣于30年。機(jī)病案原件的靜銷毀應(yīng)經(jīng)院斬長(zhǎng)和或病案漿委員會(huì)批準(zhǔn)價(jià)決定。搶2、住院病插歷在住院期奇間由病區(qū)護(hù)態(tài)理部保管；偉除醫(yī)務(wù)人員拳外,無關(guān)人倆員禁止翻閱悅病歷，但患指者可就有關(guān)煉問題向主管鍛醫(yī)師、護(hù)士輪咨詢。批3、病人各棵種檢查、化手驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在稼出報(bào)告后2稿4小時(shí)內(nèi)歸摸入病歷。氏4、住院病浮歷應(yīng)在病人萄出院當(dāng)天整楚理完畢，科胃級(jí)質(zhì)控應(yīng)在欲三天內(nèi)完成妖，并送達(dá)病灘案管理部門逢，兩者須有忙移交記錄。宿5、院級(jí)質(zhì)談控應(yīng)在一周媽內(nèi)完成，并心整理歸檔。萬6、住院病杏歷因醫(yī)療活務(wù)動(dòng)等離開病贏區(qū)時(shí)，應(yīng)由蓮本院工作人酷員攜帶和保逢管。餃7、任何機(jī)恭構(gòu)、個(gè)人要木求復(fù)印、復(fù)典制、查閱病艷歷必須由醫(yī)才務(wù)科批準(zhǔn)，蟻管理人員按彎規(guī)定完成復(fù)戒印等。僚8、本院工院作人員查閱辰病案，不得查將病案帶出緊病案室。柴9、存放病窗案庫房保持顏適當(dāng)?shù)臏囟裙?、濕度，要鳳有防火、防如曬、防腐、仍防害和防污狂染等安全措授施。當(dāng)病歷查閱及冬復(fù)制制度命1、住院病瘦歷查閱及復(fù)校制由申請(qǐng)人也提出，醫(yī)務(wù)娛科受理。際2、申請(qǐng)人弦應(yīng)符合《醫(yī)矛療機(jī)構(gòu)病歷凝管理規(guī)定》進(jìn)中陡第十二、十漫三條的規(guī)定顛。帶3、病歷的邁復(fù)印、復(fù)制加應(yīng)在醫(yī)務(wù)人憤員按規(guī)定時(shí)絲限完成病歷任后進(jìn)行。殖4、復(fù)印、洲復(fù)制病歷時(shí)料，由本院工撤作人員將病然歷送達(dá)指定矛地點(diǎn)，申請(qǐng)?zhí)扇嗽趫?chǎng)的情眠況下完成。瘋5、復(fù)印、般復(fù)制內(nèi)容：在入院記錄、羞體溫單、醫(yī)項(xiàng)囑單、各類事報(bào)告單、各愈類同意書、墓手術(shù)及麻醉彼單記錄、護(hù)釀理記錄、出制院記錄，除毛此之外其它遞項(xiàng)目不予復(fù)公制。粘6、申請(qǐng)人絮進(jìn)行相關(guān)登匪記確認(rèn)后，撤復(fù)制件加蓋奮醫(yī)院公章交接申請(qǐng)人。儉7、發(fā)生醫(yī)蟲療事故爭(zhēng)議虛時(shí)，在規(guī)定塌完成病歷的漁時(shí)限后雙方遮在場(chǎng)共同封氣存病歷。屢8、病案管泛理部門應(yīng)設(shè)癥立病歷交接許記錄本、病柔歷復(fù)制記錄衣本。眾9、復(fù)印復(fù)滔制病歷按規(guī)腰定收取工本闖費(fèi)。收病案管理獎(jiǎng)租懲制度摟一、讀差錯(cuò)：米①福玩忽職守泄邊漏病案資料惕內(nèi)容。晶②跌無借條或批所準(zhǔn)手續(xù)，擅跟自出借病案搜。狀③目處理病案資猾料內(nèi)容張冠巾李戴。皆④廢病案責(zé)任性葬丟失，粘污龜，挖補(bǔ)，涂括抹，水浸，反雨淋等。搏二、久缺點(diǎn)：還①零寫錯(cuò)或計(jì)算冠機(jī)錄錯(cuò)病案灣號(hào)。語②欺掛號(hào)明顯掛要錯(cuò)科別。茫③劈病案資料項(xiàng)跌目未按規(guī)定怠填囑寫或錄入計(jì)壁算機(jī)。俗④瓣漢語拼音拼久錯(cuò)、寫錯(cuò)。宮⑥致建重號(hào)病案牲。帶⑧爸歸檔病案排偷錯(cuò)、插措。司⑨致報(bào)告單歸檔頌（粘貼）錯(cuò)慢。斑⑩偽報(bào)告單處理弦未按規(guī)定。撞⑾鞠病案爆整理不合格欺。織⑿“氏借閱鉤病案每”環(huán)未按時(shí)催還惑或注銷。灘⒀誕不按制度管拐理規(guī)定蓋章夢(mèng)、建病案、肺借病案。轟⒁喬發(fā)現(xiàn)或同意趁他人自找病識(shí)案，從庫房帽隨意取走病和案等。杯（15）醫(yī)爭(zhēng)療文書書寫棕未按規(guī)定時(shí)脂間完成。（擋16）出院泛病歷未按規(guī)易定時(shí)間移交喂病案管理部嶼門。（17蘋）借出病歷繼未按時(shí)歸還罩。革三、出現(xiàn)上退述差錯(cuò)之一種者，根據(jù)情足節(jié)輕重，一援例罰款10安0-500波元；出現(xiàn)上潮述缺點(diǎn)之一漂者，蹄根據(jù)情節(jié)輕飯重，予以警驚告仍未整改首，則就一例罰款澆10疲-撒50股元，責(zé)任落安實(shí)到具體個(gè)雄人。匙四、病案質(zhì)薪量評(píng)估成績(jī)邀優(yōu)秀者，參污照年底評(píng)估掛獎(jiǎng)勵(lì)方案牌。夜病案質(zhì)控標(biāo)辮準(zhǔn)咽1、盯住院病歷評(píng)鳳分標(biāo)準(zhǔn)敞（附表）輛2、護(hù)理質(zhì)桌量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)供（附表）國(guó)3、未門診病歷評(píng)先分標(biāo)準(zhǔn)法（附表）遷病案工作流遵程圖病人出院，按要求完成病歷書寫病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi)，完成科級(jí)病歷質(zhì)控移交病歷至醫(yī)務(wù)科，一周內(nèi)完成院級(jí)病歷質(zhì)控復(fù)印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲(chǔ)存借閱病歷移交病歷登記手續(xù)借閱期限：一般病歷為2周，借出病歷不得隨意轉(zhuǎn)借復(fù)印人符合條件，出示相關(guān)證件儲(chǔ)存復(fù)印內(nèi)容做好登記，核實(shí)無誤后加蓋公章，收取工本費(fèi)（A4紙0.5元/張）鋤醫(yī)療機(jī)構(gòu)病練歷管理規(guī)定些第一條為水了加強(qiáng)醫(yī)療繪機(jī)構(gòu)病歷管勒理，保證病佩歷資料客觀詞、真實(shí)、完幻整，根據(jù)《旺醫(yī)療機(jī)構(gòu)管凱理?xiàng)l例》和牲《醫(yī)療事故餃處理?xiàng)l例》爆等法規(guī)，制閥定本規(guī)定。侍第二條病素歷是指醫(yī)務(wù)秋人員在醫(yī)療少活動(dòng)過程中爽形成的文字康、符號(hào)、圖駛表、影像、穿切片等資料精的總和，包餐括門（急）泥診病歷和住大院病歷。相第三條醫(yī)燃療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)宰建立病歷管貍理制度，設(shè)肢置專門部門證或者配備專晉（兼）職人列員，具體負(fù)妄責(zé)本機(jī)構(gòu)病傾歷和病案的棉保存與管理患工作。船第四條在承醫(yī)療機(jī)構(gòu)建該有門（急）儀診病歷檔案淋的，其門（鄭急）診病歷到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繪負(fù)責(zé)保管；程沒有在醫(yī)療雅機(jī)構(gòu)建立門礙（急）診病謀歷檔案的，獵其門（急）仆診病歷由患徐者負(fù)責(zé)保管壞。缸住院病歷由禮醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)檢責(zé)保管。議第五條醫(yī)否療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)圣嚴(yán)格病歷管拾理，嚴(yán)禁任振何人涂改、浴偽造、隱匿動(dòng)、銷毀、搶增奪、竊取病泉?dú)v。趕第六條除偉涉及對(duì)患者第實(shí)施醫(yī)療活們動(dòng)的醫(yī)務(wù)人暗員及醫(yī)療服受務(wù)質(zhì)量監(jiān)控鳴人員外，其稍他任何機(jī)構(gòu)謊和個(gè)人不得堂擅自查閱該會(huì)患者的病歷縮。因科研、丈教學(xué)需要查狐閱病歷的，釀需經(jīng)患者就斜診的醫(yī)療機(jī)哀構(gòu)有關(guān)部門始同意后查閱刺。閱后應(yīng)當(dāng)您立即歸還。煙不得泄露患希者隱私。仔第七條醫(yī)胞療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)螞建立門（急旨）診病歷和差住院病歷編黃號(hào)制度。疾門（急）診汪病歷和住院嘗病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)慰注頁碼。紗第八條在訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)建跑有門（急）者診病歷檔案仿患者的門（菌急）診病歷范，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)敘療機(jī)構(gòu)指定梳專人送達(dá)患都者就診科室環(huán)；患者同時(shí)辦在多科室就胸診的，應(yīng)當(dāng)撇由醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠指定專人送排達(dá)后續(xù)就診頌科室。梯在患者每次飄診療活動(dòng)結(jié)親束后24小藝時(shí)內(nèi)，其門捕（急）診病污歷應(yīng)當(dāng)收回良。撫第九條醫(yī)豐療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恨將門（急）妖診患者的化償驗(yàn)單（檢驗(yàn)酸報(bào)告）、醫(yī)聰學(xué)影像檢查狼資料等在檢千查結(jié)果出具聰后24小時(shí)殺內(nèi)歸入門（異急）診病歷靠檔案。濤第十條在王患者住院期獎(jiǎng)間，其住院繪病歷由所在抵病區(qū)負(fù)責(zé)集猛中、統(tǒng)一保濾管。符病區(qū)應(yīng)當(dāng)在弟收到住院患難者的化驗(yàn)單森（檢驗(yàn)報(bào)告青）、醫(yī)學(xué)影描像檢查資料肆等檢查結(jié)果詠后24小時(shí)蠢內(nèi)歸入住院勵(lì)病歷。販住院病歷在腿患者出院后駝?dòng)稍O(shè)置的專槽門部門或者絮專（兼）職獵人員負(fù)責(zé)集寫中、統(tǒng)一保秩存與管理。注第十一條壁住院病歷因董醫(yī)療活動(dòng)或棒復(fù)印、復(fù)制攤等需要帶離顛病區(qū)時(shí)，應(yīng)怖當(dāng)由病區(qū)指盈定專門人員示負(fù)責(zé)攜帶和素保管。餓第十二條猶醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)緞當(dāng)受理下列萍人員和機(jī)構(gòu)妥復(fù)印或者復(fù)表制病歷資料滑的申請(qǐng)：（黎一）患者本柳人或其代理改人；（二）俘死亡患者近胞親屬或其代乞理人；（三想）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)絞。獄第十三條餡醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)坐療服務(wù)質(zhì)量訂監(jiān)控的部門謎或者專（兼抗）職人員負(fù)雙責(zé)受理復(fù)印誤或者復(fù)制病意歷資料的申翼請(qǐng)。受理申隙請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)摘要求申請(qǐng)人崇按照下列要憐求提供有關(guān)得證明材料：枕（一）申請(qǐng)計(jì)人為患者本從人的，應(yīng)當(dāng)毯提供其有效剪身份證明；占（二）申請(qǐng)冬人為患者代搬理人的，應(yīng)票當(dāng)提供患者蝴及其代理人餐的有效身份獻(xiàn)證明、申請(qǐng)就人與患者代根理關(guān)系的法證定證明材料壇；（三）申優(yōu)請(qǐng)人為死亡星患者近親屬呢的，應(yīng)當(dāng)提購供患者死亡呀證明及其近茂親屬的有效竭身份證明、餓申請(qǐng)人是死形亡患者近親客屬的法定證柔明材料；（等四）申請(qǐng)人組為死亡患者役近親屬代理要人的，應(yīng)當(dāng)候提供患者死鑰亡證明、死轉(zhuǎn)亡患者近親血屬及其代理慰人的有效身敬份證明，死判亡患者與其抄近親屬關(guān)系鄙的法定證明匆材料，申請(qǐng)換人與死亡患黨者近親屬代糠理關(guān)系的法脅定證明材料姓；（五）申賊請(qǐng)人為保險(xiǎn)穴機(jī)構(gòu)的，應(yīng)躍當(dāng)提供保險(xiǎn)居合同復(fù)印件加，承辦人員侄的有效身份苗證明，患者粱本人或者其節(jié)代理人同意待的法定證明支材料；患者猾死亡的，應(yīng)乎當(dāng)提供保險(xiǎn)踏合同復(fù)印件蔬，承辦人員導(dǎo)的有效身份組證明，死亡診患者近親屬增或者其代理羅人同意的法快定證明材料駐。合同或者萄法律另有規(guī)工定的除外。哥第十四條凈公安、司法喘機(jī)關(guān)因辦理罵案件，需要梨查閱、復(fù)印換或者復(fù)制病盞歷資料的，侵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)粉當(dāng)在公安、途司法機(jī)關(guān)出疤具采集證據(jù)挨的法定證明難及執(zhí)行公務(wù)匪人員的有效地身份證明后蓋予以協(xié)助。硬第十五條戲醫(yī)療機(jī)構(gòu)可緒以為申請(qǐng)人彼復(fù)印或者復(fù)界制的病歷資授料包括：門工（急）診病珠歷和住院病垂歷中的住院叛志（即入院練記錄）、體粱溫單、醫(yī)囑扮單、化驗(yàn)單資（檢驗(yàn)報(bào)告款）、醫(yī)學(xué)影仁像檢查資料凈、特殊檢查投（治療）同紋意書、手術(shù)駱同意書、手燭術(shù)及麻醉記槽錄單、病理差報(bào)告、護(hù)理覆記錄、出院蜂記錄。冰第十六條殺醫(yī)療機(jī)構(gòu)受番理復(fù)印或者伸復(fù)制病歷資打料申請(qǐng)后，充應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)學(xué)人員按規(guī)定冷時(shí)限完成病泥歷后予以提擊供。傍第十七條須醫(yī)療機(jī)構(gòu)受嘴理復(fù)印或者折復(fù)制病歷資鑄料申請(qǐng)后，屯由負(fù)責(zé)醫(yī)療剛服務(wù)質(zhì)量監(jiān)橋控的部門或仿者專（兼）拆職人員通知桿負(fù)責(zé)保管門促（急）診病永歷檔案的部梨門（人員）蛙或者病區(qū)，蔑將需要復(fù)印壟或者復(fù)制的風(fēng)病歷資料在達(dá)規(guī)定時(shí)間內(nèi)眠送至指定地姓點(diǎn)，并在申鞠請(qǐng)人在場(chǎng)的謊情況下復(fù)印恒或者復(fù)制。畝復(fù)印或者轉(zhuǎn)復(fù)制的病歷筑資料經(jīng)申請(qǐng)莊人核對(duì)無誤禁后，醫(yī)療機(jī)落構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋銷證明印記。飲魯?shù)谑藯l常醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)索印或者復(fù)制偷病歷資料，竹可以按照規(guī)欲定收取工本風(fēng)費(fèi)。燃第十九條暖發(fā)生醫(yī)療事征故爭(zhēng)議時(shí)，行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)聽責(zé)醫(yī)療服務(wù)耕質(zhì)量監(jiān)控的以部門或者專穿（兼）職人棋員應(yīng)當(dāng)在患支者或者其代畝理人在場(chǎng)的借情況下封存咳死亡病例討介論記錄、疑驗(yàn)難病例討論引記錄、上級(jí)必醫(yī)師查房記欄錄、會(huì)診意帆見、病程記滑錄等。封存販的病歷由醫(yī)光療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)座量監(jiān)控的部帽門或者專（拼兼）職人員殼保管。封存閃的病歷可以過是復(fù)印件。齡千第二十條底門（急）診辯病歷檔案的褲保存時(shí)間自贈(zèng)患者最后一拒次就診之日隱起不少于1若5年。垮第二十一條傻病案的查畫閱、復(fù)印或播者復(fù)制參照呼本規(guī)定執(zhí)行照。患第二十二條從本規(guī)定由腔衛(wèi)生部負(fù)責(zé)爸解釋。劈第二十三條兩本規(guī)定自司2002年乏9月1日起蹦施行。跌病歷書寫基孟本規(guī)范樣第一章基付本要求業(yè)第一條近病歷是指炭醫(yī)務(wù)人員在熔醫(yī)療活動(dòng)過東程中形成的中文字、符號(hào)華、圖表、影熔像、切片等體資料的總和準(zhǔn)，包括門(陽急)診病歷悔和住院病歷化。齡第二條裝病歷書寫肺是指醫(yī)務(wù)人柄員通過問診纖、查體、輔蓋助檢查、診繡斷、治療、汁護(hù)理等醫(yī)療廉活動(dòng)獲得有掠關(guān)資料，并若進(jìn)行歸納、私分析、整理鐵形成醫(yī)療活見動(dòng)記錄的行棄為。變第三條密病歷書寫冰應(yīng)當(dāng)客觀、廚真實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)、完叢整。繪第四條舅住院病歷努書寫應(yīng)當(dāng)使沫用藍(lán)黑墨水欲、碳素墨水炒，門(急)基診病歷和需船復(fù)寫的資料驗(yàn)可以使用藍(lán)軟或黑色油水果的圓珠筆。酸第五條幟病歷書寫哈應(yīng)當(dāng)使用中迅文和醫(yī)學(xué)術(shù)奴語。通用的用外文縮寫和甜無正式中文頌譯名的癥狀布、體征、疾堪病名稱等可慕以使用外文挑。忘第六條涼病歷書寫測(cè)應(yīng)當(dāng)文字工膀整，字跡清據(jù)晰，表述準(zhǔn)籮確，語句通推順，標(biāo)點(diǎn)正狡確。書寫過勁程中出現(xiàn)錯(cuò)歲字時(shí)，應(yīng)當(dāng)泛用雙線劃在寨錯(cuò)字上，不宋得采用刮、司粘、涂等方睬法掩蓋或去衣除原來的字翻跡。夕第七條部，病歷當(dāng)按摸照規(guī)定的內(nèi)侍容書寫，并票由相應(yīng)醫(yī)務(wù)合人員簽名。鞭實(shí)習(xí)醫(yī)撇務(wù)人員、試綁用期醫(yī)務(wù)人末員書寫的病萄歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)平過在本醫(yī)療殘機(jī)構(gòu)合法執(zhí)喊業(yè)的醫(yī)務(wù)人予員審閱、修削改并簽名。竟進(jìn)修醫(yī)習(xí)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)面由接收進(jìn)修經(jīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮根據(jù)其勝任傅本專業(yè)工作竊的實(shí)際情況掏認(rèn)定后書寫參病歷。正第八條覆上級(jí)醫(yī)務(wù)棉人員有審查廳修改下級(jí)醫(yī)普務(wù)人員書寫榮的病歷的責(zé)產(chǎn)任。修改時(shí)票，應(yīng)當(dāng)注明肺修改日期，慨修改人員簽杠名，并保持腐原記錄清楚財(cái)、可辨。裁第九條飄因搶救急助?；颊?，未查能及時(shí)書寫找病歷的，有冒關(guān)醫(yī)務(wù)人員種應(yīng)當(dāng)在搶救勿結(jié)束后6個(gè)鄭時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)合記，并加以非注明。榮第十條朽對(duì)按照有塞關(guān)規(guī)定需取柳得患者書面燃同意方可進(jìn)久行的醫(yī)療活庫動(dòng)(如特殊銷檢查、特殊糠治療、手術(shù)察、實(shí)驗(yàn)性臨助床醫(yī)療等)學(xué)，應(yīng)當(dāng)由患憑者本人簽署枝同意書?；紟谜卟痪邆渫曷度袷滦袨槎芰r(shí)，應(yīng)濁當(dāng)由其法定楊代理人簽字還；患者因病廉無法簽字時(shí)趨，應(yīng)當(dāng)由其潑近親屬簽字抖，沒有近親來屬的，由其舊關(guān)系人簽字周；為搶救患對(duì)者，在法定腎代理人或近李親屬、關(guān)系癢人無法及時(shí)糠簽字的情況猾下，可由醫(yī)糟療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)呆人或者被授兵權(quán)的負(fù)責(zé)人竭簽字。新因?qū)嵤┒吮Ｗo(hù)性醫(yī)療料措施不宜向誕患者說明情億況的，應(yīng)當(dāng)均將有關(guān)情況擔(dān)通知患者近晚親屬，由患電者近親屬簽就署同意書，價(jià)并及時(shí)記錄們。患者無近黎親屬的或者蔬患者近親屬疼無法簽署同陡意書的，由災(zāi)患者的法定寒代理人或者翁關(guān)系人簽署講同意書。淡第二章泳門(急)秘診病歷書寫碧要求及內(nèi)容特第十一常條門(急玩)診病歷內(nèi)悶容包括門診拔病歷首頁(葵門診手冊(cè)封樂面)、病歷爬記錄、化驗(yàn)憤單(檢驗(yàn)報(bào)祝告)、醫(yī)學(xué)縣影像檢查資輝料等。隊(duì)第十二鈔條門(急間)診病歷首幕頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)宗包括患者姓財(cái)名、性別、判出生年月、偵民族、婚姻怖狀況、職業(yè)鳴、工作單位逝、住址、藥來物過敏史等京項(xiàng)目。瓜門診手搶冊(cè)封面內(nèi)容挽應(yīng)當(dāng)包括患冠者姓名、性李別、年齡、潮工作單位或稀住址、藥物絡(luò)過敏史等項(xiàng)干目。所第十三蹲條門(急惡)診病歷記加錄分為初診仔病歷記錄和勁復(fù)診病歷記信錄。靠初診病膏歷記錄書寫若內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包乒括就診時(shí)間若、科別、主染訴、現(xiàn)病史罵、既往史，哲陽性體征、丙必要的陰性衣體征和輔助透檢查結(jié)果，缺診斷及治療笑意見飾和景醫(yī)師簽名等脈。妥復(fù)診病坐歷記錄書寫率內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包局括就診時(shí)間狗、科別、主共訴、病史、揭必要的體格風(fēng)檢查和輔助輪檢查結(jié)果、懂診斷、治療派處理意見欣和葬醫(yī)師簽名等辦。睬急診病懷歷書寫就診輝時(shí)間應(yīng)當(dāng)具層體到分鐘。命第十四肢條門(急巷)診病歷記鑒錄應(yīng)當(dāng)由接腥診醫(yī)師在患勸者就診時(shí)及辟時(shí)完成?；サ谑遛Z條搶救危匪重患者時(shí)，維應(yīng)當(dāng)書寫搶勸救記錄。對(duì)呀收入急診觀川察室的患者寇，應(yīng)當(dāng)書寫京留觀期間的粘觀察記錄。波第三章樹住院病歷紅書寫要求及柜內(nèi)容躺第十六兩條住院病愿歷內(nèi)容包括創(chuàng)住院病案首恢頁、住院志若、體溫單、錯(cuò)醫(yī)囑單、化緒驗(yàn)單(檢驗(yàn)詞報(bào)告)、醫(yī)題學(xué)影像檢查蘆資料、特殊年檢查(治療鞭)同意書、招手術(shù)同意書宇、麻醉記錄世單、手術(shù)及鑒手術(shù)護(hù)理記弦錄單、病理判資料、護(hù)理片記錄、出院添記錄(或死充亡記錄)、妨病程記錄(黑含搶救記錄政)、疑難病玩例討論記錄折、會(huì)診意見卸、上級(jí)醫(yī)師躬查房記錄、梁死亡病例討任論記錄等。壞第十七億條住院志謝是指患者入況院后，由經(jīng)梯治醫(yī)師通過杰問診、查體惹、輔助檢查約獲得有關(guān)資徹料，并對(duì)這起些資料歸納失分析書寫而精成的記錄。慢住院志的書厲寫形式分為極入院記錄、斧再次或多次谷入院記錄、奉24小時(shí)內(nèi)淘入出院記錄威、24小時(shí)羨內(nèi)入院死亡逗記錄。怠入院記驗(yàn)錄、再次或禽多次入院記技錄應(yīng)當(dāng)于患丟者人院后2扮4小時(shí)內(nèi)完節(jié)成；24小辭時(shí)內(nèi)入出院肚記錄應(yīng)當(dāng)于斯患者出院后舅24小時(shí)內(nèi)鐵完成，24禁小時(shí)內(nèi)入院巷死亡記錄應(yīng)巡當(dāng)于患者死閉亡后24小勁時(shí)內(nèi)完成。釀第十八乎條入院記鎖錄的要求及喂內(nèi)容。飾(一)剖患者一般情冒況內(nèi)容包括好姓名、性別院、年齡、民通族、婚姻狀竿況、出生地腳、職業(yè)、人碑院日期、記良錄日期、病拒史陳述者。法(二)槐主訴是指促恨使患者就診療的主要癥狀施(或體征)依及持續(xù)時(shí)間題。哲(三)茄現(xiàn)病史是指豪患者本次疾制病的發(fā)生、船演變、診療或等方面的詳躲細(xì)情況，應(yīng)令當(dāng)按時(shí)間順災(zāi)序書寫。內(nèi)蔑容包括發(fā)病午情況、主要胃癥狀特點(diǎn)及軌其發(fā)展變化害情況、伴隨霉癥狀、發(fā)病警后診療經(jīng)過民及結(jié)果、睡腎眠、飲食等飛一般情況的鳳變化，以及諒與鑒別診斷詞有關(guān)的陽性壟或陰性資料握等。夢(mèng)與本次軌疾病雖無緊客密關(guān)系、但基仍需治療的葬其他疾病情位況，可在現(xiàn)絹病史后另起呈一段予以記晶錄。向(四)杯既住史是指覺患者過去的眠健康和疾病掩情況。內(nèi)容貪包括既往一偵般健康狀況嫂、疾病史、盯傳染病史、穿預(yù)防接種史倦、手術(shù)外傷深史、輸血史互、藥物過敏夜史等。如(五)兔個(gè)人史，婚姑育史、女性史患者的月經(jīng)氣史，家族史味。激(六)軟體格檢查應(yīng)牲當(dāng)按照系統(tǒng)益循序進(jìn)行書陡寫。內(nèi)容包劇括體溫、脈合搏、呼吸、丈血壓，一般申情況，妓膚拾、粘膜，全親身淺表淋巴泳結(jié)，頭部及附其器官，頸莖部，胸部(仗胸廓、肺部臥、心臟、血毯管)，腹部愚(肝、脾等盤)，直腸肛廣門，外生殖窗器，脊柱，升四肢，神經(jīng)邁系統(tǒng)等。頂(七)北?？魄闆r應(yīng)要當(dāng)根據(jù)?？粕傩枰涗泴：劭铺厥馇闆r嗚。判(八)膽輔助檢查指細(xì)人院前所作談的與本次疾煌病相關(guān)的主廊要檢查及其講結(jié)果。應(yīng)當(dāng)國(guó)寫明檢查日姨期，如系在滴其他醫(yī)療機(jī)年構(gòu)所作檢查伶，應(yīng)當(dāng)寫明械該機(jī)構(gòu)名稱聲。淋(九)跪初步診斷是波指經(jīng)治醫(yī)師督根據(jù)患者人叔院時(shí)情況，央綜合分析所腹作出的診斷馬。如初步診守?cái)酁槎囗?xiàng)時(shí)的，應(yīng)當(dāng)主次丹分明。夏(十)認(rèn)書寫入院記暫錄的醫(yī)師簽略名。旺第十九薯?xiàng)l再次或蹦多次入院記振錄是指患者之因同一種疾扁病再次或多暖次住人同一敲醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)擊書寫的記錄繳。要求及內(nèi)抄容基本同人鑼院記錄，其摟特點(diǎn)有：主紹訴是記錄患篩者本次人院悉的主要癥狀愈(或體征)真及持續(xù)時(shí)間私；現(xiàn)病史中斤要求首先對(duì)疲本次住院前酬歷次有關(guān)住刃院診療經(jīng)過毫進(jìn)行小結(jié)，治然后再書寫基本次入院的庫現(xiàn)病史。幫第二十洲條患者入固院不足24虧小時(shí)出院的毒，可以書寫敲24小時(shí)內(nèi)茄人出院記錄沸。內(nèi)容包括視患者姓名、卸性別、年齡戚、職業(yè)、入私院時(shí)間、出違院時(shí)間、主標(biāo)訴、入院情曉況、入院診即斷、診療經(jīng)琴過、出院情蘇況、出院診瀉斷、出院醫(yī)念囑、醫(yī)師簽忘名等。耗第二十雕一條患者扯入院不足2孤4小時(shí)死亡場(chǎng)的，可以書些寫24小時(shí)隙內(nèi)人院死亡悔記錄。內(nèi)容昌包括患者姓狡名、性別、分年齡、職業(yè)粗、人院時(shí)間裙、死亡時(shí)間陪、主訴、入癢院情況、人第院診斷、診掃療經(jīng)過(搶悉救經(jīng)過)、盒死亡原因、總死亡診斷、瓣醫(yī)師簽名等病。為第二十嫁二條病程赴記錄是指繼蝴住院志之后怕，對(duì)患者病洽情和診療過假程所進(jìn)行的鍵連續(xù)性記錄名。內(nèi)容包括氣患者的病情劍變化情況、錫重要的輔助周檢查結(jié)果及閱臨床意義、歌上級(jí)醫(yī)師查貫房意見、會(huì)皺診意見、醫(yī)撈師分析討論恐意見、所采積取的診療措舉施及效果、親醫(yī)囑更改及粉理由、向患重者及其近親獎(jiǎng)屬告知的重徐要事項(xiàng)等。跨第二十另三條病程兄記錄的要求娛及內(nèi)容。鄰(一)圈首次病程記殊錄是指患者秤入院后由經(jīng)讓治醫(yī)師或值迎班冊(cè)醫(yī)師書寫的吉第一次病程沖記錄，應(yīng)當(dāng)喚在患者人院且。8小時(shí)內(nèi)勞完成。首次丸病程記錄的委內(nèi)容包括病布例特點(diǎn)、診相斷依據(jù)及鑒拆別診斷、診腐療計(jì)劃等。好(二)翼日常病程記排錄是指對(duì)患雁者住院期間堅(jiān)診療過程的絲經(jīng)常性、連淺續(xù)性記錄。雨由醫(yī)師書寫玩，也可以由普實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人魂員或試用期軌醫(yī)務(wù)人員書毒寫。書寫日晃常病程記錄野時(shí)，首先標(biāo)鹽明記錄日期靠，另起一行言記錄具體內(nèi)霧容。對(duì)病危習(xí)患者應(yīng)當(dāng)根鹽據(jù)病情變化樹隨時(shí)書寫病奶程記錄，每襲天至少1次菊，記錄時(shí)間怎應(yīng)當(dāng)具體到逆分鐘。對(duì)病感重患者，至殃少2天記錄率一次病程記六錄。對(duì)病情柔穩(wěn)定的患者撫，至少3天友記錄一次病私程記錄。對(duì)茂病情穩(wěn)定的嗚慢性病患者嘆，至少5天屢記錄一次病熟程記錄。儉(三)沾上級(jí)醫(yī)師查框房記錄是指賄上級(jí)醫(yī)師查套房時(shí)對(duì)患者紛病情、診斷達(dá)、鑒別診斷畫、當(dāng)前治療沖措施療效的故分析及下一件步診療意見爪等的記錄。茶主治醫(yī)冠師首次查房釣記錄應(yīng)當(dāng)于土患者人院4窄8小時(shí)內(nèi)完劇成。內(nèi)容包井括舌查房媽醫(yī)師的姓名衣、專業(yè)技術(shù)苦職務(wù)、補(bǔ)充拾的病史和體架征、診斷依尊據(jù)與鑒別診千斷的分析及店診療計(jì)劃等紹。主治醫(yī)師俱日常查房記務(wù)錄間隔時(shí)間學(xué)視病情和診藍(lán)療情況確定迷，內(nèi)容包括伸查房扣醫(yī)師的姓名也、專業(yè)技術(shù)慎職務(wù)、對(duì)病吹情的分析和瀉診療意見等要?？浦魅位驋呔哂懈敝鞒腥螝めt(yī)師以上專晚業(yè)技術(shù)職務(wù)丙任職資格醫(yī)原師查房的記浪錄，內(nèi)容包艙括捧查房芒醫(yī)師的姓名栽、專業(yè)技術(shù)匆職務(wù)、對(duì)病吹情的分析和至診療意見等百。將(四)續(xù)疑難病例討烘論記錄是指勞由科主任或呀具有副主盆任戰(zhàn)醫(yī)師以上專掩業(yè)技術(shù)職務(wù)狗任職資格的稱醫(yī)師主持、暖召集有關(guān)醫(yī)征務(wù)人員對(duì)確昏診困難或療球效不確切病國(guó)例討論的記闖錄。內(nèi)容包緣括討論日期么、主持人及暮參加人員姓震名、專業(yè)技婆術(shù)職務(wù)、討禾論意見等。型(五)葬交(接)班暑記錄是指患語者經(jīng)治醫(yī)師仗發(fā)生變更之剝際，交允班峽醫(yī)師埋和接班萌醫(yī)師分別對(duì)數(shù)患者病情及灰診療情況進(jìn)屠行簡(jiǎn)要總結(jié)舌的記錄。交買班記錄應(yīng)當(dāng)喪在交班前由綿交索班努醫(yī)師書寫完橡成；接班記斗錄應(yīng)當(dāng)由接路班映醫(yī)師于接班猾后24小時(shí)語內(nèi)完成。交肅(接)班記睜錄的內(nèi)容包曲括人院日期課、交班或接喜班日期、患滅者姓名、性笨別、年齡、謊主訴、人院尸情況、人院盯診斷、診療恥經(jīng)過、目前服情況、目前妖診斷、交班蠟注意事項(xiàng)或園接班診療計(jì)解劃、醫(yī)師簽?zāi)忝?。?六)些轉(zhuǎn)科記錄是錯(cuò)指患者住院攔期間需要轉(zhuǎn)貞科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)倉入科室醫(yī)師吸會(huì)診并同意撥接收后，由理轉(zhuǎn)出科室和持轉(zhuǎn)入科室醫(yī)救師分別書寫巨的記錄。包露括轉(zhuǎn)出記錄英和轉(zhuǎn)入記錄止。轉(zhuǎn)出記錄叫由轉(zhuǎn)出科室闖醫(yī)師在患者階轉(zhuǎn)出科室前貪書寫完成(奧緊急情況除傾外)；轉(zhuǎn)入估記錄由轉(zhuǎn)人嘆科室醫(yī)師于僑患者轉(zhuǎn)入后氏24小時(shí)內(nèi)突完成。轉(zhuǎn)科柜記錄內(nèi)容包漂括入院日期察、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)形入日期、患疼者姓名、性沙別、年齡、禽主訴、入院掏情況、入院腔診斷、診療帽經(jīng)過、目前拆情況、目前義診斷、轉(zhuǎn)科倦目的及注意惱事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入伍診療計(jì)劃、息醫(yī)師簽名等憑。掏(七)適階段小結(jié)是博指患者住院醫(yī)時(shí)間較長(zhǎng)，道由經(jīng)治醫(yī)師刷每月所作病竹情及診療情述況總結(jié)。階與段小結(jié)的內(nèi)臺(tái)容包括入院肯日期、小結(jié)單日期、患者漁姓名、性別工、年齡、主密訴、入院情毫況、入院診動(dòng)斷、診療經(jīng)凍過、目前情腐況、目前診炎斷、診療計(jì)右劃、醫(yī)師簽草名等。積交(接總)班記錄、如轉(zhuǎn)科記錄可栗代替階段小輝結(jié)。燦(八)嚷?lián)尵扔涗浭菒u指患者病情遲危重，采取熟搶救措施時(shí)殿作的記錄。皂內(nèi)容包括病辯情變化情況淡、搶救時(shí)間全及措施、參拌加搶救的醫(yī)庸務(wù)人員姓名科及專業(yè)技術(shù)船職務(wù)等。記鄭錄搶救時(shí)間泛應(yīng)當(dāng)具體到殖分鐘。出(九)啟會(huì)診記錄(盆含會(huì)診意見據(jù))是指患者聚在住院期間戰(zhàn)需要其他科腸室或者其他鍛醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)優(yōu)助診療時(shí)，多分別由原申請(qǐng)惰醫(yī)師暫和會(huì)診笑醫(yī)師書定的疊記錄。內(nèi)容夫包括申請(qǐng)會(huì)晌診記錄和會(huì)殘?jiān)\意見記錄熊。申請(qǐng)會(huì)診逃記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)情要載明患者癢病情及診療答情況、申請(qǐng)冷會(huì)診的理由搭和目的，申垮請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師真簽名等。會(huì)旅診意見記錄科應(yīng)當(dāng)有會(huì)診袋意見、會(huì)診解醫(yī)師所在的毯科別或者醫(yī)抵療機(jī)構(gòu)名稱絞、會(huì)診時(shí)間失及會(huì)診醫(yī)師評(píng)簽名等。易(十)柿術(shù)前小結(jié)是乓指在患者手潔術(shù)前，由經(jīng)向治醫(yī)師對(duì)患?xì)堈卟∏樗黥[的總結(jié)。內(nèi)簡(jiǎn)容包括簡(jiǎn)要朱病情、術(shù)前緣診斷、手術(shù)嚴(yán)指征、擬施堆手術(shù)名稱和享方式、擬施辨麻醉方式、憂注意事項(xiàng)等膝。謹(jǐn)(十一磚)術(shù)前討論尺記錄是指因賞患者病情較歌重或手術(shù)難丙度較大，手僵術(shù)前在上級(jí)赤醫(yī)師主持下椅，對(duì)擬實(shí)施健手術(shù)方式和姿術(shù)中可能出裁現(xiàn)的問題及歸應(yīng)對(duì)措施所送作的討論記加錄。內(nèi)容包例括術(shù)前準(zhǔn)備振情況、手術(shù)綁指征、手術(shù)袋方案、可能抓出現(xiàn)的意外峽及防范措施裁、參加討論盼者的姓名、脹專業(yè)技術(shù)職位務(wù)、討論日底期、記錄者奶的簽名等。閱(十二菠)麻醉記錄拆是指咐麻醉仁醫(yī)師在麻醉界實(shí)施中書寫害的麻醉經(jīng)過擴(kuò)及處理措施難的記錄。麻維醉記錄應(yīng)當(dāng)鋪另頁書寫，農(nóng)內(nèi)容包括患疲者一般情況嫁、麻醉前用呆藥、術(shù)前診宋斷、術(shù)中診喘斷、麻醉方民式、麻醉期程間用藥及處趨理、手術(shù)起頌止時(shí)間、個(gè)麻醉場(chǎng)醫(yī)師簽名等玻。栽(十三飼)手術(shù)記錄償是指手術(shù)者販書寫的反映織手術(shù)一般情發(fā)況、手術(shù)經(jīng)語過、術(shù)中發(fā)居現(xiàn)及處理等莫情況的特殊百記錄，應(yīng)當(dāng)掌在術(shù)后24店小時(shí)內(nèi)完成她。特殊情況波下由第一助唇手書寫時(shí)，激應(yīng)有手術(shù)者秧簽名。手術(shù)總記錄當(dāng)另頁廚書寫，內(nèi)容盒包括一般項(xiàng)工目(患者姓給名、性別、喂科別、病房饅、床位號(hào)、蛇住院病歷號(hào)白或病案號(hào))公、手術(shù)日期碌、術(shù)前診斷個(gè)、術(shù)中診斷其、手術(shù)名稱覽、手術(shù)者及蟻助手姓名、什麻醉方法、京手術(shù)經(jīng)過、吳術(shù)中出現(xiàn)的偵情況及處理纏等。拘(十四根)手術(shù)護(hù)理慚記錄是指巡析回護(hù)士對(duì)手掏術(shù)患者術(shù)中羞護(hù)理情況及訪所用器械、道敷料的記錄椅，應(yīng)當(dāng)在手算術(shù)結(jié)束后即牙時(shí)完成。手向術(shù)護(hù)理記錄洽應(yīng)當(dāng)另頁書高寫，內(nèi)容包牛括患者姓名模、住院病歷勤號(hào)(或病案設(shè)號(hào))、手術(shù)毅日期、手術(shù)剝名稱、術(shù)中彈護(hù)理情況、抱所用各種器胳械和敷料數(shù)挨量的清點(diǎn)核揉對(duì)、巡回護(hù)稅士和手術(shù)器續(xù)械護(hù)士簽名符等。請(qǐng)(十五飲)術(shù)后首次鴨病程記錄是姐指參加手術(shù)爛的醫(yī)師在患浴者術(shù)后即時(shí)返完成的病程虜記錄。內(nèi)容貝包括手術(shù)時(shí)密間、術(shù)中診贈(zèng)斷、麻醉方僵式、手術(shù)方汪式、手術(shù)簡(jiǎn)鐮要經(jīng)過、術(shù)泊后處理措施壞、術(shù)后應(yīng)當(dāng)碼特別注意觀悅察的事項(xiàng)等遮。薦第二十燃四條手術(shù)息同意書是指夕手術(shù)前，經(jīng)腔治醫(yī)師向患干者告知擬施仍手術(shù)的相關(guān)童情況，并由掛患者簽署同芒意手術(shù)的醫(yī)對(duì)學(xué)文書。內(nèi)閥容包括術(shù)前商診斷、手術(shù)特名稱、術(shù)中敞或術(shù)后可能莖出現(xiàn)的并發(fā)希癥、手術(shù)風(fēng)蓮險(xiǎn)、患者簽靜名、醫(yī)師簽貧名等。登第二十隔五條特殊維檢查、特殊利治療同意書景是指在實(shí)施視特殊檢查、勺特殊治療前狗，經(jīng)治醫(yī)師賢向患者告知憐特殊檢查、羽特殊治療的另相關(guān)情況，以并由患者簽兄署同意檢查折、治療的醫(yī)案學(xué)文書。內(nèi)冰容包括特殊亭檢查、特殊損治療項(xiàng)目名爆稱、目的、沸可能出現(xiàn)的結(jié)并發(fā)癥及風(fēng)弱險(xiǎn)、患者簽慣名、醫(yī)師簽蠟名等。仇第二十滿六條出院蓬記錄是指經(jīng)繞治醫(yī)師對(duì)患斥者此次住院孝期間診療情杰況的總結(jié)，搞應(yīng)當(dāng)在患者鄉(xiāng)出院后24兩小時(shí)內(nèi)完成留。內(nèi)容主要粒包括人院日然期、出院日倘期、人院情黑況、入院診庭斷、診療經(jīng)普過、出院診近斷、出院情納況、出院醫(yī)弄囑、醫(yī)師簽責(zé)名等。亦第二十捕七條死亡奮記錄指經(jīng)治求醫(yī)師對(duì)死亡牽患者住院期怖間診療和搶早救經(jīng)過的記轟錄，應(yīng)當(dāng)在別患者死亡后皂24小時(shí)內(nèi)雁完成。內(nèi)容甩包括人院日嶄期、死亡時(shí)猴間、入院情糟況、入院診祥斷、診療經(jīng)酒過(重點(diǎn)記絕錄病情演變秩、搶救經(jīng)過俱)、死亡原省因、死亡診樣斷等。記錄竄死亡時(shí)間應(yīng)清當(dāng)具體到分質(zhì)鐘。緒第二十純八條死亡沸病例討論記旁錄是指在患石者死亡一周負(fù)內(nèi)，由科主戶任或具有副安主漠任忠醫(yī)師以上專繼業(yè)技術(shù)職務(wù)背任職資格的砍醫(yī)師主持，漂對(duì)死亡病例鎖進(jìn)行討論、增分析的記錄粱。內(nèi)容包括檢討論日期、瞇主持人及參婦加人員姓名展、專業(yè)技術(shù)濟(jì)職務(wù)、討論茄意見等。罰第二十笨九條醫(yī)囑找是指醫(yī)師在竄醫(yī)療活動(dòng)中瞞下達(dá)的醫(yī)學(xué)既指令。沿醫(yī)囑內(nèi)狂容及起始、郊停止時(shí)，間劣應(yīng)當(dāng)由換醫(yī)師書寫。謹(jǐn)醫(yī)囑內(nèi)跪容應(yīng)