診斷挑戰(zhàn)之臨床技能測試

《診斷挑戰(zhàn)——150例臨床技能測試》緒論本書的目的在于通過一系列充滿挑戰(zhàn)性、娛樂性和富有效益的病例(實際上是一系列微型臨床病理討論會)來提高你的診斷技能。醫(yī)生會對兩種患者感到頭疼：一種患者臨床表現(xiàn)雖然很普通，卻可能患的是罕見的疾?。涣硪环N患者臨床表現(xiàn)雖然不同尋常，患的卻是普通的疾病。本書兼顧了這兩種情況。人們——尤其是醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)的錯誤觀念之一是：醫(yī)學(xué)是錯綜復(fù)雜的。但事實上，如果你肯花時間去采集病史和進(jìn)行體檢，至少80％患者的問題會迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑馬”之類物種一樣身披偽裝。如果你能成功捕獲，這種成功的喜悅是難以名狀的。在本書病例中，既有“斑馬”又有“馬”。為了幫助你區(qū)別兩者，讓我們從一些一般原則開始吧。醫(yī)學(xué)偵探的十大原則1．決不要做不必要的假設(shè)，盡量多地去發(fā)現(xiàn)存在的情況。這對于醫(yī)生或是偵探都是首要原則。如果一個新患者有病歷、實驗室檢查結(jié)果、X線片，你應(yīng)該獲取這些資料并仔細(xì)回顧。如果患者服用了許多不同的藥物，讓患者把藥物帶來，以便你能辨別其類型、劑量及藥物的相容性。就在去年我有兩個患者從藥劑師那里拿錯了甲狀腺片。如果一個意識喪失的患者被送到急診室，身邊沒有家人或朋友陪伴，而他的錢包里又有他的地址，應(yīng)該派人(必要時可派警察)去他的家里取來他的藥箱。你很可能發(fā)現(xiàn)他正服用降糖藥，我就不止一次碰上這樣的病例。盡可能與其配偶交談，他們會告訴你患者疏忽或者故意保留的情況。另一個有用的小提示：讓你的接待員指導(dǎo)女性患者在第一次就診時不要涂指甲油。已故的著名愛荷華州內(nèi)利，醫(yī)師比爾·比恩(BillBean)指出，大量的疾病，從甲狀腺毒癥到砷中毒，有時候都能通過指甲的變化來診斷。2．尋找藥物。法國偵探(不管是小說中的還是現(xiàn)實生活中的)都相信解決情感犯罪的首要原則是“找出那個女人”，即凋查與之接觸的女性。在醫(yī)學(xué)中與之相應(yīng)的是懷疑藥物的不良反應(yīng)。至少10-15％的人院患者患有藥物導(dǎo)致的疾病，比較普通的例子就是非甾體抗炎藥(NSAIDs)。許多研究報道了超過10％的60歲以上的患者長期服剛此藥后出現(xiàn)廠腎功能衰竭。與Hismanal(阿司咪唑)或Propulsid同時服用可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的藥物清單越來越長，最新加入的是Serzone。對于服用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、β受體阻滯藥或大劑量抗炎藥的糖尿病患者要檢測電解質(zhì)，因為這些藥物都會導(dǎo)致低腎素血癥和醛固酮減少癥。律3授．袍“黨如果排除了捎不可能的因杯素，無論剩級下的結(jié)果多渣么不合常理倆，那都是事憤實仔”徐(種夏洛博克脾·坑福爾摩斯油語挪)神。鈴人體由上百福萬億的細(xì)胞恰組成，其中釀一個細(xì)胞出址現(xiàn)千奇百怪蕩的功能失常高的可能性是速無窮無盡的阻。病抗例削1玩為福爾摩斯累的原則提供瑞了一個極好倡的實例。浙4得．如果一個亦患者的主訴繁不符合任何沙一個已知的績疾病，要么桑它是一種新羞的疾病，要窗么就是錯你市沒禿有聽清楚。述一句古老的歲醫(yī)學(xué)格言是園這樣說的，猾如果你能長另時間耐心地涼聽患者訴說消，他最終都誰能揭示問題撲所盤在。也許電替視上的馬庫伸斯尼·孕韋爾比醫(yī)學(xué)粱博便士場(Ma窩rcus騾Welb顏y話，眼M意．輕D斗．陸)瓜能夠做怨到富(站畢竟他一周振只看一個患情者夸)停，但我們大泰多數(shù)都沒有幕這樣空閑。蠻既然不能這升樣，我們就猾必須時時注袋意有價值的覽線索。我曾且經(jīng)見過一位斃有很多癥狀魄的非常焦慮蹤的年輕女性遭，最異常的跟是頸部的緊肌縮窒息感。蒜在做了一系決列的檢查之瘋后，我實在于沒發(fā)現(xiàn)她的熄問題在哪兒頁，直到她碰憤巧提到她正慎糾纏于與其勺夫的離婚案左中。一位心樓理醫(yī)生和一撇位好律師很咐快解開了她執(zhí)頸部象征性婆的套索宰。跟5練．別忘了問忙患者他們自蠢己認(rèn)為問題臺在哪兒。劍這個方法有躲時會取設(shè)得驚人的效聚果。著名的摧內(nèi)分泌學(xué)家立泰碰德帆·乞施瓦壯茨黃(Ted島Schwa底rtz洲)牛，柔現(xiàn)已退休在喬愛達(dá)荷州的困博伊西，最泳近在《內(nèi)科逮學(xué)年鑒》上遵談到一位中忌年婦女因為制每天喝幾加混侖水而在當(dāng)抖地醫(yī)院接受勞大量檢查，抓當(dāng)?shù)弥胁铏z查均無果蓄時，施瓦茨危問了患者一哲個他的年輕粥同事都忽略避的問題照：特“革你為什么喝踩那么多茂水摘?繳”握“追我的醫(yī)生叫寬我喝的腥。切”看她回答到?；贝_實，醫(yī)生損在醫(yī)治其膀舊胱感染后是奔這樣囑咐的畫。澤6盲．威廉噢爭夫讀·捐奧卡刃姆洽(Will明iamo差fOcc溝am妥)餓說得對：聯(lián)昌系多個癥狀航做哪出殺一個診斷往忌往比多橋個診纖斷更為準(zhǔn)確鞏。譽(yù)內(nèi)科醫(yī)生是姓怎樣思考復(fù)的閱?織一般趴我們是這樣暑做的：在頭率腦中或在紙噸上列出三條逆：癥狀、體登征、實驗室透檢查。然后濤選出最奇酒特的和次奇卷特的發(fā)現(xiàn)，小找出某種聯(lián)綢系和模式，衣看其符合哪潑種疾病的過龍程。尤其對螺老年患者，撒英明的內(nèi)科然醫(yī)生不會將眉頭痛、關(guān)節(jié)謙炎和咀嚼痛晶等只視為年虹老和假牙不眉合適造成的驅(qū)后果而不予揀關(guān)注，而會對考慮到會不桃會是某些嚴(yán)唯重的可治性自疾病，如顱盲動脈炎，一偉種在老年人累群中經(jīng)常被蟻忽視的疾病布。步7片．無論如何攪要找到一個下主訴。襪當(dāng)我們的新今患者喋喋不揮休地告訴我漏們一大堆癥委狀時，我們尿該怎么做避呢化?郊這認(rèn)里婦我有時幟用一個絕招虧。我告訴患屠者：捕“丙如果我有一哥種魔法能解盜決你的其中印一個健尿問急題，你希望深它是哪個密呢常?籠”醬答案可能會于很令人驚訝垃。有位患者湯說偶：梁“殃我希望能與萌我丈給夫分房睡，今這樣我能獲章得更多睡眠稻。青”斧8賺．被難住時仗，返回到犯賊罪現(xiàn)場。女簡而言之，扁就是再做一鍋遍體格檢查尚，看看你的肌患者有沒有屈什么重要的此陽性體征。失從路漲易谷·震溫斯胳坦扎(Loui紅eWei繡nstei非n瀉)矩到羅伯收特反·凝彼得斯多狐夫縣(Robe消rtPe附tersd繡orf看)乒，許多醫(yī)學(xué)陪權(quán)威向一代紫又一代學(xué)生貌傳授，對于惱原因不明的畏發(fā)熱患者這覽種操作可能陡比任何實驗迷室檢查來得朝更有價值。艱這對于癥狀薄較輕但也令駝人困惑騰的患者同樣給有效。一名接好醫(yī)生在處浮理憂郁癥患級者時不是僅沃僅說些貧乏打的、安慰性臭的種話，而是眼愁界寬廣地仔盤細(xì)檢查有沒佛有哪個部位龜恰巧腔在這時給他叛們帶來了不沃適。巧9己．樣“匠憂傷若不能宵隨眼淚散去校，就會造成粥其他臟器哭墊泣頃”緞。頁我第一次讀割到這么優(yōu)雅緣的詞句是在常一本由著名土的蘇格蘭病背理學(xué)家威載廉博·活博伊幫德燈(Will在iamB慮oyd釀)棄撰寫的醫(yī)學(xué)僅教科書中，座從此這句話計一直伴隨我帽。某些疾病裝確實有很強(qiáng)址的心理相關(guān)庭性。其一是幣緊張型，肌攀肉收縮、頭辛痛通常是被敘壓抑的敵意政的結(jié)果。另邊一種是甲狀孕腺功能亢進(jìn)妹。雖然失去零親人或?qū)⒁_(dá)失權(quán)去特親還人理(窗如父母過世誼、丈夫遠(yuǎn)赴檢戰(zhàn)場迫)金本身并不導(dǎo)商致甲狀腺功澆能亢進(jìn)，但蓮在多慮的個券體容易誘發(fā)工此病。我所刊見過的最袍嚴(yán)重的甲狀耗腺功能亢進(jìn)單患者之一是唯一位密執(zhí)安敞婦女，爹她嚇的拋1版7瘡歲的兒子被萄指控謀殺。版因此，了解戚患者發(fā)病之屢前所受到的櫻精神刺激很食重要。蜘1看0己。警惕最大缺的冒充者。押這不是梅郊毒跌!瓦該疾病可導(dǎo)效致休克、胸?fù)p痛、腦卒中姨、哮喘、心閥房撲動、胸門膜滲出、全濃身水腫、抗淚生素?zé)o效性售肺炎、低鈉怠血癥、肝淤把血等等癥狀薦。這是肺栓沃塞間!習(xí)最后，如果柴患者對你的筋診療計劃懷赴疑不休該怎鳳么談辦羅?新這里還有一弓條原噸則疤(滿可惜未經(jīng)證葬實澤)仁：械“焰命不該絕，逮即便醫(yī)生也賢殺不厭了紐你程”—峰—貪M觀．光A恥．佩爾斯俊坦醒(Mey冠er態(tài)A解．終Pearl橡stein耀)么。怎極其重要的恢病史。效病史采集仍蒼然代表著醫(yī)符學(xué)的真正藝碎術(shù)。計算機(jī)骨診斷程序正櫻在碧變得越來越允完善，對患損者某些方面朵的評杏估聚(危如過敏的史遍)女已經(jīng)超越了踏醫(yī)生。但我凱懷疑計算機(jī)經(jīng)采集的病史徒是否能在確宅立正確的診跳斷方面超過億人類，因為糠至少迄今為攜止計算機(jī)在皺問關(guān)鍵問題免時不能觀察擇到患者的表腥情和身體語耕言。比方說饒，在回肝答藏“擋你是否胸算痛筒?僵”資時，有的患握者大紫叫乞“捕是緒的仔!纏”畢，同時用張且開的手指抓煉住胸鳥口例(派典型各的橋“顛爪樣般征班”仍)捧，比那些微膽笑伶著淋(歌帶點吃吃笑胸聲林)伴說師“為哦，是吼的殿”察的患者可信魚得多。燦關(guān)于病史采墊集也許你已私了解很多，插只嘩有少部分你劈還不甚了解家。我認(rèn)為一環(huán)個全面的病蹈史應(yīng)由如下問部分組成。晨你的開場白寺應(yīng)包括患者座的一些基本口信息：年齡麗、婚姻葵狀況、民族刪、性別、職繁業(yè)、主同訴拐(話可能的話，糞盡量用患者糟本人言棗詞午)可、癥狀持續(xù)肝的時間以及退既往住院的顛情況或在其撕他醫(yī)生處就授診的情泳況明(貪目的是獲得爬以往的記稠錄田)釀。叛如果患者的掩主訴中包含勒疼痛或頭痛付，我極力建環(huán)議你停下病脆史的詢問，脖繼續(xù)就疼痛動的特點展開可詢問，主要濟(jì)有以下十點霜：溪1注．開始發(fā)票作啦—醫(yī)—婆時間和環(huán)境使。換句烤話改說，什么時拳候疼痛首次訴發(fā)作，當(dāng)時君你在做什熄么些?澇劇烈的疼痛糖或頭痛往往揀會狀留下很深的蔑印象，患者境會記憶猶新仙。亂如果他對此搜印象模糊，問那么疼痛的卡程度大抵不顧會太嚴(yán)重。帳2銜．部位。讓趙患者指給你穿看哪里最嚴(yán)參重。姓3闖．放射。偷最好不要問稠患者誘導(dǎo)性萬的問題，比肺如，疼痛是褲否起于胸部停正中并放射叢到左臂內(nèi)團(tuán)側(cè)叛?泉有些患者在銷此引導(dǎo)下會本對幾乎所有領(lǐng)問題給予肯痰定回答，從嗎而使你誤入尿歧途。噸4充．性質(zhì)。疼姜痛可用幾種菊有限的方式拖來描述：刺變痛、鈍痛、支刀割樣痛、況深部鉆痛、皇痙攣痛、燒欺灼痛、壓痛當(dāng)?shù)?。但有一矩種蒼痛撫(柏絞追痛描)擊提示中空器姨官顯(稈如輸尿管或宵小旺腸岸)哪的梗阻。為和了說明，我暢抓住患者的葛手，慢慢地納加力，然后仇逐漸放松，廚模仿蠕動運(yùn)調(diào)動英。肌5邁．持續(xù)時間者。痛得最盛厲害的時間刮有多圣長慨?估其后疼痛還牽持續(xù)了多長為時司間發(fā)?薄6傭．頻率。疼金痛發(fā)作的頻抱率是幾小時拐一次，幾天沒一次，還是男幾周一盒次賤?輔7疼．誘發(fā)因素跪：什么引起奏疼磨痛攜?懸什么使其加吐重劈?令這是一個很臥關(guān)鍵的問題邁，對于推斷財胸痛的病因萍尤為重要。屆對懷疑心絞勿痛的患者，蒜我通常問醒五貴“美E河”疤：用屑力弱(exer協(xié)tion釀)袋、情溜緒停(emot硬ion稠)臨、飲可食魔(eati陸ng爛)浙、環(huán)境變泄化幟(envi銳ronme敏ntal胡chang炮e)含(蔽如受卵涼磁)光及色物情三(erot穴ica葡)娃—己—唉這也許有點大難記，但這企樣我就不會首忘記詢問患窩者在性賣交案(居心輸出量增曬加俘幾羅倍我)憐時是否胸旬痛溉(悲如果一位患勿者一篇周性交三次慣而無胸部不牙適，則該患覺者不可能是及心絞養(yǎng)痛窩)婦。墾其他重要的魚誘發(fā)因素有茂：體位、運(yùn)農(nóng)動、咀嚼吞公咽、深呼吸個、排尿柴、排便、月盯經(jīng)、咳嗽、劣噴嚏、排便于用孤力殃(庫后三者提示攏中樞神經(jīng)系廉統(tǒng)或脊髓疾央病騾)賊?；?異．緩解因素挽。緩解因素集不太多：休裂息、食物、機(jī)抗酸藥、阿裹司匹林或其混他鎮(zhèn)痛藥、特硝酸甘油、寫體位改變、暈鎮(zhèn)靜藥等。坐9踏．伴隨癥狀喜，如發(fā)熱、恨寒戰(zhàn)、強(qiáng)直且、大汗淋漓飽或出冷汗、獲惡心、嘔吐蛛、排便改變奧、呼吸困難瓦、頭暈、其晶他部位的疼梅痛及瀕死感慢。俗1漢0瞎．以前的診廣斷和治療。蒸如果你不想們違背第一條濁診斷迎原毀則逗(差不要做無謂怨的假匆設(shè)黎)修的話，冬務(wù)必記得獲耀取這一重要崗信息。秒雖然患者的賣既往史可用歲不同的方式道組織，我總川是包括以下紙六點：童年漆時所患疾病敵、手術(shù)史、郵住院史、妊安娠史、需要統(tǒng)就診于內(nèi)墊科揮醫(yī)生或長期允服藥的內(nèi)絕科肚疾病、創(chuàng)傷堂。遣如果患者患狀有毒血癥、核腎盂腎炎、溪產(chǎn)后出血或編甲狀腺炎、插妊娠糖尿病竭或新生兒體浩重大墾于論1瞇0培磅功(仁極有可能引蹄發(fā)糖尿型病撈)(演1象磅信=親0短．齒45枕4堆公思斤塘)牢，在這些情車況下妊娠史端價值極大。體格檢查絲至少對于我業(yè)來說，體格饅檢查是診斷布過程中最有寄趣的部分。植有些疾脂病另(明如心絞痛和的抑郁肢癥尾)癥可發(fā)現(xiàn)的陽砍性體征極少綠。但還有些潮疾松病俗(斤特別雞是內(nèi)歪分泌紊幻亂鍬)疼可發(fā)現(xiàn)大量唱的陽性體征志。以甲亢這索種常見病為志例，除了某部些老年患者筐只表現(xiàn)為心舞房顫動，一業(yè)般我們可以乖找到二十多滲個有價值的斧臨床體征，括如：矩1起．心動過速辨。份2貿(mào)．脈壓大。冬3謠．溫暖濕潤底的皮膚。4．脫發(fā)。5．凝視。夠6璃．上瞼攣縮咱及下落滯后嘩于眼球。7．突眼。8．舌顫。宮9純．甲狀腺腫睛大或結(jié)節(jié)。纏1慢0叨．甲狀腺血攤管雜音。鑄1顧1勇．鎖骨上雜藥音誦(菌加強(qiáng)的靜脈扔雜尼音遭)捧。隔1距2高．淋巴結(jié)腫省大。院1商3嘩．男性乳房騾發(fā)育。酸1捏4爭．心房顫動螺。烘1趴5傍．偉第一心音亢販進(jìn)。霧1好6劑．肺夫部百“袍嘎鍛吱生”葬音或血管雜罰音。啦1僻7遺．股動脈雜追音。證1吩8割．脾腫大。羽1粥9凡．甲剝離。鑄2裝0鼻．手的細(xì)顫鑼。松2替1冬．手掌紅斑陳。題2險2緒．杵狀指。掠2鬼3賠．脛前黏液罪性水逃腫蔥(慰橘皮樣皮濾膚走)員。楊2租4淹．反射亢進(jìn)薦。減2戰(zhàn)5元．股四頭肌密無力?？晌疫€能舉出諒一些。薄體格檢查的嚇更多技巧照片址看一看患者關(guān)駕照上的照細(xì)片，如果照哀片是幾年以廁前拍的更好壽，或干脆叫憐患者把舊照淋片帶來。它辦們可提示疾章病對患者造示成的橋改變，如肢財端肥大癥、慕庫兼欣準(zhǔn)(Cush掏ing乖)匪綜合征、甲倍狀腺功能亢閑進(jìn)或減退、橫皮肌炎等疾勇病可造成明越顯的外形改島變。血壓漲避免所穩(wěn)謂屑“減白大衣假性墨高血企壓糕”副的方法之一樂是讓患者做筑七次深呼吸三后再測血壓百。這是著名兩的心臟病學(xué)體家伯納扭德善·治勞有恩寨(Bern狀ardL毯own嘩)儀教給我的高罷招，而且被社證實相當(dāng)于軋讓患者平靜屋半小時后所趕測的血壓。版同時側(cè)臥位杯和立位血壓隨對下列幾種頌情況很有價漫值：厲1適，在危象發(fā)術(shù)生之前診斷銅腎上腺功能盜不全。遷2疫．發(fā)現(xiàn)腎上蘇腺性或腎性拘高血壓，如饅患嗜鉻細(xì)胞畜瘤經(jīng)常存在默血容量不足穴而使立位血似壓明扁顯低甲于臥位時。喊3問．確定失血燒量齡。失血高猾達(dá)似4豪0耕％的患者仍臺能維持其臥所位血壓，但栗失血量哀達(dá)禾2傾0獎％時即不能撫維持立位血劈壓。體溫區(qū)約姜7與0原％的低鮮血糖病例會谷出現(xiàn)低體溫磁的情況，這予是診斷糖尿渠病昏迷的重湯要線索。低獨(dú)體溫也常見斥于藥物過量長。第當(dāng)碰到高熱旱的情況時，誠應(yīng)考慮抗精遵神病藥綜合皇征、青少年法類風(fēng)濕關(guān)節(jié)政炎、垂體卒沿中及腦炎。脈搏因雖然精細(xì)且胞需要經(jīng)驗，貨但交替脈是黃床邊診斷充鞏血性心力衰拋竭的簡單方燦法。成腕部的遲脈判，更好的是百頸部的遲脈威，是主動脈招狹窄區(qū)別于楊主動脈血管臥雜音的重要爬依據(jù)。禾不攜同于株低輸出量心賺力衰竭的弱休脈、洪脈及叔第一柴心音亢進(jìn)和帆脈壓增大是劫高輸出量心遵力衰竭的重川要征象。皮膚測必須仔細(xì)尋底找皮膚改變阿。冠狀動脈掃疾病患者可新有腱示黃色瘤，糖驗?zāi)虿』及赫吲?像尤其是西班煮牙除裔物)貸有黑棘皮病朋，腎上腺功愚能減退患者謊有色素沉著甲，而白癜風(fēng)察常見于一些杜自身免疫性灘疾病，如狼拘瘡、惡性貧頸血和甲狀腺怎功能亢進(jìn)癥竹。毛發(fā)芒腋毛或陰毛制脫失常見于閱垂體功能減坐退或腎上腺剪功能不全。也乳暈周圍、俱肛周及沿腹?fàn)C白線生長的尚毛發(fā)增多多泛由內(nèi)分泌因滑素引起，而惱非家族性因初素。肺部福雖然書夾式懲火柴在醫(yī)院剝里已經(jīng)很矮難找幻到了，但斯期奈升德較(Snid窗er冠)桐火柴太試埋驗含[邊即讓患者在防不縮唇的情甲況下把離窄嘴絮6挨英頌寸甜(訴1僻英價寸雄=羅2池．巨54訪0輩厘群米班)栽的火柴吹歪滅魯]桌對阻塞性肺勤疾病仍然是省很有效的診倦斷方法皂。同樣，咯炸咯的而非清六晰的咳嗽以疫及延長的呼用氣相也是有茂效的方法。凈有些人也許葬不同意我的銳觀點，但我摟認(rèn)為肺實變接惟一有價值溜的語音體征枕是低音胸語志音再(企讓患者重復(fù)花發(fā)秀“覽y擁i叢”斤長戀音豬)壘。良對慢性肺疾畝病的患者有臉必要做咽反索射。咽反射吃消失通常是奏由于鼻或鼻虎竇的分泌物足下流至咽部頂引起麻痹所恢致，這種情壤況很容易引諷發(fā)吸人性肺唯炎。菠對出現(xiàn)頭昏侵眼花、口周拍或四肢麻木茫、胸痛、乏勤力奮的患么者，尤其是畜年輕患者，跨應(yīng)懷疑高通霞?xì)饩C倒合征的可能扯。檢查方法登是在不出現(xiàn)世眩暈的情況短下，使患者趴盡叮能長時眨間地做深而桃快的呼吸運(yùn)最動。正常人獸能毫不費(fèi)力編地持穩(wěn)續(xù)零9描0浙秒產(chǎn)以上，高通巧氣綜合征的聞患者一般不雅超宅過絨2惰0港秒，且在檢剃測末通常表淡現(xiàn)為奇沃斯溉蒂騰克儉(Chvo冤stek拆)鼠征陽性，即獸敲擊面神經(jīng)喇時眼角和嘴紡角向該側(cè)歪講斜駱(圈這是呼吸性永堿中毒使血狂中鈣離子濃討度降低的結(jié)告果工)腎。盆如果你隨身匆攜帶音叉，制即可有效地開探出氣胸或肌胸膜滲出。心臟象理想情況下雷，我們應(yīng)在認(rèn)安靜的室內(nèi)突用聽診器的概鐘式胸件在倒心尖部聽心譜房或心室奔男馬律。根據(jù)皂我的經(jīng)驗，之第四心音奔瘋馬律安更像快速量說寧da-du營pdu層p抄而不博是梯ten-n棕e-se林e洲，而第三心恒音奔馬律更迅像蜓dupt呀a-du傍p何而不暑是裙ken-t虎uck-橫e柱，你可以根吃據(jù)你聽到的致做出判珠斷。對于懷抵疑心肌梗死猶的患者，這搖是一個重要泊的排除試驗師。由著名的應(yīng)心音聽診大錯師喬治遣敦齒(Geor帳getow犁n鏈)憤大學(xué)的普羅淹克活特神·牧哈燙維衣(Proc垃torH駝arvey彼)筋所做的心音您圖研究表明廳，心肌梗死央患者幾首乎嚇10腿0齡％出現(xiàn)第三挺或第四心音狹奔馬律。識撇別二尖瓣狹洪窄的音調(diào)也斤很重要慚：責(zé)ahhr未umta挺rum餅errrh蒸h薪(哲舒張期雜音筍的收縮前期熟強(qiáng)化，第一屢心音亢進(jìn)，礦第二心音，頂開瓣音，繁舒張呆期隆隆樣雜舒音滾)涌。撕肺動脈瓣奔第二心音亢或進(jìn)偉(茶尤其是可觸戰(zhàn)及蹈的恥)鞋對診斷肺動蘿脈高壓很有尋幫助，如果房是急性的則陰提示肺栓塞切?；⑷绻毓堑脑跸挛宸种昏b或下三分之元一心叩診為濁音嘆，則右心室嶄肥大的可能昌性大。周圍血管征葬頸動脈雜音嫁的聽診應(yīng)作格為常規(guī)，尤張其是在下列愿兩種情況下娛：對于胸痛幟的患者，頸望動脈雜音的招存在增加了幼冠心病的可圣能性；盡管非目前對于老養(yǎng)年患者收縮逝期高血壓是療否誘發(fā)冠心根病還存在爭改論，但收縮鋒期高血壓增諒加腦卒中的夾發(fā)病率已無估可置疑，研命究表明這樣婦的患者抹中祝2耽5構(gòu)％有明顯的練頸動脈狹窄妥。搞有高血壓的霜患者要注意鮮聽腎堵動脈雜音，醫(yī)尤其是對于躁最近才發(fā)作止的高罰血壓。細(xì)在甲狀腺功博能亢進(jìn)的所旁有體征當(dāng)中洲，我最看重誼鎖骨上和股飛動脈雜音，訪因為它們在四病史和體檢逼的其他方面?zhèn)蚰＠鈨煽蓵r炒對我的診斷遼幫助最大。腹部園發(fā)現(xiàn)輕度的悔脾腫大有時案是困難的，功關(guān)鍵是不要爛推擠。把手木放在合適的例位置，當(dāng)患逮者深吸氣時陵，讓脾的邊洞緣輕輕觸及狡你的手。償叩特勞災(zāi)伯漲(Trau倍be起)弱半月間隙也寧很重要。增裁大的脾臟通啊常侵占這個窮區(qū)域，叩診館時呈濁音。奮一般而言，語戴著聽診器連做腹部叩診蘋效果更佳，鼓聽診器的聽播筒不應(yīng)低于澤你的腰部。睪丸鞠鼻和睪丸是棚體格檢化查最溜容易忽略的欲部位。我在吉此不談忽略輝后者夾的細(xì)微的心奴理因素，而夫指出一點：膛小而堅實的嚷睪摘丸建(哈大小和觸感科與黃葡萄相炮當(dāng)伍)蕩是診斷克蘭設(shè)費(fèi)爾酷特閘(Klin流efelt樓er旱)呼綜合醋征的有力證返據(jù)，因為所昨有其他形式箏的性腺功能悄減退癥的睪乳丸是小而柔大軟的。四肢送正如在前文憑中提到的，禿通過甲床可熟診啦斷組8漸0懲多種疾病，構(gòu)其中有細(xì)菌牌性心內(nèi)膜炎蔑、甲狀腺毒核癥、狼瘡、飯肺膿腫、砒悔霜中毒及缺銜鐵性貧血。學(xué)觀察指節(jié)除雹對診斷關(guān)節(jié)番炎有用外，喪對于其他疾漿病的診斷也曾有價值。導(dǎo)顯致第四或第松五指節(jié)缺失堂的疾病有特席納襯(Turn口er駛)鞏綜合征、假屠性甲狀旁腺溉功能減抱退癥殖及家族遺傳囑性疾病?；钌窠?jīng)系導(dǎo)統(tǒng)檢查拒患者如不明蕉原因地不能攤獨(dú)立連續(xù)完涉成三次蹲下完起立的動作禁，說明股四歷頭肌無力，約可由一系列恐肌肉和內(nèi)分精泌紊亂導(dǎo)致華。后者包括余庫綢欣搞(Cush戶ing但)素綜合征、甲合狀腺功能亢晌進(jìn)、甲狀旁嚇腺功能亢進(jìn)絹、糖尿病肌稱病及各種因捏素導(dǎo)致的低亦鉀血癥。值早期甲狀腺維功能減退癥戚最明顯的體諒征是所謂壽的捐“疏延莫遲伍”挎反伴射施(乘肌肉的松弛伐相延唯遲折)朝，該現(xiàn)