院內(nèi)血糖管理及糖尿病護(hù)理新進(jìn)展

院內(nèi)血糖管理及糖尿病護(hù)理新進(jìn)展第1頁(yè)/共43頁(yè)背景中國(guó)糖尿病患病率20歲以上人群糖尿病患病率達(dá)9.7%糖尿病前期患病率達(dá)15.5%。第2頁(yè)/共43頁(yè)背景在院患者中糖尿病人群比例上升各種因素導(dǎo)致血糖代謝紊亂加重

1.疾病、手術(shù)、情緒等應(yīng)激

2.藥物及TPN等治療手段對(duì)血糖影響

3.飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變血糖等代謝紊亂對(duì)疾病預(yù)后的影響第3頁(yè)/共43頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.12.或空腹血漿血糖≥7.03.或葡萄糖負(fù)荷后兩小時(shí)血糖≥11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查，但不做第三次OGTT檢查第4頁(yè)/共43頁(yè)糖代謝狀態(tài)分類（WHO，1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖FPG糖負(fù)荷2小時(shí)血糖PPG正常血糖NGR＜6.1＜7.8空腹血糖受損IFG6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低IGT＜7.07.8-＜11.1糖尿病DM≥7.0≥11.1第5頁(yè)/共43頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999）注意：空腹的定義是至少８小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入；隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而無(wú)論上次進(jìn)餐的時(shí)間和攝入量。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)３個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果平均值來(lái)判斷。對(duì)無(wú)糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定期復(fù)查。第6頁(yè)/共43頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）各種應(yīng)急情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。同時(shí)，注意鑒別腎性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病出現(xiàn)的餐后０.５－１小時(shí)血糖升高，以及使用激素后出現(xiàn)的一過(guò)性高糖等第7頁(yè)/共43頁(yè)妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)孕24-28周行75g葡萄糖OGTT試驗(yàn)空腹≥5.1mmol/L1h血漿血糖≥10.0mmol/L2h血漿血糖≥8.5mmol/L達(dá)到或超過(guò)至少一項(xiàng)即可診斷妊娠糖尿病第8頁(yè)/共43頁(yè)妊娠前的準(zhǔn)備妊娠期間的管理分娩后的管理停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖1-2周就診一次，抽查血糖糖尿病合并妊娠者——注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖血糖控制目標(biāo)：空腹血糖:3.9-6.5mmol/L餐后血糖<8.5mmol/LHbA1c<7.0%，盡量<6.5%血壓控制在130/80mmHg以下血糖控制目標(biāo)：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c<6.0%血壓控制在130/80mmHg以下盡量按預(yù)產(chǎn)期采用陰道分娩妊娠糖尿病使用胰島素者——多數(shù)可在分娩后停用胰島素分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪妊娠糖尿病—患者的管理第9頁(yè)/共43頁(yè)妊娠糖尿病—可選用的胰島素胰島素類型起效時(shí)間高峰時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）人胰島素RNPH預(yù)混人胰島素30R預(yù)混人胰島素50R速效胰島素類似物---門(mén)冬胰島素30分鐘1.5小時(shí)30分鐘30分鐘10-20分鐘1.5-3.54-122-82-81-37-82424243-5第10頁(yè)/共43頁(yè)兒童及青少年糖尿病—控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)范圍（mmol/L）餐前睡前/夜間HbA1c理由1型糖尿病幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.1<8.5%,>7.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5-105.6-10＜8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3小于7.5%1.有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)2.需要考慮發(fā)育和精神健康3.如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好2型糖尿?。?小于7.0%保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超重，避免低血糖第11頁(yè)/共43頁(yè)幼兒及青少年糖尿病—可選用的胰島素門(mén)冬胰島素SFDA批準(zhǔn)用于2歲以上的兒童糖尿病患者，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童遺傳代謝學(xué)組《兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南》推薦用藥賴脯胰島素可用于12歲以上兒童糖尿病患者地特胰島素SFDA批準(zhǔn)可用于6歲以上兒童糖尿病患者甘精胰島素可用于12歲以上兒童糖尿病患者第12頁(yè)/共43頁(yè)老年糖尿病定義年齡>60歲的糖尿病患者（西方>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)部分存在潛在的伴隨疾病注意事項(xiàng)老年人常伴有器官功能減退，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖第13頁(yè)/共43頁(yè)圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（一）：擇期手術(shù)：①術(shù)前：FPG（空腹）<7.8mmol/L，PPG（餐后血糖）<10.0mmol/L；②術(shù)中：中、大型手術(shù)，血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之間；③術(shù)后：中、小手術(shù)后FPG<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L；需重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣者，如血漿葡萄糖>10.0mmol/L，通過(guò)胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。

2013中國(guó)糖尿病防治指南第14頁(yè)/共43頁(yè)圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）：急診手術(shù)：如胃穿孔等急腹癥，以搶救生命為主，血糖控制范圍可以適當(dāng)放寬。如同時(shí)合并有DKA、HHS等急性并發(fā)癥時(shí)，則要先糾正代謝紊亂，至血糖<14.0mmol/L，需內(nèi)、外科醫(yī)師密切合作。眼科手術(shù)：空腹血糖控制在6.7mmol/L以下。

2013中國(guó)糖尿病防治指南第15頁(yè)/共43頁(yè)圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)前詳細(xì)病史及體格檢查確定糖尿病分型及其治療方案評(píng)估患者血糖控制情況，及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，每天至少3-4次/d糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備期間減少胰島素劑量停用短效胰島素以及口服降糖藥物第16頁(yè)/共43頁(yè)圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)后術(shù)后持續(xù)GI（葡萄糖-胰島素）注射24h，至患者開(kāi)始正常進(jìn)食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評(píng)估胰島素用量第17頁(yè)/共43頁(yè)卒中患者血糖我國(guó)：約68.7%的卒中患者合并高血糖22.9%為新診斷糖尿病19.4%有糖尿病史26.4%為糖尿病前期第18頁(yè)/共43頁(yè)腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因1：原有血糖高，未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)多次血糖監(jiān)測(cè)顯示高血糖建議查HbA1cHbA1c高，說(shuō)明平時(shí)血糖高HbA1c正常，說(shuō)明應(yīng)激反應(yīng)第19頁(yè)/共43頁(yè)腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因2：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中碳水化合物比例較高（建議用瑞代）單位時(shí)間內(nèi)輸入的營(yíng)養(yǎng)素濃度過(guò)高口服降糖藥或胰島素用量不夠第20頁(yè)/共43頁(yè)腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因3：可導(dǎo)致血糖升高的藥物糖皮質(zhì)激素

如潑尼松、地塞米松、氫化可的松等，均能增加肝糖原分解，并減少組織對(duì)糖的利用和分解利尿劑如速尿，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素甘露醇與甘油果糖第21頁(yè)/共43頁(yè)血糖控制目標(biāo)第22頁(yè)/共43頁(yè)血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)非重癥住院患者一般餐前血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L隨機(jī)血糖<10mmol/L對(duì)之前接受嚴(yán)格血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)對(duì)短期高血糖患者或并發(fā)癥較嚴(yán)重的患者，血糖控制目標(biāo)較松危重患者血糖目標(biāo)7.8-10mmol/L當(dāng)血糖≥10mmol/L時(shí)開(kāi)始胰島素治療對(duì)大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L進(jìn)一步降低血糖可能有更多的潛在益處第23頁(yè)/共43頁(yè)院內(nèi)高血糖的控制方式危重患者靜脈持續(xù)輸注胰島素非重癥住院患者口服藥多次胰島素皮下輸注（MDI）持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII）第24頁(yè)/共43頁(yè)低血糖的危害高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任第25頁(yè)/共43頁(yè)低血糖可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮、出汗、饑餓感等不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷夜間低血糖屢發(fā)者老年患者行為異常或其他非典型癥狀糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤3.9mmol/L（70mg/dl）定義表現(xiàn)低血糖第26頁(yè)/共43頁(yè)誘因小劑量開(kāi)始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量對(duì)策患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備胰島素或胰島素促泌劑未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少低血糖的誘因與對(duì)策運(yùn)動(dòng)量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)對(duì)策對(duì)策對(duì)策對(duì)策《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第27頁(yè)/共43頁(yè)每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平以明確診斷口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識(shí)清楚者無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理給予50%葡萄糖液20ml靜推意識(shí)障礙者再給予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)低血糖已糾正低血糖未糾正中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿第28頁(yè)/共43頁(yè)15克碳水化合物來(lái)源《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版阿卡波糖會(huì)抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時(shí)，需服用葡萄糖而非糕點(diǎn)等其他碳水化合物半杯橘子汁2大塊方糖（咖啡用糖）2-5片葡萄糖片1杯脫脂奶粉服用阿卡波糖的患者第29頁(yè)/共43頁(yè)重度低血糖的治療《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版潘長(zhǎng)玉主譯.《Joslin糖尿病學(xué)》,第14版,2007年5月教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施發(fā)生糖尿病昏迷時(shí)：撥打120急救中心電話不要口服任何東西嘗試從口腔給予蜂蜜或葡萄糖凝膠使其在頰粘膜吸收危機(jī)過(guò)后，患者提醒醫(yī)生自己發(fā)生過(guò)一次低血糖，并且嚴(yán)重到了搶救的地步第30頁(yè)/共43頁(yè)低血糖癥與低血糖反應(yīng)低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)第31頁(yè)/共43頁(yè)

使用胰島素治療患者的

血糖監(jiān)測(cè)方案

使用胰島素治療者血糖未達(dá)標(biāo)者，每天監(jiān)測(cè)血糖應(yīng)≥5次多次注射治療者應(yīng)監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖，避免低血糖血糖達(dá)標(biāo)者，每天監(jiān)測(cè)血糖2-4次監(jiān)測(cè)血糖使用基礎(chǔ)胰島素使用預(yù)混胰島素使用餐時(shí)胰島素空腹血糖——晚餐前血糖——餐后血糖————第32頁(yè)/共43頁(yè)胰島素注射部位的選擇及輪換腹部吸收速度最快輪換手臂吸收速度第二輪換大腿吸收速度最慢輪換臀部吸收速度第三輪換1234不同部位同一部位內(nèi)第33頁(yè)/共43頁(yè)胰島素的皮膚注射穿刺時(shí)避免針頭插在瘢痕或痣處選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時(shí)應(yīng)避免針頭刺入肌肉內(nèi)使用中三餐前按時(shí)輸注負(fù)荷量胰島素短效胰島素是餐前30min輸注胰島素類似物是進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐中輸注第34頁(yè)/共43頁(yè)忘記注射胰島素該如何處理忘記注射情況處理方法使用速效胰島素類似物餐后即刻注射早、晚餐前注射預(yù)混胰島素早餐前忘記可在餐后立即補(bǔ)注已到中午檢查午餐前血糖，當(dāng)超過(guò)10mmol/L時(shí)，可在午餐前臨時(shí)注射一次短效人胰島素或速效胰島素類似物切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成一次在晚餐前注射第35頁(yè)/共43頁(yè)全院血糖管理臨床流程患者入院篩查：靜脈血糖、指尖血糖內(nèi)分泌會(huì)診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥、MDI、胰島素泵、靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪患者入院篩查：靜脈血糖、指尖血糖內(nèi)分泌會(huì)診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥、MDI、胰島素泵、靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪他科醫(yī)師發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)第36頁(yè)/共43頁(yè)胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。第37頁(yè)/共43頁(yè)胰島素泵治療的優(yōu)勢(shì)胰島素泵治療（CSII），CSII是通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分