4.腦梗死頭顱CT表現(xiàn)及鑒別診斷要點

團結(jié)仁愛嚴謹創(chuàng)新腦梗死頭顱CT表現(xiàn)及鑒別診斷要點要點提示1.急性腦血管病頭顱CT掃描必不可少，腦梗死及急性期頭顱CT有哪些特征性改變，怎樣鑒別診斷？本文總結(jié)了一些干貨！2.CT平掃可在腦梗死早期迅速排除腦出血，還能初步排除感染及腫瘤等疾病，同時為靜脈溶栓治療提供重要決策依據(jù)，熟悉腦梗死CT影像學特征及鑒別診斷要點對于提升腦梗死規(guī)范化診療十分必要。一、腦梗死不同時期CT平掃影像學典型改變1.超急性期CT表現(xiàn)：腦梗死發(fā)病6小時內(nèi)，此期由于梗死區(qū)水腫增加，CT影像上主要表現(xiàn)為梗死區(qū)密度降低，皮質(zhì)和髓質(zhì)缺乏密度差異，但超急性期可能出現(xiàn)以下5種特征性CT影像：（1）動脈致密征：多見于大腦中動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈急性閉塞。主要表現(xiàn)為病變段血管密度增高，由于大腦中動脈出現(xiàn)此征象較多，故又稱為大腦中動脈致密征。CT橫斷面掃描顯示大腦中動脈水平段在腦脊液的襯托下呈條帶狀軟組織密度影，CT值可達70～90Hu，此征象可能為大血管內(nèi)凝血塊形成所致。梗死早期腦實質(zhì)尚未出現(xiàn)異常時，動脈致密征被認為是腦梗死的間接征象，但并非特異,糖尿病及高血壓患者動脈管壁鈣化也可出現(xiàn)動脈致密征。（2）皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清：由于皮層海馬和紋狀體對缺血最敏感，缺血早期CT影像上可出現(xiàn)低密度改變，使皮層與髓質(zhì)界面呈現(xiàn)模糊均一的低密度影。（3）豆狀核征：CT表現(xiàn)為豆狀核區(qū)域邊界模糊不清，主要由于基底節(jié)細胞毒性水腫所致，此征象可能提示大腦中動脈近端閉塞，從而導致豆紋動脈血流顯著降低。（4）島帶征：CT表現(xiàn)為大腦島帶區(qū)灰白質(zhì)界限模糊，呈帶片狀均一的低密度影。島帶征被認為是大腦中動脈供血區(qū)急性梗死的早期征象。（5）腦溝消失征：梗死灶水腫后壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池，導致腦室變形和中線移位，腦溝消失征出現(xiàn)相對較晚，主要由腦組織水腫導致的占位效應引起。值得注意的是，超急性期CT影像學改變常需3-6小時后才會出現(xiàn)，而最晚可到24小時甚至更長時間才會出現(xiàn)典型表現(xiàn)。如臨床上出現(xiàn)典型腦梗死癥狀而CT檢查無異常，應該在短期內(nèi)再次復查CT或完善MRI，以免漏診。2.急性期CT表現(xiàn)：腦梗死發(fā)病6-72小時內(nèi)，由于水腫增加，導致病變區(qū)體積增大造成占位效應，輕則出現(xiàn)梗死處腦組織腫脹，腦溝、腦回消失；重則出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，形成腦疝，占位程度與腦梗死面積相關(guān)，面積越大，占位效應越顯著，上述變化一般在發(fā)病后第3-5天達高峰。梗死灶呈三角形或扇形的低密度區(qū)，大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)同時受累，與閉塞血管供血區(qū)一致。增強掃描時少數(shù)梗死灶可出現(xiàn)不均勻強化，密度高于正常區(qū)域。3.亞急性期CT表現(xiàn)：腦梗死發(fā)病72小時-2周左右，梗死灶密度進一步降低，小血管梗死形態(tài)呈圓形或小片狀，大血管梗死呈三角形，尖端指向中線，基底部位于腦表面，占位效應明顯。此期易繼發(fā)出血，表現(xiàn)為梗死的低密度區(qū)散在片狀高密度影；CT增強掃描時，強化較急性期明顯，表現(xiàn)為腦回樣強化，與梗死的皮質(zhì)區(qū)分布一致，少數(shù)皮質(zhì)、髓質(zhì)可同時強化。腦梗死強化系血腦屏障破壞、新生毛細血管血液過度灌注所致。梗死早期側(cè)支循環(huán)剛建立，含造影劑的血液尚不能灌注到梗死區(qū)，故盡管有血腦屏障破壞也較少出現(xiàn)強化。當閉塞血管再通，側(cè)支循環(huán)進一步建立后，含造影劑的血液進入梗死區(qū)，此時經(jīng)受損的血腦屏障血管外溢后可出現(xiàn)強化。4.慢性期CT表現(xiàn)：腦梗死發(fā)病半月至數(shù)月，梗死區(qū)密度降低，接近腦脊液,CT值一般在10-15Hu以下，邊緣清楚，CT稱之為腦軟化灶。鄰近的腦室擴大,腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)向患側(cè)移位，發(fā)病2-3個月內(nèi)增強掃描可出現(xiàn)強化，較大病灶半年后仍可有強化表現(xiàn)。二、鑒別診斷要點1.膠質(zhì)瘤：膠質(zhì)瘤多位于腦深部，常發(fā)于髓質(zhì)。CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則或類圓形的低密度灶,增強掃描呈環(huán)狀、多囊狀強化，病灶周圍常伴明顯水腫，占位效應明顯。而梗死灶形態(tài)呈三角形或楔形，皮質(zhì)、髓質(zhì)可同時受累，病灶與血管供血區(qū)吻合，占位效應相對較輕，可與之鑒別。2.腦轉(zhuǎn)移瘤：腦轉(zhuǎn)移瘤常出現(xiàn)于皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)，病灶呈圓形,周圍水腫明顯,小病灶、大水腫為其特點，增強掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化。如顱內(nèi)病灶多發(fā)，且合并原發(fā)腫瘤史則更支持腦轉(zhuǎn)移瘤診斷。3.出血性腦梗死：腦梗死繼發(fā)出血后可轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X梗死，繼發(fā)出血性腦梗死比例約占3%-5%。超急性期及急性期出血性腦梗死發(fā)生率較低，而亞急性期發(fā)生率較高。腦梗死經(jīng)治療后栓子溶解,閉塞血管再通,而遠端血管壁因缺血易發(fā)生管壁損壞。當正常壓力的血流通過時，即可導致管壁破裂出血，CT表現(xiàn)為梗死灶密度不均，可出現(xiàn)斑片狀高密度影，邊緣模糊，占位效應明顯。如出血位于皮質(zhì),高密度影可沿腦回分布，出血位于髓質(zhì)，高密度影常彌漫性分布。CT增強掃描出血灶無強化，其余區(qū)域仍可見腦回狀或斑片狀強化。4.單純皰疹病毒性腦炎：CT掃描可正常，亦可見單側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度影，邊界不清晰，形狀不規(guī)則，可伴有片狀出血灶而表現(xiàn)為不規(guī)則高密度影，可有占位效應?？偨Y(jié)頭顱CT掃描是急性腦血管疾病初診的首選檢查；急性腦梗死早期診斷依賴于快速準確的病史及體征，結(jié)合頭部CT平掃初步排除腦出血后盡