手術(shù)室差錯事故-及預(yù)防詳解演示文稿

手術(shù)室差錯事故_及預(yù)防詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點（優(yōu)選）手術(shù)室差錯事故_及預(yù)防目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點病人差錯接錯患者和手術(shù)部位錯誤

術(shù)中用錯藥、輸錯血與標(biāo)本有關(guān)的差錯吳慧目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點

手術(shù)室巡回護士接患者時未認真核對，導(dǎo)致接錯患者，沒有在手術(shù)單上注明手術(shù)部位在何側(cè)，術(shù)前沒有認真核對導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤。巡回護士擺體位時,未能認真查對手術(shù)名稱、手術(shù)部位，將左側(cè)臥位擺成右側(cè)臥位，錯把健側(cè)當(dāng)成患側(cè)進行手術(shù)?；颊?、體位錯誤目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點術(shù)中用錯藥、輸錯血

用藥和輸血前沒有進行“三查七對，導(dǎo)致用錯藥、劑量錯誤和輸血錯誤。目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點與標(biāo)本有關(guān)的差錯

洗手護士工作疏忽將術(shù)中取下的標(biāo)本遺失，未注明標(biāo)本名稱造成混亂，標(biāo)本未及時送檢以及未裝入標(biāo)本固定袋造成腐爛。目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例案例1：腦科手術(shù)做錯部位美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯。最近的一次是發(fā)生在2007年11月23日。一位82歲的老婦人因顱腦出血前來手術(shù)。一位神經(jīng)外科醫(yī)生在患者的大腦右側(cè)開始手術(shù)，雖然本地CT掃描提示出血部位位于大腦左側(cè)。操作者隨后發(fā)現(xiàn)了錯誤，并關(guān)閉了最初的手術(shù)切入點，重新在患者頭部左側(cè)展開手術(shù)?；颊咴谥苋涨闆r良好。這件事與去年2月發(fā)生的錯誤類似，在那次事件中，另一名醫(yī)生也是弄錯了患者腦部手術(shù)的部位。去年8月份，一名86歲的老人也是在這家醫(yī)院因手術(shù)部位錯誤導(dǎo)致術(shù)后3周死亡。醫(yī)院罰款被15萬美元且責(zé)令安裝錄像設(shè)備。目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例案例2：手術(shù)臺上患者輸錯血

43歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到交大一附院，做了檢查后，12月7日住院治療。2009年12月30日下午，醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務(wù)人員給她掛上了200cc的血漿，開始輸血。當(dāng)日下午1時50分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進英有血尿跡象。檢查發(fā)現(xiàn)本來是o型血的患者，因為醫(yī)護人員的疏忽，被錯輸入了異型ab型血200cc。事發(fā)后，醫(yī)院根據(jù)流程查對系統(tǒng)，初步調(diào)查出事故的原因是一名護士不按流程操作造成的。直接責(zé)任人被解職，對直接責(zé)任科室手術(shù)室、血庫等負責(zé)人給予行政記過處分，病人的醫(yī)療費用由醫(yī)院負責(zé)。目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點防范措施防止接錯患者和開錯手術(shù)部位

（1）到病室接患者時,根據(jù)手術(shù)通知單核對患者的病室、床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及規(guī)定手術(shù)時間。（2）麻醉前與麻醉醫(yī)生再次核對病人的姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。對清醒病人應(yīng)向患者本人詢問手術(shù)部位并根據(jù)病人的X光片、CT或MR片確認部位。（3）手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生要與器械、巡回護士再次確定病人姓名、手術(shù)部位,確認無誤后方能進行手術(shù)。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點防止錯用藥物和輸錯血（1）使用任何注射藥物，應(yīng)先核對瓶簽，并同另一人核對濃度，劑量和有效期限，核對無誤后方可使用。瓶簽脫落，字跡不清或有疑問者，一律不用。用過的空瓶應(yīng)放在固定地點以備核對，待手術(shù)完畢方可棄去。（2）手術(shù)臺上應(yīng)采用不同式樣的容器盛局麻藥液，以免與其他藥液混淆。（3）執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥，要重復(fù)一遍，確認無誤方可執(zhí)行，并做記錄。（4）輸血前巡回護士與麻醉醫(yī)師應(yīng)仔細核對患者姓名、病區(qū)、住院號、血型、RH因子、采血時間。取血人每次只能取一名患者所需的血。目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點謝謝防止標(biāo)本錯誤

術(shù)中取下的組織未經(jīng)醫(yī)生允許不得遺棄，放入病例袋中放于標(biāo)本盤中，貼上病人的信息帖，寫明標(biāo)本的采取部位，術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫好病理單后及時送檢。目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點異物遺留唐雪梅你知道嗎？目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點常見異物遺留的原因1.器械敷料清點不清2.器械準備不全3.清點制度不規(guī)范目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點物品清點不清的因素

1：人為因素：護理人員素質(zhì)不夠強，風(fēng)險意識淡薄由于護理人員責(zé)任心不強，有章不循、技術(shù)水平不夠，經(jīng)驗不足，對手術(shù)過程中可導(dǎo)致手術(shù)器械.紗條等遺留體內(nèi)的風(fēng)險缺乏正確的認識。2：管理不到位:清點制度不完善，執(zhí)行力不強，清點的方法欠規(guī)范性統(tǒng)一性和全面性。護理記錄不規(guī)范引起錯記、漏記。3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包時未檢查器械物品的完整性，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不完整，導(dǎo)致清點不清并影響手術(shù)的進程。參考《中華護理學(xué)會第十六屆全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會》目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點器械準備不全

1：用物與手術(shù)所需不符,手術(shù)器械性能不佳、陳舊，鉗端夾持不緊，自動撐螺絲、螺帽松動、短缺，刀、剪、針不銳，原配裝紗條數(shù)目與規(guī)定數(shù)不符、帶子銜接不牢固等。2：器械護士傳遞前忽略或術(shù)中使用不慎，導(dǎo)致異物遺留在病人體腔內(nèi)。目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點清點制度不完善1、手術(shù)清點有誤，記錄不及時術(shù)前、關(guān)閉體腔前和體腔后，器械、敷料、縫針等清點不仔細、不及時。2手術(shù)野大出血急需用大量的紗布填塞止血;病人情況比較嚴重必須提前結(jié)束手術(shù)。紗布塊或器械落入病人體腔深處被器官組織所掩蔽等,以上情況容易使器械、敷料、縫針等清點失誤。3、術(shù)中臨時添加物品未能及時記錄在護理記錄單上，手術(shù)臺上掉下或混在敷料中器械紗條未能及時、妥善處理，影響了清點數(shù)目的準確性，增加了手術(shù)器械、紗條、縫針遺留體腔的幾率。目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例1：術(shù)后體內(nèi)遺留紗布醫(yī)院擔(dān)責(zé)賠償萬元

2009年10月26日，孫麗到呼倫貝爾市某醫(yī)院進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)后出院，身體出現(xiàn)異常，腹腔經(jīng)常性疼痛以及有尿失禁現(xiàn)象。經(jīng)孫麗檢查，術(shù)中紗布遺留在其腹中。孫麗認為，呼倫貝爾市某醫(yī)院的手術(shù)行為給其身體造成了傷害，請求海拉爾區(qū)法院判令被告呼倫貝爾市某醫(yī)院賠償其損失人民幣17萬元。經(jīng)法庭承辦法官詢問，呼倫貝爾市某醫(yī)院承認在對患者孫麗的診療過程中存在違反了診療護理規(guī)范、常規(guī)的過失。根據(jù)我國法律規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)，公民、法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。經(jīng)過調(diào)解，雙方自愿達成調(diào)解協(xié)議，約定由被告呼倫貝爾市某醫(yī)院一次性補償原告人民幣17萬元（含后期治療費）。目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點

女,42歲?；颊咭蚰懡Y(jié)石在某市醫(yī)院行膽囊切除術(shù),術(shù)后一直感腹部不適,5年后在該院攝X線腹部平片見腹部異物影,要求該院手術(shù)取異物。X線腹部平片示中上腹前壁軟組織內(nèi)金屬異物,門診診斷為針樣異物(縫針),右上腹膽囊處可見一長8cm斜形陳舊手術(shù)瘢痕,瘢痕區(qū)有輕壓痛,腹平軟,肝脾未觸及,余未見明顯異常。復(fù)閱送檢X線片示：右上腹前壁軟組織內(nèi)可見彎曲金屬針樣異物,性狀同手術(shù)縫合彎針相符合。根據(jù)送檢材料(受檢人提供的華西醫(yī)院門診病歷及X線片)及本次法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見,參照GB/T16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》分級原則5.10條之規(guī)定,經(jīng)鑒定受檢人腹壁金屬異物遺留符合十級傷殘標(biāo)準。案例2縫針遺留目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例3引流管遺留

2006年3月15日，易順發(fā)因患氣管惡性腫瘤到結(jié)核病醫(yī)院就診，2006年4月19日結(jié)核病醫(yī)院為其進行頸部切口氣管腫物切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)CT檢查顯示易順發(fā)氣管內(nèi)有一段長6-7cm的異物，經(jīng)檢查為頸部切口氣管腫物切除術(shù)后引流管遺留，當(dāng)晚結(jié)核病醫(yī)院為易順發(fā)進行殘留管取出術(shù)，術(shù)后易順發(fā)傷口愈合良好。術(shù)后兩日左右易順發(fā)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐情況，易順發(fā)繼續(xù)在結(jié)核病醫(yī)院住院治療,直至出院尚未治愈。術(shù)中異物遺留致使病人接受第二次手術(shù)帶來極大的痛苦及并發(fā)癥，經(jīng)雙方協(xié)商賠償七萬余元。目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點防治措施1、建立完善手術(shù)室安全管理制度，確保手術(shù)室護士在工作中有章可循，提高手術(shù)室工作的有序性，保證手術(shù)病人圍手術(shù)期的安全，杜絕護理差錯、事故的發(fā)生。防治措施目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點2.保證手術(shù)器械完好，用物準備齊全根據(jù)手術(shù)方式充分準備適宜的手術(shù)器械、用物，保證手術(shù)器械、敷料性能良好、質(zhì)量過關(guān)，對陳舊、已損壞的器械及時更換，防止因器械、敷料的質(zhì)量問題造成異物遺留的風(fēng)險。防治措施目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點3、嚴格執(zhí)行手術(shù)清點制度，及時記錄手術(shù)前，閉體腔前后由巡回護士與器械護士或手術(shù)醫(yī)生認真清點器械、紗布、紗布墊、棉球、縫針等每件物品的數(shù)目，檢查器械是否完好,螺絲是否松動，并詳細記錄在護理記錄單上；手術(shù)過程中添加的物品及時記錄。

防治措施4、手術(shù)臺上掉下的物品及時撿起放在固定的地方，便于核對,任何人未經(jīng)允許不得拿出手術(shù)間。

5、手術(shù)意外、術(shù)中大出血時器械護士要牢在胸腹或深部組織填入的紗條、紗墊或留置的止血鉗的數(shù)目，防止遺留。目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點異物遺留手術(shù)中異物遺留在病人體內(nèi)，將會給病人帶來極大的痛苦，往往需要再次手術(shù)將異物取出，有時甚至危及生命。所以嚴防異物遺留保證病人安全是手術(shù)室醫(yī)護人員共同的責(zé)任。謝謝目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點手術(shù)中的意外傷害一.人為原因二.器械原因三.自然原因常見意外傷害分類韓夢潔目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例1：手術(shù)中發(fā)生感染1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟損失，引起社會各界和國內(nèi)外的強烈反響。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果。由于此事件性質(zhì)惡劣，最終導(dǎo)致醫(yī)院倒閉。案例目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例2：手術(shù)中電刀燙傷病人目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例案例3：手術(shù)中斷電造成感染

去年，蔡先生腹痛在羅村醫(yī)院查出患“先天性巨結(jié)腸癥”，7月5日早上9時開始在該院施行“巨結(jié)腸切除術(shù)”。11時左右，醫(yī)院突然停電，手術(shù)被迫暫停，一直到12時才恢復(fù)供電繼續(xù)手術(shù)，一個星期后手術(shù)部位感染，蔡先生被送往醫(yī)院搶救，家人一度收到病危通知書，此后一年，感染四次險喪命。醫(yī)院賠付病人50多萬，給醫(yī)院造成重大損失。目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點防范措施手術(shù)中防止人為原因造成感染（1）全體醫(yī)護人員應(yīng)加強無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)常規(guī)。手術(shù)間內(nèi)應(yīng)盡量減少不必要的活動，以免浮塵飛揚。（2）一切人員應(yīng)經(jīng)常注意自己及他人有無違犯無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)時應(yīng)立即糾正。有違犯無菌技術(shù)之處，一經(jīng)指出，任何人不得爭辯，并應(yīng)立即糾正。（3）凡泡于消毒液內(nèi)的器械，如刀片．鑿子等，應(yīng)在盒外注明消毒完畢的時間。（4）手術(shù)者盡量縮短手術(shù)時間，減少組織創(chuàng)傷。若手術(shù)時間超過6小時，則手術(shù)區(qū)周圍應(yīng)重新加蓋無菌巾單。

目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點手術(shù)中防止器械原因給病人造成傷害

1、手術(shù)前護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要準備器械，并應(yīng)檢查其性能是否良好。

2、施行重大或特殊手術(shù)所需特殊器械，手術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前一日親自檢查是否備齊、適用。

3、在進行重要手術(shù)步驟前，手術(shù)者應(yīng)先檢查器械是否適用。發(fā)現(xiàn)有壞損器械，應(yīng)交巡回護士處理。

4、應(yīng)備有急用的器械單包。

目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點手術(shù)中防止自然原因造成傷害

（1）手術(shù)室內(nèi)使用電爐、酒精燈等，要遠離乙醚、氧氣等，以防爆炸

（2）注意做好預(yù)防火災(zāi)的應(yīng)急措施

謝謝（3）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)配有自備發(fā)電機和蓄電池等應(yīng)急電源

（4）應(yīng)有完善的自然災(zāi)害逃生方案及措施目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點差錯事故常見原因病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點術(shù)后感染李雪術(shù)后感染的相關(guān)因素有哪些呢？如何預(yù)防呢？目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點術(shù)后感染

病人的因素

手術(shù)的因素

術(shù)部的污染目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點數(shù)據(jù)統(tǒng)計a50%d35%c10%b5%a病人因素b空氣污染c器械的消毒d醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌操作目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點

2007年1月至2009年1月某醫(yī)院對普外科共631例住院手術(shù)患者進行回顧性統(tǒng)計分析。共檢出37例傷口感染病例，感染率為5.86%。其中男性24例，女性13例。年齡分布為32歲～84歲，其中65歲以上24例，占65%。急癥手術(shù)15例，占41%。手術(shù)時間2h共23例，占62%。選擇性手術(shù)患者術(shù)前住院時間6d共16例，占43%?；几黝悙盒阅[瘤者共21例，占57%。伴有各種慢性病者共21例，占57%，其中高血壓11例、冠心病6例、糖尿病4例、老慢支及呼衰5例、腦梗塞及中風(fēng)3例。無一例患者于術(shù)前半小時接受抗生素治療。28例術(shù)前血清白蛋白低于35g/L。術(shù)前營養(yǎng)支持僅5例，占14%。目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點感染與年齡（老人、嬰幼兒多見）、性別（男?女）、患者自身免疫力、自身排異反應(yīng)、肥胖、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、原有感染、吸煙等不良嗜好、藥物（放化療藥物）、術(shù)前住院時間有關(guān)。

--參考：

《中華護理學(xué)會第16屆手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會議—論文匯編（上冊）》病人的因素目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點1.術(shù)前備皮、術(shù)部消毒：術(shù)前備皮時皮膚被刮破，最常見脛腓骨部位及皮膚凹陷部位，骨折后石膏固定的患肢未能進行基本的清洗，手術(shù)部位的毛發(fā)過長。術(shù)部消毒范圍過小，不完全，備皮時間過早。

手術(shù)的因素2.手術(shù)部位、長度、深度、時間：術(shù)部切口過大，暴露時間過長，組織損傷嚴重。

3.藥物、引流、敷料：濫用抗生素，使病原菌耐藥性增強，引流不暢，引流液反流。

4.術(shù)中輸血：血液不和要求，含有傳染病的病原體。--參考：

《中華護理學(xué)會第16屆手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會議（大會資料）》目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點

手術(shù)室環(huán)境：手術(shù)室的擺放、手術(shù)設(shè)備的消毒及室內(nèi)空氣質(zhì)量不合格,?？剖中g(shù)間物品準備不充分，手術(shù)間衛(wèi)生清潔不到位。溫度濕度不合格，陰暗潮濕環(huán)境利于病原微生物的生長。手術(shù)室布局不合理，不符合功能流程，醫(yī)療垃圾的處理不得當(dāng)。

術(shù)部的污染

手術(shù)用物：手術(shù)患者未能著病號服，消毒滅菌溶液等未達到合格要求，手術(shù)器械未滅菌或被污染、器械的重復(fù)使用，物品超出有效期。敷料未達到無菌，或污染后為及時更換。

手術(shù)工作人員：手衛(wèi)生不合要求，未嚴格遵守?zé)o菌操作，消毒隔離制度，手術(shù)工作人員的感染傳播，著裝不合理、術(shù)中人員流動。目前四十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點案例分析案例一深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件深圳市婦兒醫(yī)院于1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查原因為該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，但戊二醛用于手術(shù)