骨骼系統(tǒng)年的學(xué)習(xí)資料

骨骼系統(tǒng)年的學(xué)習(xí)資料第1頁/共57頁

骨顯像骨顯像是將趨骨性的放射性核素或其標(biāo)記化合物引入體內(nèi)，通過核素顯像儀器從體外顯影，獲得骨骼形態(tài)、血供和代謝狀態(tài)，以及病變部位與范圍的情況。放射性核素骨顯像在診斷骨骼和關(guān)節(jié)疾病方面是核醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目之一，許多骨骼系統(tǒng)疾病科通過骨顯像做出診斷或療效觀察，因而骨顯像近來已成為骨骼疾病的常用檢測(cè)項(xiàng)目之一。第2頁/共57頁骨顯像的特點(diǎn)

①其不僅能顯示骨骼的形態(tài)學(xué)改變，而且能反映各局部骨骼的血供和代謝變化。這也是核素顯像與其他影像學(xué)方法最突出的區(qū)別之一。由于血流、代謝、和功能改變是疾病早期表現(xiàn)，出現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，因而骨顯像對(duì)探測(cè)骨骼病理改變的靈敏度非常高，一般可早于X射線3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶。②一次顯像檢查可以顯示全身骨骼的病理改變，而其他影像學(xué)方法一次只能對(duì)某一部位或區(qū)域進(jìn)行檢查，因而更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可有效的防止漏診或誤診。第3頁/共57頁骨顯像局限性主要在于它的非特異性，凡任何能引起骨代謝異常的因素，都可以引起顯影劑的異常濃聚。另外，骨顯相對(duì)于顯示骨組織結(jié)構(gòu)性變化不如X射線檢查精細(xì)、準(zhǔn)確。第4頁/共57頁

一、原理a.骨組織由無機(jī)鹽和有機(jī)鹽構(gòu)成。無機(jī)鹽的主要成分是羥基磷灰石晶體，其大部分沉積在骨膠質(zhì)纖維當(dāng)中，常與組織液當(dāng)中可交換的離子或化合物發(fā)生化學(xué)吸附與離子交換。b.應(yīng)用99mTc標(biāo)記的磷/膦酸鹽化合物肘靜脈注射，其首先與無機(jī)成分發(fā)生化學(xué)吸附與離子交換，然后與有機(jī)質(zhì)結(jié)合而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚集放射性核素而顯影。c.骨骼各部分聚集放射性核素的多少與局部的血流灌注量和代謝活性程度有關(guān)。d.當(dāng)骨骼局部發(fā)生病理性改變時(shí)（炎癥、腫瘤、骨折、外傷等）其血供、代謝、成骨過程均發(fā)生相應(yīng)的改變。骨顯象于相應(yīng)部位也表現(xiàn)為影象異常。第5頁/共57頁骨顯像劑在骨骼中聚集的多少主要與兩個(gè)因素有關(guān)：一是骨骼局部無機(jī)鹽代謝和成骨活躍程度，二是骨骼局部血流灌注狀態(tài)。當(dāng)骨代謝更新旺盛，血供增加，成骨活躍和新骨形成時(shí)（如正常的骨骼生長中心，骨更新速率較快的部位，成骨病變及骨骼修復(fù)部位），骨骼局部聚集的顯像劑增多，顯像圖呈現(xiàn)異常放射性增高區(qū)（熱區(qū)）。當(dāng)骨組織局部血流供應(yīng)減少，或病損區(qū)呈溶骨性改變時(shí)，骨顯像劑的攝取則相應(yīng)減少，顯像圖顯示放射性減低區(qū)（冷區(qū)）。第6頁/共57頁

化學(xué)吸附

羥基磷灰石晶體磷酸鹽膠原纖維蛋白和粘蛋白

結(jié)合影響因素1骨的局部血流量

2無機(jī)鹽代謝更新和成骨細(xì)胞的活躍第7頁/共57頁二、適應(yīng)癥早期尋找惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶乳腺癌、前列腺癌、肺癌患者手術(shù)前后定期作全身骨顯像，有助于疾病分期和確定治療方案。骨腫瘤或活檢定位，判定病變手術(shù)范圍，放療照射野選擇及放療療效評(píng)價(jià)。局部骨痛，排除骨腫瘤。疑似某些代謝性骨病。疑為急性骨髓炎而X線檢查正常者。觀察移植骨的血供和成活情況。股骨頭血供狀態(tài)的觀察。判定X線攝片難以發(fā)現(xiàn)的骨折，如肋骨、指骨、趾骨和顱骨等。早期診斷某些職業(yè)性骨疾病，如疲勞性骨折和潛水性骨壞死。鑒別陳舊性和新發(fā)生的壓縮性錐體骨折。鑒別非膠原性疾病引起的血清堿性磷酸酶升高，排除骨骼疾病。診斷和觀察正常骨外的骨化組織或病變，如異位骨骨化性肌炎，腎功能衰竭或腎透析。燒傷后骨壞死的診斷，治療隨訪及預(yù)后診斷。第8頁/共57頁骨顯像可分為靜態(tài)骨顯像、動(dòng)態(tài)骨顯像及斷層骨顯像。靜態(tài)骨顯像可分為全身骨顯像和局部骨顯像。全身骨顯像：靜脈注射99mTc-MDP555-740MBq（15-20mCi），2-4h時(shí)后患者仰臥于全身掃描床上，配大視野探頭和高分辨準(zhǔn)直器，常規(guī)取前位和后位，從頭到足或從足到頭一次連續(xù)采集獲得全身骨骼前位及后位圖像。矩陣1024×2048，掃描速度為15-20cm/min。局部骨顯像：靜脈注射顯像劑2-4h后，使用低能高分辨準(zhǔn)直器或低能通用準(zhǔn)直器，將探頭對(duì)準(zhǔn)受檢查部位進(jìn)行采集即獲得了局部骨骼圖像。采集矩陣128×128，每幀采集500-1000K，根據(jù)情況選用不同體位顯像。動(dòng)態(tài)骨顯像：將探頭對(duì)準(zhǔn)檢查部位，以“彈丸”方式靜脈注射99Tcm-MDP740-1110MBq后立即以1幀/3s的速度連續(xù)采集20幀，此時(shí)骨骼部位放射性較少，稱為血流相；再以1幀/min的速度連續(xù)采集5幀，此時(shí)顯像劑大部分仍聚集在血管床及血竇內(nèi)，軟組織輪廓更加清晰。骨區(qū)放射性分布稍稀疏，兩側(cè)基本對(duì)稱，稱為血池相；2-4h顯像稱為延遲相。把分別獲得骨血流相、血池相及延遲相的顯像方法稱為三相骨顯像?？偤戏治鋈嘤跋?，對(duì)疾病的分析、判斷有很大幫助。應(yīng)用計(jì)算機(jī)ROI技術(shù)，生成所觀察部位與健側(cè)相應(yīng)部位的時(shí)間-放射性曲線，還可定量比較兩側(cè)血流灌注的差異。必要時(shí)可于24h增拍一次靜態(tài)延遲相，稱為四時(shí)相骨顯像。血流相反映較大血管的灌注和通暢情況，血池相反映軟組織的血液分布，延遲相則反映骨骼的代謝活性。四時(shí)相則更能準(zhǔn)確的診斷骨髓炎和鑒別診斷病變的良惡性。但動(dòng)態(tài)顯像均應(yīng)結(jié)合骨靜態(tài)顯像而綜合分析。斷層骨顯像骨斷層顯像以病灶或感興趣區(qū)為中心，ECT探頭沿人體縱軸環(huán)形或橢圓形軌道旋轉(zhuǎn)360o，每5.6o一幀，每幀20-40s，共采集64幀。矩陣為128×128或64×64，焦距1.0-1.5。采集結(jié)束后經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行斷層重建，可獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。第9頁/共57頁二、方法㈠顯像劑目前國內(nèi)最常用的骨顯像劑是99mTc-MDP。其在體內(nèi)極為穩(wěn)定，血液清除率快，骨攝取迅速，靜脈注射后2-3h約50%-60%沉積在骨骼內(nèi)，其余的經(jīng)腎臟排出，靶和非靶比值較高，是比較理想的骨顯像劑。18F具有很強(qiáng)的親骨性，能與羥基磷灰石晶體上的OH-進(jìn)行離子交換。注入體內(nèi)的18F約50%與骨結(jié)合，其余50%迅速從腎臟排出。作為骨顯像劑要優(yōu)于99mTc標(biāo)記化合物。但18F由加速器生產(chǎn)，價(jià)格昂貴，需要PET顯像，限制了臨床廣泛應(yīng)用。第10頁/共57頁㈡顯像方法1．骨動(dòng)態(tài)顯像將探頭對(duì)準(zhǔn)檢查部位，以“彈丸”方式靜脈注射99mTc-MDP740-1110MBq后立即以1幀/3s的速度連續(xù)采集20幀，此為血流相，再以1幀/min的速度連續(xù)采集5幀，此為血池相，2-4h顯像為延遲相。把分別獲得骨血流相、血池相及延遲相的顯像方法稱為三相骨顯像。必要時(shí)可于24h增拍一次靜態(tài)延遲相，稱為四時(shí)相骨顯像。血流相反映較大血管的灌注和通暢情況，血池相反映軟組織的血液分布，延遲相則反映骨骼的代謝活性。四時(shí)相則更能準(zhǔn)確的診斷骨髓炎和鑒別診斷病變的良惡性。第11頁/共57頁2．骨靜態(tài)顯像靜脈注射99mTc-MDP740-1110MBq，2-4h時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行骨骼局部、全身及（或）SPECT斷層顯像。全身骨顯像患者仰臥于全身掃描床上，常規(guī)取前位和后位，從頭到足或從足到頭一次連續(xù)采集獲得全身骨骼前位及后位圖像。矩陣1024×2048，掃描速度為15-20cm/min。第12頁/共57頁局部骨顯像將探頭對(duì)準(zhǔn)受檢查部位進(jìn)行采集即獲得了局部骨骼圖像。采集矩陣128×128，每幀采集500-1000K。骨斷層顯像以病灶或感興趣區(qū)為中心，ECT探頭沿人體縱軸環(huán)形或橢圓形軌道旋轉(zhuǎn)360o，每5.6o一幀，每幀20-40s，共采集64幀。矩陣為128×128或64×64，焦距1.0-1.5。采集結(jié)束后經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行斷層重建，可獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。第13頁/共57頁㈢注意事項(xiàng)1注射骨骼顯像劑之前0.5h口服過酸鉀400mg，封閉甲狀腺。2．注射部位應(yīng)盡量避開病損鄰近區(qū)，以免影響診斷。3．注入骨骼顯像劑后，囑患者飲水300-500ml，以加速非骨組織中放射性藥物的排出，降低本低，提高圖像質(zhì)量，相對(duì)減少病人輻射量。4．檢查前患者應(yīng)盡量排空膀胱，排尿困難者必要時(shí)可采取導(dǎo)尿。排尿時(shí)應(yīng)避免污染體表及衣物。5．顯像時(shí)，應(yīng)取下身體上所佩戴的金屬物品，盡量避免發(fā)生體位變動(dòng)，以免影響檢查結(jié)果。第14頁/共57頁三、影像分析㈠骨靜態(tài)顯像1．正常影像正常成年人全身骨靜態(tài)顯像呈對(duì)稱性的放射性濃聚，但不同骨骼、不同部位放射性分布也不盡相同。長骨（如四肢骨）較扁平骨（如顱骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨及盆骨）影像淡，長骨的骨骺端較骨干部位濃聚的放射性多。由于骨顯像劑經(jīng)腎臟排泄，正常骨顯像圖可見雙腎影像，同時(shí)膀胱清晰顯影。第15頁/共57頁正常兒童骨靜態(tài)顯像圖與成人有較大差別，尤其是10歲以下的兒童，全身骨骼影像普遍增濃，骨骺端更為明顯。老年人由于骨骼退行性變，有時(shí)在頸椎下段、膝關(guān)節(jié)部位放射性分布相對(duì)增加。有時(shí)也可見肩胛骨下角、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及坐骨濃聚放射性增加。第16頁/共57頁正常99mTc-MDP全身骨顯像全身骨骼及關(guān)節(jié)顯影，分布均勻，左右對(duì)稱。腎臟及膀胱亦顯影

第17頁/共57頁第18頁/共57頁兒童第19頁/共57頁2．異常影像骨顯像圖上出現(xiàn)異常放射性增高或減低即為異常，以濃聚區(qū)較為多見，主要見于惡性腫瘤、骨纖維異常增殖癥、多發(fā)性骨髓瘤、創(chuàng)傷及炎癥等。放射性分布減低主要見于骨囊腫、梗塞、缺血壞死、多發(fā)性骨髓瘤、部分骨轉(zhuǎn)移性腫瘤、激素或放療后的患者。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥及惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移時(shí)，尚可出現(xiàn)全身骨骼呈均勻、對(duì)稱性的異常濃聚，影像非常清晰，軟組織活性很低，雙腎及膀胱不顯影，稱為“超級(jí)骨顯像”（super-bonescan），又稱“過度顯像”（superscan）。閃爍顯像:骨轉(zhuǎn)移癌患者對(duì)放化療有較好的治療反應(yīng),治療后6個(gè)月內(nèi)(尤其在2-3個(gè)月)臨床癥狀有所改善,但骨顯像顯示出骨骼攝取顯像劑增強(qiáng).第20頁/共57頁第21頁/共57頁㈡骨動(dòng)態(tài)顯像1．正常影像⑴血流相靜脈注射顯像劑后8-12s可見動(dòng)脈顯影，隨后逐漸顯示軟組織輪廓，兩側(cè)對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈及各部位顯影時(shí)間應(yīng)基本相同。此時(shí)骨骼部位放射性較少。⑵血池相注射顯像劑后1-2min獲得。此時(shí)顯像劑大部分仍聚集在血管床及血竇內(nèi)，軟組織輪廓更加清晰。骨區(qū)放射性分布稍稀疏，兩側(cè)基本對(duì)稱。第22頁/共57頁⑶延遲相同骨靜態(tài)顯像。2．異常影像血流相大血管位置，形態(tài)或充盈時(shí)相改變，骨區(qū)或軟組織內(nèi)出現(xiàn)放射性異常濃聚區(qū)或稀疏，可提示病變部位血流灌注及血管的病變。第23頁/共57頁血池相局部或周圍軟組織由于病變性質(zhì)不同可呈現(xiàn)放射性異常濃聚或稀疏缺損區(qū)，可提示骨骼病變是否有充血現(xiàn)象。延遲顯像同靜態(tài)顯像。由于不同的疾病和疾病的不同的階段，血供的表現(xiàn)不同，可應(yīng)用勾畫感興趣區(qū)計(jì)算機(jī)定量技術(shù)，提供某些參數(shù)的定量分析。第24頁/共57頁四、臨床應(yīng)用㈠骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷和療效觀察

早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法

典型影像表現(xiàn)多發(fā)，形態(tài)各異，無規(guī)律分布的放射性異常濃聚。

好發(fā)部位脊柱，肋骨，骨盆等

常見原發(fā)腫瘤肺癌乳腺癌前列腺癌

優(yōu)點(diǎn)早期診斷比χ射線早3-6個(gè)月靈敏度高特別對(duì)成骨細(xì)胞活躍病變觀察范圍廣全身骨骼

缺點(diǎn)特異性較差第25頁/共57頁肺癌骨轉(zhuǎn)移患者

全身骨顯像脊柱、肋骨、四肢多處放射性異常濃聚。第26頁/共57頁乳癌骨轉(zhuǎn)移

患者女50歲，左乳腺癌術(shù)后一年半。箭頭所指肋骨多處、左骶髂關(guān)節(jié)處異常放射性濃聚。第27頁/共57頁前列腺癌骨轉(zhuǎn)移前列腺癌術(shù)后一年。骨盆、脊椎、肋骨多處放射性異常濃聚第28頁/共57頁㈡原發(fā)性骨腫瘤的輔助診斷和療效觀察

不作為此病的首選方法了解有無骨轉(zhuǎn)移，有助于病變的分期用于療效的觀察第29頁/共57頁右肱骨骨肉瘤

箭頭所指右側(cè)肱骨上端高度放射性濃聚，X線提示為骨肉瘤。

第30頁/共57頁㈢急性骨髓炎的早期診斷發(fā)病24h內(nèi)骨顯相可發(fā)現(xiàn)異常三相骨顯像和四相骨顯像有助于與軟組織蜂窩組織炎癥鑒別。

急性骨髓炎骨內(nèi)局限性濃聚增多，漸增高

軟組織蜂窩組織炎軟組織內(nèi)你漫性濃聚增多漸減少。第31頁/共57頁右脛骨慢性骨髓炎第32頁/共57頁（四)

股骨頭無菌性壞死的早期診斷

影響表現(xiàn)早期患側(cè)股骨頭成減淡區(qū)

中晚期股骨頭缺損區(qū)周邊放射性增濃

呈炸面圈樣改變。

斷層顯像顯示更清楚，三時(shí)相可提高靈敏度。

第33頁/共57頁雙側(cè)股骨頭缺血壞死患者，男，39歲，X線診斷骨質(zhì)疏松癥，有外傷及激素治療史。骨顯像示雙側(cè)股骨頭中心放射性分布稀疏，周圍放射性呈環(huán)狀增強(qiáng)，呈“炸面圈”樣改變。第34頁/共57頁冠狀斷層

第35頁/共57頁矢狀斷層

第36頁/共57頁右股骨頭壞死

雙股骨頭橫斷、矢狀、冠狀斷層及ANT位靜態(tài)像見右股骨頭處異常放射性濃聚。第37頁/共57頁

㈤移植骨監(jiān)測(cè)

可提示移植骨是否存活。一般骨移植后2周-3個(gè)月行局部骨三相顯像，若移植骨顯像，放射性不低于周圍正常組織，與骨床連接處放射性濃聚，提示血供良好。相反則移植骨無存活。

第38頁/共57頁第39頁/共57頁㈥骨折的診斷

主要用于診斷X

線難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)小骨折應(yīng)力性骨折的診斷鑒別急性骨折和慢性骨折第40頁/共57頁多發(fā)性肋骨骨折和左股骨頸骨折男性，48歲，外傷后，左髖痛；X線：肋骨骨折，骨盆和雙髖部陰性。左前位，右后位。肋與肋軟骨相連處以及右側(cè)肋骨與胸骨相連處有呈線型分布的放射性濃聚或增高區(qū)，為創(chuàng)傷所致；左髖臼及股骨頸處呈放射性增高區(qū)，考慮為左股骨頸隱匿性骨折，后經(jīng)CT證實(shí)。第41頁/共57頁左脛骨應(yīng)力性骨折患者，男性，15歲，1個(gè)月前踢足球時(shí)摔倒，近2周左脛骨上端痛；X線：左脛骨上端內(nèi)側(cè)有骨膜反應(yīng)。雙脛骨后位血池相示左脛骨近側(cè)端放射性增高，且于上1/5處有一不均勻的放射性濃聚區(qū)。第42頁/共57頁雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和脛骨后位骨顯像，左脛骨近側(cè)端放射性增高，且與上1/5處有一不均勻的放射性濃聚區(qū)。第43頁/共57頁左手三角骨骨折左：左手背面，右：左手左側(cè)位。女性，54歲，兩周前摔倒左腕受傷；X線陰性；臨床可疑舟骨骨折。左三角骨放射性濃聚。第44頁/共57頁右脛骨坪壞死

右脛骨內(nèi)側(cè)脛骨坪處放射性濃聚，為骨壞死反應(yīng)時(shí)相的特征性表現(xiàn)。第45頁/共57頁血池相血流增加，延遲相在骨折部位出現(xiàn)走向與骨骼長軸一至的卵圓形或梭形的放射性增高區(qū)。第46頁/共57頁㈧代謝性骨病

可有多種疾病引起甲旁亢，骨性骨病，骨質(zhì)疏松癥和畸形性骨病等一般影像特征

全身骨對(duì)稱性增濃；顱骨和下頜骨對(duì)稱性增濃；串珠樣肋軟骨影；領(lǐng)帶樣胸骨影；腎影不清；軟組織鈣化等

骨質(zhì)疏松癥骨影普遍減淡畸形性骨炎又稱Paget病長骨和扁平骨大片變濃，常伴有增寬和變形。第47頁/共57頁原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：異位鈣化顱骨有較多的放射性濃聚，四肢骨影增強(qiáng)，腎呈淡影，符合代謝性骨病表現(xiàn)；雙肺和胃顯影，左髂骨、左股骨及左膝關(guān)節(jié)外側(cè)局部