骨腫瘤指南的學習教案

骨腫瘤指南的學習教案第1頁/共47頁病理類型原發(fā)骨腫瘤占所有惡性腫瘤的0.2%2012美國骨腫瘤的主要病理類型骨肉瘤35%軟骨肉瘤30%Ewing’s肉瘤16%惡性纖維組織細胞瘤和纖維肉瘤2~5%第2頁/共47頁軟骨肉瘤1脊索瘤2Ewing’s肉瘤3骨肉瘤4第3頁/共47頁軟骨肉瘤1脊索瘤2Ewing’s肉瘤3骨肉瘤4第4頁/共47頁軟骨肉瘤流行病學特點：常見于老年人；組織學分化、腫瘤大小與預后相關(guān)；原發(fā)腫瘤常發(fā)生于關(guān)節(jié)部位；其中骨盆及近端股骨最多見第5頁/共47頁病理特點原發(fā)或中心型主要來源于骨表面正常的軟骨繼發(fā)或邊緣型腫瘤主要來源于良性的軟骨病變，如內(nèi)生軟骨瘤惡變等，多為高分化，較少見轉(zhuǎn)移；較少見的亞型僅占10%~15%，如透明細胞型、去分化型、間葉性軟骨肉瘤第6頁/共47頁軟骨肉瘤臨床癥狀與腫瘤生長的部位及大小相關(guān)：

盆腔及中軸部位的腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚；X-ray可見皮質(zhì)破壞、骨小梁丟失、鈣化等表現(xiàn)第7頁/共47頁軟骨肉瘤治療流程：初始治療：高分化及區(qū)域內(nèi)的腫瘤以病灶內(nèi)切除術(shù)為主±外科輔助治療；不能切除的腫瘤予放療隨訪：2年內(nèi)每6個月一次，內(nèi)容：體檢，胸片，原發(fā)灶影像學復發(fā)（局部）：可手術(shù)：擴大切除不可手術(shù)：放療

切緣陽性：考慮放療切緣陰性：觀察第8頁/共47頁軟骨肉瘤低分化（Ⅱ、Ⅲ級）或透明細胞型、超區(qū)域的腫瘤的治療流程初始治療：擴大切除術(shù)為主；不能切除的腫瘤予放療隨訪：3~6月一次，連續(xù)5年，此后1年1次，連續(xù)10年復發(fā)局部復發(fā)可手術(shù)：擴大切除

不可手術(shù)：放療全身復發(fā)：臨床試驗或外科手術(shù)切緣陽性：考慮放療切緣陰性：觀察第9頁/共47頁軟骨肉瘤少見類型的治療：去分化型按骨肉瘤治療間葉性軟骨肉瘤按Ewing’s肉瘤治療第10頁/共47頁軟骨肉瘤擴大切除vs非擴大切除

10y-EFS10y-OS擴大切除

44%61%非擴大切除0%17%第11頁/共47頁軟骨肉瘤化療在軟骨肉瘤中的作用：軟骨肉瘤Ⅰ~Ⅲ級沒有明確的化療方案未分化型按骨肉瘤化療間葉性軟骨肉瘤按Ewing’s肉瘤化療第12頁/共47頁軟骨肉瘤小結(jié)：1.以手術(shù)和/或放療為主；2.傳統(tǒng)軟骨肉瘤并無有效化療藥物，僅去分化型及間葉型可以化療第13頁/共47頁軟骨肉瘤1脊索瘤2Ewing’s肉瘤3骨肉瘤4第14頁/共47頁脊索瘤多學科專家組成的團隊原發(fā)部位的影像學（CT、MRI）和脊髓的MRI胸腹盆腔的CTPET如果PET陰性，可以做骨ECT活檢以證實亞型第15頁/共47頁脊索瘤傳統(tǒng)型或軟骨型按本指南治療去分化型按軟組織肉瘤的指南治療第16頁/共47頁脊索瘤骶尾部和脊髓的腫瘤可手術(shù)者予擴大切除術(shù)±RT不能手術(shù)者，放療邊緣陽性者放療顱底和斜坡可手術(shù)者予擴大切除術(shù)±RT不能手術(shù)者，放療術(shù)后MRI評估腫瘤完全切除邊緣陽性者放療，必要時重新切除手術(shù)部位影像學、胸部年影像（每半年一次，連續(xù)5），腹部影像每年一次局部復發(fā)：可手術(shù)、RT、或化療轉(zhuǎn)移：化療或局部手術(shù)、放療、最佳支持治療第17頁/共47頁脊索瘤第18頁/共47頁軟骨肉瘤1脊索瘤2Ewing’s肉瘤3骨肉瘤4第19頁/共47頁Ewing’s肉瘤Ewing‘s肉瘤家族Ewing'stumorsofboneextraosseousEwing'sprimitiveneuroectodermaltumors(PNETs)Askin'stumors相關(guān)變異基因：22q12(85%)5~10%:FLI1,ERG,ETV1,ETV4,FEV第20頁/共47頁Ewing’s肉瘤流行病學：好發(fā)于青少年好發(fā)于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，長骨的骨干臨床癥狀：病變部位的腫脹、疼痛，可有發(fā)熱、乏力、消瘦LDH升高（與預后相關(guān)），淋巴細胞減少第21頁/共47頁Ewing’s肉瘤的治療VAC/IE,VIDE,VIA擴大切除術(shù)±術(shù)前放療，同期放化療，截肢術(shù)VAC/IE,VIDE,VIA新輔助化療局部治療輔助化療第22頁/共47頁Ewin’s肉瘤治療前檢查病變部位的MRI±CT胸部CTPET或骨掃描骨髓穿刺或脊柱、骨盆的MRI掃描LDH細胞遺傳學或分子學檢查治療前檢查必要時生殖咨詢第23頁/共47頁Ewing’s肉瘤Ewing’s肉瘤初始檢查局部治療前12~24周的多藥聯(lián)合化療重新療效評價分期局限病灶患者：胸部影像學病灶部位影像學骨掃描或PET轉(zhuǎn)移患者：胸部影像學病灶部位影像學骨掃描或PET原有異常的檢查有效進展第24頁/共47頁Ewing’s肉瘤穩(wěn)定及有效者擴大切除術(shù)邊緣陽性者：①化療后放療②同期放化療邊緣陰性者：術(shù)后化療確定的放化療（28~49周的化療）術(shù)前放療擴大切除術(shù)化療±放療截肢術(shù)（部分選擇患者，如足部腫瘤的）術(shù)后化療，化療后是否放療取決于邊緣狀態(tài)隨訪早期復發(fā)延遲復發(fā)（可考慮原有效的化療方案）臨床試驗化療±放療第25頁/共47頁Ewing’s肉瘤隨訪：2年內(nèi)：2~3月一次，體檢、胸部、病灶局部影像學，血常規(guī)及實驗室檢查2年后：隨訪間隔可延長，胸部及原發(fā)病灶影像學檢查5年后：1次/年可考慮PET或骨掃描第26頁/共47頁Ewing’s肉瘤初始治療后進展患者：放療（和/或原發(fā)部位的手術(shù)或局部控制手術(shù)或姑息手術(shù)仍進展化療或最佳支持治療第27頁/共47頁AdditionofIFOandVP-16tostandardCTforEwing'ssarcomaandPNETofbone

Pts:518.398ptswithnonmetastaticdisease120ptswithmetastaticdiseaseMethodandresult:Nonmetastatic:VACD(200pts)VACD/IE(198pts)5-yrsEFS:54%69%(p＜0.05)5-yrsOS:61%72%(p＜0.01)

metastatic:nosignificantdifferenceinEFS,OSNEnglJMed.2003Feb20;348(8):694-701第28頁/共47頁AdditionofIFOandVP-16tostandardCTforEwing'ssarcomaandPNETofboneConclusion:TheadditionofIFOandVP-16toastandardregimendoesnotaffecttheoutcomeforptswithmetastaticdiseaseitsignificantlyimprovestheoutcomeforpatientswithnonmetastaticEwing'ssarcoma,PNET,orprimitivesarcomaofbone.

JClinOncol.1990Oct;8(10):1664-74第29頁/共47頁主要化療方案±第30頁/共47頁Ewing’s肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療：30~40%患者復發(fā)預后良好因素：復發(fā)時間較晚（距首診2年以上）只有肺轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)可用根治性手術(shù)和強烈化療者預后不良因素：復發(fā)時間較早（首診2年內(nèi)）有肺轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移局部復發(fā)伴遠處轉(zhuǎn)移初治和復發(fā)時LDH均升高者第31頁/共47頁Ewing’s肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療全身化療為主干細胞支持下的超大劑量化療（HDT/SCR）？新藥？IGF1R(insulin-likefactor-1receptor)，如figitumumab、R1507臨床試驗第32頁/共47頁Ewing’s肉瘤小結(jié)：新輔助化療+局部治療（手術(shù)/放療）+12~24周的輔助化療病灶局限的患者VAC/IE雙周方案優(yōu)于3周首診時即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者首選VAC/IE（VIDE、VAI、CVD亦可選用）復發(fā)時以全身化療為主第33頁/共47頁軟骨肉瘤1脊索瘤2Ewing’s肉瘤3骨肉瘤4第34頁/共47頁Osteosarcoma流行病學及臨床特點：中位發(fā)病年齡20歲病理類型多樣性，傳統(tǒng)型占80%，變異型組織分化高，轉(zhuǎn)移較傳統(tǒng)型晚疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn)以血液轉(zhuǎn)移為主預后因素：腫瘤部位、大小，轉(zhuǎn)移的部位及表現(xiàn)，對化療的敏感性，是否為邊緣陰性的完整切除術(shù)（一個或數(shù)個可切除的肺轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后可獲得與無轉(zhuǎn)移患者同樣的遠期生存）第35頁/共47頁少見病理類型骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，為近皮質(zhì)或骨表面的變異骨膜外骨肉瘤占所有骨肉瘤的5%，高分化，好發(fā)遠端股骨，較傳統(tǒng)型骨肉瘤轉(zhuǎn)移晚轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e骨肉瘤的發(fā)生率24~43%骨膜骨肉瘤中分化，脛骨、股骨多發(fā)近皮質(zhì)的骨肉瘤，高度惡性的僅占10%繼發(fā)于Paget’s病和放療的骨肉瘤繼發(fā)于視網(wǎng)膜母細胞瘤的骨肉瘤第36頁/共47頁骨肉瘤治療前檢查病變部位的MRI±CT胸部影像學，包括CTPET或骨掃描疼痛部位的影像學LDH堿性磷酸酶治療前檢查必要時生殖咨詢第37頁/共47頁Osteosarcoma高分化骨肉瘤（髓內(nèi)及表面）骨膜骨肉瘤化療擴大切除術(shù)低分化化療高分化隨訪第38頁/共47頁Osteosarcoma低分化骨肉瘤（髓內(nèi)及表面）術(shù)前化療重新評價腫瘤重新分期：胸部影像學病灶影像學可考慮PET/骨掃描不能手術(shù)切除RT±增敏劑化療可切除者擴大切除術(shù)邊緣陽性壞死率≥90%化療局部治療邊緣陰性壞死率＜90%更換化療壞死率≥90%壞死率＜90%化療局部治療更換化療第39頁/共47頁Osteosarcoma隨訪檢查內(nèi)容：體格檢查、胸部影像學、CBC及血清實驗室檢查、病灶影像學（可考慮PET和/或骨掃描）、功能評價1~2年：1次/3月3年：1次/4月4~5年：1次/6月此后1次/年第40頁/共47頁Osteosarcoma復發(fā)后治療：30%局限病灶的患者及80%初治就有轉(zhuǎn)移的患者治療后可復發(fā)化療和/或切除術(shù)有效者隨訪再復發(fā)者再手術(shù)最好的支持治療臨床試驗釤治療姑息放療第41頁/共47頁Osteosarcoma化療：ADM,HD-MTX,DDP,IFO可經(jīng)動脈灌注或全身靜脈化療一線治療方案：DDP+ADMMAP(HD-MTX+DDP+ADM)DDP+ADM+IFO+HD-MTXIFO+DDP+EPI(不推薦用CBP代替DDP，IFO用量至少達12~18g/m2，MTX應在4~6小時內(nèi)給完，給藥后即時濃度達700~1000umol/L，藥物劑量應達8~12g/L.)第42頁/共47頁第43頁/共47頁Osteosarcoma輔助化療：輔助化療能夠殺滅肺微小轉(zhuǎn)移灶或者延遲肺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間回顧了1946~1971年的文獻，結(jié)果顯示：l286名患者5年生存率平均為