第七章-吞咽障礙

第七章-吞咽障礙第一頁，共153頁。主要內(nèi)容：第一節(jié)正常吞咽概述第二節(jié)吞咽障礙概述第三節(jié)吞咽障礙的評估第四節(jié)吞咽障礙的治療第二頁，共153頁。第一節(jié)正常吞咽概述第三頁，共153頁。一、正常吞咽的解剖與生理二、吞咽過程分期與特點三、吞咽過程的神經(jīng)支配第四頁，共153頁。一、正常吞咽的解剖特點參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。分為口腔、咽部、食管會厭谷——會厭與舌根間的縫隙梨狀隱窩——位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。第五頁，共153頁。吞咽相關(guān)的解剖第六頁，共153頁。咽部分段鼻咽：鼻后孔上端至腭垂根部。口咽：上接鼻咽，下在舌骨高度接下咽。喉咽：會厭前段向下漸細，在環(huán)狀軟骨后部通食管。第七頁，共153頁。第八頁，共153頁。第九頁，共153頁。第十頁，共153頁。正常吞咽運動的解剖關(guān)鍵的5塊骨及軟骨舌骨會厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨及其間的連接第十一頁，共153頁。第十二頁，共153頁。第十三頁，共153頁。第十四頁，共153頁。第十五頁，共153頁。第十六頁，共153頁。二、吞咽過程分期與特點第十七頁，共153頁。吞咽過程五階段口腔前期(oralcavityearlierphase)口腔準備期(oralpreparatoryphase)口腔期(oralphase）咽期(pharyngealphase)食管期（esophagealphase）

第十八頁，共153頁。第十九頁，共153頁。1.口腔前期患者通過視覺和嗅覺感知食物，用餐具、杯子或手將食物送至口中。第二十頁，共153頁。2.口腔準備期攝入食物并在口腔內(nèi)形成食團的過程充分張口；閉唇；舌感知、分解，下頜、面頰肌肉運動咀嚼準備食物；形成食團并將其保持在口腔內(nèi)；舌根與軟腭相接，避免食物進入咽部?？呻S意控制。第二十一頁，共153頁。3.口腔期食團經(jīng)口腔向咽運送的過程。舌根推送食團經(jīng)過腭咽弓開始，舌與硬腭接觸向后擠壓食團進入咽部，軟腭提升與咽后壁相接，鼻咽腔閉鎖。此期時間1~1.5秒。第二十二頁，共153頁。4.咽期幻燈片19是食團通過吞咽反射由咽部向食管運送的過程。最關(guān)鍵時期。（1）軟腭上抬后縮，關(guān)閉鼻腔，防止反流入鼻。（2）舌根下降和后縮與前突的咽后壁接觸，關(guān)閉口咽腔，防止反流入口。（3）舌根向后方壓迫會厭向下封閉喉口。（4）喉隨咽上提稍向前移使環(huán)咽肌開放，食管入口開放。（5）咽縮肌規(guī)律由上至下收縮，推動食團下移，下移向食管環(huán)咽肌，喉前庭與梨狀隱窩消失，清除食物殘渣。（6）喉隨咽上提聲帶關(guān)閉，呼吸暫停0.3-0.5秒。喉部閉合始于聲帶，繼而延伸至喉前庭。第二十三頁，共153頁。5.食管期是指食團通過食管進入胃的過程。環(huán)咽肌開放，食團通過環(huán)咽肌后，食管產(chǎn)生順序收縮推動食團向下運動，食管下段括約肌放松，食團進入胃。第二十四頁，共153頁。三、吞咽過程的神經(jīng)支配主要有6對顱N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3對頸神經(jīng)節(jié)（C1-3）參與，支配參與吞咽動作的26對肌肉。皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞主要控制口腔前期、口腔準備期、口腔期的吞咽運動。吞咽中樞位于腦干，主要是延髓。第二十五頁，共153頁。不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配口腔肌肉的作用及神經(jīng)支配：運動、感覺咽部肌肉的作用及神經(jīng)支配：運動、感覺食管肌肉的作用及神經(jīng)支配：運動第二十六頁，共153頁。吞咽過程的神經(jīng)支配［口腔前期］感知食物、用工具攝取食物［口腔準備期］閉合口唇（口輪匝肌、頰肌）：面N（ficialnerve）咀嚼運動（咀嚼?。喝鍺（trigeminalnerve）攪拌食物（舌肌、頰?。荷嘞翹（hypoglossalnerve）、面N保持食物在口腔內(nèi)，并協(xié)助咀嚼（面肌、腭肌）：舌咽、迷走、三叉、面N第二十七頁，共153頁。吞咽過程的神經(jīng)支配［口腔期］推送食團，閉鎖鼻咽腔（腭?。喝?、舌咽（glosspharyngealnerve）、舌下、迷走N（vagusnerve）［咽期］推動食物進入食管（咽?。好宰?、副N（accessorynerve）

：封閉呼吸道（咽肌、喉?。荷嘌?、迷走N［食管期］肌肉蠕動輸送食團：迷走N、交感N第二十八頁，共153頁。面部及口腔內(nèi)肌肉在吞咽中的作用及神經(jīng)支配肌肉名稱功能作用神經(jīng)支配

1、面部肌肉（進行食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)）口輪匝肌閉合口唇

面神經(jīng)頰肌閉合口唇，向外拉口角笑肌笑時向外拉口角

2、咀嚼?。ň捉馈嚢?、形成食團）咬肌上提下頜三叉神經(jīng)顳肌下頜前后運動翼內(nèi)肌雙側(cè)同時運動時上提下頜，一側(cè)運動時下頜偏向?qū)?cè)翼外肌雙側(cè)同時運動時上提和前突下頜，一側(cè)運動時下頜偏向?qū)?cè)第二十九頁，共153頁。面部及口腔內(nèi)肌肉在吞咽中的作用及神經(jīng)支配肌肉名稱功能作用神經(jīng)支配

3、腭?。ㄔ诳谇粌?nèi)保持并向咽部移送食團、閉鎖鼻咽腔）腭帆張肌收緊軟腭，擴張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊軟腭，擴張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌4、舌肌（攪拌、形成并吞送食團）舌內(nèi)肌改變舌的形態(tài)舌外肌改變舌的位置5、舌骨?。ㄉ舷乱苿雍聿?，參與吞咽反射）舌骨上肌提高舌骨三叉、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)舌骨下肌降低舌骨舌下、下頜神經(jīng)第三十頁，共153頁。咽部肌肉的作用和神經(jīng)支配肌肉名稱功能作用神經(jīng)支配咽縮肌組咽上縮肌1.依次收縮，擠壓食團進入食管2.咽下縮肌的環(huán)咽肌平時處于收縮狀態(tài)，食團到達時開放，進入后則關(guān)閉，避免食團進入氣管，起保護作用。迷走神經(jīng)咽中縮肌咽下縮肌提咽肌組腭咽肌3.上提咽以及喉除了莖突咽肌由舌咽神經(jīng)支配外，其余肌肉均由迷走神經(jīng)支配咽鼓管咽肌4.舌根后壓使會咽封閉喉口莖突咽肌5.開放梨狀隱窩第三十一頁，共153頁。第三十二頁，共153頁。第三十三頁，共153頁。第三十四頁，共153頁。第三十五頁，共153頁。第三十六頁，共153頁。第三十七頁，共153頁。第三十八頁，共153頁。第三十九頁，共153頁。第四十頁，共153頁。第四十一頁，共153頁。第四十二頁，共153頁。第二節(jié)吞咽障礙的概述

第四十三頁，共153頁。吞咽障礙是一個總的癥狀名稱,指由于參與吞咽活動的器官結(jié)構(gòu)異常，或神經(jīng)、肌肉功能障礙，使食物從口運送至胃的過程出現(xiàn)問題。吞咽過程是由位于髓質(zhì)的吞咽中樞以及中遠段食管壁中的腸神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)產(chǎn)生的,主要由自主性反射控制因病變發(fā)生的部位、性質(zhì)和程度而有很大的差別。輕者僅感吞咽不暢，重者滴水難進。一、吞咽障礙定義第四十四頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病分類：（一）按有無解剖結(jié)構(gòu)異常：

功能性吞咽障礙：常見病因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉病變、食管動力性病變、心理因素。

器質(zhì)性吞咽障礙：（二）按解剖部位不同：口咽部吞咽障礙、食管部吞咽障礙第四十五頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病常見疾?。?.腦血管疾病（1）大腦半球病變：雙側(cè)性，假性球麻痹，口腔準備期、口腔期障礙，咀嚼、食物形成、食塊移送困難。吞咽反射殘留。（2）延髓腦干病變：咽期障礙，吞咽反射減弱或消失。誤咽突出，治療困難。（3）高級腦功能障礙：不知進食順序、重復(fù)相同動作、進食中說話誤咽危險加大，忽略餐桌一側(cè)食物?？谇磺捌凇⒖谇粶蕚淦趩栴}。第四十六頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病表：延髓麻痹與假性延髓麻痹導(dǎo)致吞咽障礙的鑒別延髓麻痹假性延髓麻痹損傷部位下運動神經(jīng)元損害雙側(cè)上運動神經(jīng)元損害精神狀態(tài)不影響一般精神狀態(tài)影響精神狀態(tài)，包括精神錯亂，癡呆，定向、定位力差咽反射咽反射消失咽反射存在情緒情緒易變罕見情緒易變常見有無病理反射一般無病理反射病理反射影響階段咽期口腔期第四十七頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病2.神經(jīng)、肌肉疾?。?）弛緩性肌力低下肌萎縮性側(cè)索硬化癥、延髓空洞（2）運動過多、異常緊張享廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病、肌強直性營養(yǎng)不良、硬皮病等（3）帕金森病肌肉硬縮、震顫、動作緩慢是其三大特征。第四十八頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病3.機械性和阻塞性因素①感染；②甲狀腺腫；③淋巴結(jié)??；④岑克憩室⑤肌肉順應(yīng)性降低；⑥頭、頸部惡性腫瘤⑦頸部骨贅；⑧口咽部惡性腫瘤和贅生物第四十九頁，共153頁。二、吞咽障礙的分類與常見疾病4.其它①粘膜?。簼冃元M窄；食管肌炎；食管腫瘤；藥物性食管炎；放射性損傷；感染性食管炎；②縱隔疾?。耗[瘤、感染、心血管因素③神經(jīng)、肌肉?。嘿S門失弛緩癥、硬皮病第五十頁，共153頁。四、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)口咽吞咽障礙食管吞咽障礙臨床癥狀發(fā)生機制吞咽前、吞咽時吞咽后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生時間引起吞咽動作時較費力胸骨后阻塞感吞咽困難的特點長期持續(xù)逐漸起病、進展緩慢起病及進程對液體吞咽較困難對固體吞咽較困難食團的特點流涎、吞咽后食物停滯或“粘著”在咽喉處咳嗽、鼻反流表：不同部位吞咽障礙的臨床表現(xiàn)第五十一頁，共153頁。

第三節(jié)吞咽障礙的評估

大慶市人民醫(yī)院康復(fù)科劉書慧Tel：第五十二頁，共153頁。第五十三頁，共153頁。

導(dǎo)課第五十四頁，共153頁。

大綱要求掌握：吞咽障礙的篩查方法；與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估；攝食-吞咽過程的評估；電視熒光放射吞咽功能檢查了解：吞咽障礙各種輔助檢查方法的比較第五十五頁，共153頁。

目錄一、吞咽障礙的主觀評估二、吞咽障礙的客觀評估三、攝食-吞咽過程的評估四、吞咽障礙的儀器檢查第五十六頁，共153頁。一、主觀評估主訴和現(xiàn)病史：初步鑒別是口咽性或食管性病變，發(fā)生的部位和時間，發(fā)病的頻度和進程，誘發(fā)因素和代償機制，合并癥等。病史詢問：家族史，以前的吞咽檢查，神經(jīng)病學(xué)情況，肺部情況，外科情況，X線檢查，心理/精神病史，現(xiàn)在和既往服藥情況等。營養(yǎng)狀態(tài)：貧血、營養(yǎng)不良、體重下降，傷口愈合慢，易疲勞，營養(yǎng)攝入的方法，攝入食物的類型、數(shù)量及頻率。心理問題：焦慮、羞恥恐懼第五十七頁，共153頁。一、主觀評估癥狀：噎食：什么時候噎住

咳嗽：進食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲有無低下進食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進食方式變化：臉朝上進食、和著湯汁進食、食物從口中灑落進食時疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物第五十八頁，共153頁。

二、吞咽障礙的客觀評估（一）篩查1.反復(fù)唾液吞咽測試（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）2.飲水試驗（waterdrinkingtest）第五十九頁，共153頁。

二、吞咽障礙的客觀評估1.反復(fù)唾液吞咽測試(RSST)LUXIANG標(biāo)準：30秒內(nèi)吞咽次數(shù)少于3次，或喉上抬的幅度小于2cm為異常。第六十頁，共153頁。

二、吞咽障礙的客觀評估2.飲水試驗:洼田俊夫，1982（waterdrinkingtest）

LUXIANG方法∶在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完意義:有無吞咽障礙及程度，并可作為進行吞咽造影檢查的篩選第六十一頁，共153頁。

二、吞咽障礙的客觀評估(1)飲水試驗分級及判斷標(biāo)準

正常：

Ⅰ級，5秒內(nèi)完成可疑：

Ⅰ級，5秒以上完成；

Ⅱ級異常：

Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅠ級：可一次喝完，無噎嗆Ⅱ級：分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ級：分兩次以上喝完，有噎嗆Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完第六十二頁，共153頁。（二）口顏面功能評估直接觀察唇、頰部的運動頜的運動舌的運動軟腭的運動喉的運動及功能第六十三頁，共153頁。

包括：唇及兩頰粘膜破損、唇溝對稱，硬腭高度和寬度，軟腭和懸雍垂體積，腭、舌咽弓完整性，舌的完整性、干燥，牙齒和口腔分泌物狀況等。口顏面功能評估——直視觀察第六十四頁，共153頁。包括：閉唇、阻力閉唇；唇角上抬，阻力上抬；噘嘴，阻力噘嘴；靜態(tài)位置，流涎，口角，閉唇鼓腮，U、I交替?？陬伱婀δ茉u估——口唇、頰部第六十五頁，共153頁。包括：上抬、阻力上抬；張嘴、阻力張嘴。位置，抗阻。口顏面功能評估——下頜第六十六頁，共153頁。包括：伸舌、阻力伸舌；舌尖上抬，阻力上抬；舌根抬高，阻力抬高；伸舌雙側(cè)運動，阻力雙側(cè)運動。舌的位置，感覺。口顏面功能評估——舌頭第六十七頁，共153頁。

包括：發(fā)a音軟腭上抬，鼻腔漏氣，刺激后上抬?？陬伱婀δ茉u估——軟腭第六十八頁，共153頁。方法：棉簽輕觸，硬腭與軟腭交界處、軟腭、腭垂下緣，引起軟腭向上向后收縮。

咽功能評估——咽反射第六十九頁，共153頁。方法：棉簽輕觸舌面、舌根、咽后壁，引起咽后壁和軟腭強烈對稱收縮，以清除咽部有害物質(zhì)。

咽功能評估——嘔吐反射第七十頁，共153頁。

包括：音量、音調(diào)變化，發(fā)a音（嘶啞、低，聲帶閉合差誤吸，聲音震顫協(xié)調(diào)性欠佳）；咳嗽，示喉部的清量能力；吞唾液，誤吸，嗆咳；喉上抬口顏面功能評估——喉的運動和功能第七十一頁，共153頁。喉功能評估——

咳嗽、發(fā)音情況刻意咳嗽、力量發(fā)a音或談話音量低、聲音沙啞：聲帶閉合差，易誤吸。第七十二頁，共153頁。方法：按壓胸骨上方約1cm處、會出現(xiàn)反射性咳嗽。減弱或消失，易發(fā)生誤吸。喉功能評估——咳嗽反射第七十三頁，共153頁。喉功能評估——

喉上抬空吞咽動作，觀察喉部能否上升2cm作為指標(biāo)食指：下頜骨

中指：舌骨

無名指：甲狀軟骨

尾指：環(huán)狀軟骨第七十四頁，共153頁。

三、攝食——吞咽過程的評估第七十五頁，共153頁。

攝食評估食物準備及喂食：20-30分鐘食物的種類流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、半固體、固體喂食順序先糊狀食物→流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體、固體喂食量：（1/4匙）→5ml（1/2匙）→10ml（1匙）→15ml（1匙半）喂食液體工具：匙→杯→吸管固體食物第七十六頁，共153頁。食物的形狀和粘稠度流質(zhì)：水、清湯、茶半流質(zhì)：稀粥、麥片、加入加稠劑的水糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、濃粥半固體：爛飯固體：正常米飯、面包第七十七頁，共153頁。攝食——吞咽過程評估內(nèi)容是否對食物認識障礙（意識）是否入口障礙（下頜及口唇、鼻腔）進食所需時間及吞咽時間送入咽部障礙（流涎、堆積、舌攪拌）經(jīng)咽部到食管障礙（哽噎、嗆咳、誤吸、氣喘、吞咽啟動延遲、感覺減退、梨狀窩存留、構(gòu)音障礙、痰多、聲嘶或痰音提示誤吸可能性）與吞咽有關(guān)的其它功能：進食姿勢、呼吸情況吞咽失用檢查第七十八頁，共153頁。吞咽障礙評估記錄表通過完善以上各項檢查，治療師得出以下資料1）采取何種姿勢吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪種食物4）患者吞咽異常的可能原因5）需要進一步完善哪一項檢查第七十九頁，共153頁。

攝食—吞咽功能等級評定等級及表現(xiàn)相關(guān)訓(xùn)練項目Ⅰ重度（無法經(jīng)口腔進食，完全輔助進食）1吞咽困難或無法進行，不適合做吞咽訓(xùn)練2誤吸嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合進行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練3條件具備時誤吸減少，可進行攝食訓(xùn)練Ⅱ中度（經(jīng)口腔和輔助混合進食）1可少量、樂趣性進食2僅1～2餐的營養(yǎng)攝取可以經(jīng)口3三餐均可經(jīng)口第八十頁，共153頁。

攝食—吞咽功能等級評定等級及表現(xiàn)相關(guān)訓(xùn)練項目Ⅲ輕度（完全口腔進食，需輔以代償和適應(yīng)方法）1三餐均可經(jīng)口進食，食物稍作改良加工2除少數(shù)難吞咽食物，3餐均可經(jīng)口進食3可吞咽普通食物，但需給予觀察和指導(dǎo)Ⅳ正常（完全口腔進食，無需代償和適應(yīng)方法）攝食、吞咽能力正常第八十一頁，共153頁。吞咽障礙的輔助檢查電視熒光吞咽功能檢查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopyswallowingstudy，VESS）

其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查（SEMG）、脈沖血氧定量法四、吞咽障礙的儀器檢查第八十二頁，共153頁。電視熒光放射吞咽功能檢查或吞咽造影檢查

（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）1.檢查設(shè)備：X線，錄像吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準”第八十三頁，共153頁。2.所需用品造影劑（20%-60%水溶性硫酸鋇混懸液）、米粉、餅干、果汁、蜂蜜、果醬，水、杯、匙羹、吸管、量杯、壓舌板、吸痰器、餐巾紙等3.方法與目的用硫酸鋇混懸液調(diào)制米粉及餅干成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、半固體、固體食物。在x光透視下觀察進食有無滯留、殘留、誤吸、環(huán)咽肌開放等情況電視熒光放射吞咽功能檢查或吞咽造影檢查

（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）第八十四頁，共153頁。正常X線解剖口腔咽腔喉腔第八十五頁，共153頁。正常X線解剖第八十六頁，共153頁。VFSS錄像第八十七頁，共153頁。電視熒光放射吞咽功能檢查或吞咽造影檢查

（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽造影正位觀察內(nèi)容：（1）左右對稱（2）殘留部位（3）誤吸肺部情況（4）聲帶閉合情況第八十八頁，共153頁。電視熒光放射吞咽功能檢查或吞咽造影檢查

（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽造影側(cè)位觀察內(nèi)容：（1）口腔期：咀嚼、舌肌運動、內(nèi)容物運送、控制等；（2）咽腔期：時序性、協(xié)調(diào)性、肌肉收縮力、喉移動、會厭放置、滯留、殘留、返流、溢出、滲漏、誤吸等（3）食管期：環(huán)咽肌開放情況食管運送第八十九頁，共153頁。吞咽障礙VFSS表現(xiàn)（1）滯留(Pooling)吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀竇時的狀況 （2）殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷或梨狀竇的狀況（3）溢出(spillage)在會厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況第九十頁，共153頁。吞咽障礙VFSS表現(xiàn)

（4）誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進入氣道、肺（5）時序及協(xié)調(diào)性(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時間,嚴重者出現(xiàn)返流第九十一頁，共153頁。吞咽障礙VFSS表現(xiàn)（6）環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)表現(xiàn)形式松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當(dāng)松弛/開放不完全會厭谷殘留溢入喉前庭環(huán)咽肌開放不完全環(huán)咽肌不開放誤吸咽縮肌無力第九十二頁，共153頁。吞咽造影錄像診斷誤吸第九十三頁，共153頁。吞咽電視內(nèi)鏡檢查

（VideoeNdoscopySwallowingStudy，VESS）在直視下觀察鼻、上咽喉、會厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況了解進食時食物積聚的位置及狀況第九十四頁，共153頁。測壓檢查（Manometry）能定量分析咽部和食管力量的檢查手段使用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固體測壓管進行檢查，咽收縮峰值壓及時間食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時間分析有無異常的括約肌開放、括約肌的阻力和咽推進力第九十五頁，共153頁。各類型USE壓力變化信號圖第九十六頁，共153頁。表面肌電圖

（SurfaceElectromyography，sEMG）第九十七頁，共153頁。超聲檢查（Ultrasonography）

方法與目的通過放置在頦下的超聲波探頭（換能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉(zhuǎn)運情況及咽腔的食物殘留情況第九十八頁，共153頁。超聲檢查（Ultrasonography）

優(yōu)點一種無需接受射線的無創(chuàng)性檢查操作簡單，儀器易于攜帶，能在床邊完成檢查能為病人提供生物反饋治療超聲檢查對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性，尤其在兒童患者中第九十九頁，共153頁。吞咽障礙的評價流程第一百頁，共153頁。第一百零一頁，共153頁。第四節(jié)吞咽障礙的治療

第一百零二頁，共153頁。治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機會減少使用鼻飼機會增強用口進食的能力及安全性增加進食樂趣第一百零三頁，共153頁。治療方法治療方法直接訓(xùn)練非直接訓(xùn)練感覺促進綜合訓(xùn)練吞咽器官運動訓(xùn)練電刺激口顏面肌群的運動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練腭咽閉合的訓(xùn)練咽和喉部功能訓(xùn)練口顏面肌群運動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練腭咽閉合的訓(xùn)練咽和喉部功能訓(xùn)練第一百零四頁，共153頁。二、吞咽器官運動訓(xùn)練口顏面肌群的運動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百零五頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——呼吸訓(xùn)練(一）呼吸訓(xùn)練1.縮口呼吸(Shrinkmouthbreathing)用鼻吸氣，縮唇呼氣，越長越好2.腹式呼吸(Abdominalbreathing)臥位屈膝，用鼻吸氣，以口呼氣，呼氣末在上腹加壓。單獨練習(xí)，用1kg沙袋放于上腹部。將腹式呼吸轉(zhuǎn)為咳嗽動作，去除咽部殘留。坐位，雙手撐椅面做推壓和屏氣，松手，呼氣發(fā)聲，聲門閉鎖，軟腭力量，清除殘留食物。

第一百零六頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——呼吸訓(xùn)練第一百零七頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群（一）下頜運動(Mandibularmovement)1.下頜開合，發(fā)呀音，開口及閉口做抗阻運動，第一百零八頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群（一）下頜運動(Mandibularmovement)2.下頜向左、右移動，夸張的咀嚼動作，咀嚼器（牙膠）第一百零九頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群（一）下頜運動(Mandibularmovement)3.緩解下頜痙攣：牽張方法

按摩咬肌

K點刺激第一百一十頁，共153頁。吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十一頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群（二）唇的運動(Themovementofthelips)1.撅嘴：“u”；吹氣；唇部訓(xùn)練器2.示齒：“i”3.咂唇：抗阻練習(xí)第一百一十二頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十三頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群（三）舌的運動(Movementofthetongue)1.伸舌、縮舌2.左、右伸舌3.舌運動器輔助練習(xí)4.環(huán)繞動作6.抗阻練習(xí)唇運動訓(xùn)練器舌尖運動訓(xùn)練器舌前位運動訓(xùn)練器舌后位運動訓(xùn)練器第一百一十四頁，共153頁。

一、吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十五頁，共153頁。第一百一十六頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十七頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十八頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百一十九頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百二十頁，共153頁。

吞咽器官運動訓(xùn)練——口顏面肌群第一百二十一頁，共153頁。吞咽器官的訓(xùn)練——腭咽閉合的訓(xùn)練（三）腭咽閉合的訓(xùn)練1.吸管吸吮訓(xùn)練2.用力推，發(fā)"a"和“ka”第一百二十二頁，共153頁。1.聲門上吞咽適用：吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。步驟：深吸氣——屏氣——進食——吞咽——呼氣，咳嗽——空吞咽——正常呼吸。注意：易產(chǎn)生咽鼓管充氣效應(yīng)，心臟病患者易猝死，心律失常。吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十三頁，共153頁。2.超聲門上吞咽適用：氣道入口關(guān)閉減少步驟：吸氣——屏氣——吞咽并用力向下壓——吞咽后立即咳嗽喉上抬會厭蓋住氣道入口吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十四頁，共153頁。3.用力吞咽法適用：舌根向后的運動減少，最大限度吞咽。步驟：吞咽，舌頭沿硬腭向后卷，每一點及舌根部用力。吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十五頁，共153頁。4.門德爾松手法(MendelsohnManeuver)適用：喉運動減少，吞咽不協(xié)調(diào)。步驟：喉可上抬患者——吞咽唾液或以舌頂住硬腭，感覺喉向上提，并維持數(shù)秒，可將示指放甲狀軟骨上感覺喉上抬無力者——吞咽唾液，治療師輔助上抬（拇指及食指放在環(huán)狀軟骨兩側(cè)）吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十六頁，共153頁。5.Masake訓(xùn)練法(又舌制動吞咽法）適用：使咽后壁向前突與舌根部貼近，增加咽部壓力，食團推進加快。步驟：舌尖稍后的舌體固定于牙齒之間，或被動拉出小部分，后吞咽注意：呼吸道閉合時間縮短，吞咽后食物殘留增加，咽吞咽啟動更加延遲，不能直接進食食物。吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十七頁，共153頁。6.Shaker練習(xí)法適用：

環(huán)咽肌失遲緩患者，增強上食管括約?。║SE）開放的力量。步驟：仰臥，抬頭，肩不離開床面，眼睛看足趾，重復(fù)數(shù)次（30次以上）。吞咽輔助手法與訓(xùn)練第一百二十八頁，共153頁。

感覺促進綜合訓(xùn)練1.壓覺刺激：匙放舌后部，下壓，合適的食團，自已動手進食。2.味覺刺激：酸的或有強烈味道的食物（鹽、黑胡椒、薄荷）。3.冰刺激：適用吞咽反射延遲或消失的患者冰棉簽，輕觸軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。每次20～30分鐘。第一百二十九頁，共153頁。適應(yīng)癥

意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定能產(chǎn)生吞咽反射少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出攝食直接訓(xùn)練———適應(yīng)癥第一百三十頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練———患者及家屬指導(dǎo)提供治療師要求的性狀的食物和液體患者進食要坐起小口進食一口食物完成再進下一口窒息時停止進食進餐后坐位休息20—30分鐘指導(dǎo)患者家屬掌握進食的量，并記錄患者的出入量情況。第一百三十一頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

（一）體位及姿勢能坐不躺，能在餐桌邊不在床邊坐位——端坐、頭頸、軀干直立位，偏癱上肢放于桌面上仰臥位——至少軀干30度仰臥位，頭部前屈，喂食者站健側(cè)第一百三十二頁，共153頁。吞咽訓(xùn)練姿勢圖第一百三十三頁，共153頁。姿勢選擇空吞咽與交互吞咽低頭吞咽側(cè)方吞咽頭頸部旋轉(zhuǎn)頭部后仰從仰頭到點頭吞咽攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢第一百三十四頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：單側(cè)咽肌麻痹者方法：頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，關(guān)閉患側(cè)梨狀窩第一百三十五頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（咽部有殘留）方法：頭部向健側(cè)側(cè)傾吞咽使食團移向健側(cè)側(cè)屈時使患側(cè)梨狀窩變淺擠出殘留食物。第一百三十六頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：咽部啟動遲緩，喉口閉合不全方法：頸部盡量前屈吞咽（1）會厭后移，會厭谷擴大（2）咽喉壁后移，食物遠離氣管入口第一百三十七頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：舌根部后推運動不足/會厭谷殘留方法：頸部先后屈，然后盡量前屈，做空吞咽動作后屈時會厭谷變狹小，可擠出殘留食物。第一百三十八頁，共153頁。第一百三十九頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：食團口內(nèi)運送慢/舌的后推力差方法：咀嚼食團后，頭部后仰并吞咽，因重力作用向后達舌根。第一百四十頁，共153頁。攝食直接訓(xùn)練——體位及姿勢

適用：咽