2020年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案

2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良實施方案2021年12月，我院通過三級綜合醫(yī)院等級評審.醫(yī)院評審是質(zhì)控建設的抓〔一〕國家衛(wèi)健委?醫(yī)療質(zhì)量治理方法?.〔二〕國家衛(wèi)健委?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2021年版〕?.(三)上級醫(yī)政治理部門治理文件要求.病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量限制流程和全程質(zhì)量治理體系.明確管控內(nèi)容控舉措的落實.量、病案質(zhì)量、輸血質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量的日常監(jiān)管督查，掌握動態(tài)信息并持續(xù)整改提升.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管負責人的治理責任，加大質(zhì)量限核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及平安工作，定期進行醫(yī)療落實.3、培訓全院中層以上干部使用PDCA質(zhì)量治理工具，開展院、科兩級質(zhì)控工作.質(zhì)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的18項核心制度，如首診負責工作制度、三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、增強醫(yī)療質(zhì)量核心制度的治理.進一步抓好各項醫(yī)療治理制度的貫徹，真正做到制度落實.定期檢查使醫(yī)療質(zhì)量治理制度化.新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房.每月抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班等制度落實情況.有效防范、限制醫(yī)任法?等有關規(guī)定.字.重點以我院制定各科試點104個臨床路徑治理病種.住院患者均有適宜的診療方案，(二)醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)治理與持續(xù)改良征得醫(yī)務科或值班院領導同意后進行轉院或有創(chuàng)診療舉措.事后及時將診療情況向家屬〔8〕急診手術當日實施、搶救手術或1小時實施.緊急手術應在15分鐘內(nèi)開出術醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備.急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與詳細的手術方案.〔3〕擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術〔1〕嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構臨床用血治理方法?、?中華人民共和國獻血法?等規(guī)〔2〕輸血科嚴格執(zhí)行?臨床輸血技術標準?,嚴格根據(jù)?全國臨床檢驗操作標準?執(zhí)血前簽訂輸血治療同意書征得病員及家屬同意.觀察受血者有無輸血不良反響.〔6〕輸血后24小時內(nèi)復查血常規(guī)等，及時評價輸血效果100%.毒，病情允許時需做ALT.再次輸血必須作血常規(guī)檢查.檢驗結果必須填入?輸血治療同意書?、?輸血申請單?.主管醫(yī)生應逐項填寫“輸血不良反響回報單”,連同血袋、輸血管一起于送輸血科至少血日期前〔急診用血及時〕送交輸血科備血.800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)前方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上血；同一患者一天申請備血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職者一天申請備血量到達或超過2000毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的急診用血后應補辦手續(xù).養(yǎng).械注冊證).〔1〕為臨床提供專業(yè)設備〔設施〕及24小時急診檢查效勞.及時報告.2、檢驗質(zhì)量執(zhí)行各種檢驗制度.(2)檢驗工程滿足臨床需要，并提供24小時急診檢驗效勞.人簽字.重要標本采集時間記錄.及時報告.把平安防范工作做實做細.(二)2021年質(zhì)控辦根據(jù)三級醫(yī)院評審要求，指導催促各臨床及醫(yī)技科室建立、完善相關質(zhì)限制度與各種質(zhì)控治理記錄本.工程第一季度第二季度第三季度第四季度4月6月9月月月月醫(yī)療文書書寫/科室質(zhì)控△病歷書寫質(zhì)量及簽字及時性△知情同意溝通治理重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查合理用血治理不良事件治理手術平安核查/醫(yī)療風險評估圍手術期治理醫(yī)療技術治理手術分級/高風險診療)△危急值報告制度值班和交接班制度三級醫(yī)師查房制度單病種與臨床路徑質(zhì)量治理疑難病例、死亡病例討論△醫(yī)療不良事件治理注：注明△為該月督查內(nèi)容.午下班時對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷在醫(yī)院局域網(wǎng)的“質(zhì)控辦文件夾”中按科室進行通報2、每周三質(zhì)控辦在醫(yī)院局域網(wǎng)上對全院住院運行病歷書寫完成情況、打印情發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行扣分.4、質(zhì)控辦對歸檔病歷進行抽查.每月每科室抽取10份