內(nèi)科危重病人中醫(yī)護理常規(guī)

危重病人護理常規(guī)

1、落實危重病人手腕帶使用規(guī)范。

2、根據(jù)護理常規(guī)、護理操作規(guī)程落實相關(guān)護理措施。

3、根據(jù)分級護理管理制度落實相關(guān)護理措施。

4、認真實施壓瘡預報登記管理制

5、落實危重病人墜床、跌倒、導管滑脫的防范預案及處理流程（詳見細則相關(guān)內(nèi)容）。

6、認真落實醫(yī)院感染控制制度，預防危重病人院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、嚴密觀察病人的病情動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，并執(zhí)行醫(yī)囑。

8、落實危重病人搶救制度、搶救工作管理制度、急救物品管理制度及醫(yī)療儀器使用管理制度。

9、認真落實護理文件書寫管理制度。

10、認真執(zhí)行醫(yī)院疑難危重病人護理查房（討論）、會診制度。

11、根據(jù)病人情況，落實相關(guān)溝通、告知、陪護措施，并做好相應護理記錄。

危重病人護理注意事項

一、將病人安置于搶救室或監(jiān)護室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。

二、臥位與安全：根據(jù)病情酌性給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應采用保護性措施，給予床檔、約束帶、壓瘡防治墊等。

三、嚴密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護和神智、瞳孔等的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)師，給予及時處置。

四、保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。

五、加強基礎(chǔ)護理，做到病人衛(wèi)生三短九潔，即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔。

六、視病情給予飲食指導，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物。

七、保持大小便通暢，有尿儲留者，行誘導排尿無效可行導尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿管護理，大便干燥便秘給予灌腸。

八、保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。

九、心理護理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認真落實分級護理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。

8、做好基礎(chǔ)護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

9、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。

10、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)

⒈熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護士，介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹休息時間及相關(guān)制度。

⒉及時評估：包括基本情況、主要癥（征）狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

⒊急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等

⒋臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。

⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。

⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。

⑴注意治療效果及藥物不良反應等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報告給醫(yī)師

⑵保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。⑶對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。

⑷及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應的護理措施

⒍遵醫(yī)囑給藥：實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。

8.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁

食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

9.基礎(chǔ)護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

10.情志護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

神昏（昏迷）患者護理常規(guī)

神昏因多種病癥引起心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。病位在腦。

（一）觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

⒉評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

⒌心理社會狀況

⒍辯證：閉證（陽閉、陰閉）、脫證

（二）護理要點

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。⒉建立并保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時吸出咽喉部分泌物及痰涎。

⒊中暑昏迷患者，應將其放置在陰涼通風的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應取下；

⒋抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。

⒌四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時翻身。

⒍保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量,注意治療效果、藥物不良反應等，。⒎保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

⒏維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術(shù)。

⒐維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒑注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障

礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

⒒預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒓預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用軟墊，保持床單位整潔、平整。每2h翻身一次。

⒔眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

（三）臨證（癥）施護

⒈氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時吸出氣道的分泌物。

⒉神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療。

⒊脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖。

⒋突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴。⒌譫語狂躁者、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸。

⒍尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導尿術(shù)。

（四）情志護理

⒈患者若清醒時，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，

⒉應為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的治療與康復氛圍，避免不良的精神刺激

（五）健康教育

⒈根據(jù)自身的具體情況，采取適當?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

⒊避免各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時，避免過勞

⒋注意飲食調(diào)整，做到飲食有節(jié)，進食清淡，營養(yǎng)豐富，易消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢。

⒌積極防治有關(guān)的感染性疾??；加強原發(fā)性如高血壓、動脈粥樣化癥、糖尿病等的治療；避免藥物中毒，預防中暑、燙傷等意外。

脫證（休克）患者護理常規(guī)

脫證因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡、氣血。

（一）觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。注意保暖患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。

⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

⒌嚴密觀察每小時尿量，是否＜30ml／h；同時注意尿比重的變化，準確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者應及時報醫(yī)師

⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。

（二）護理要點

⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。

⒍嚴格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服

⒎留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄?；颊呙?4小時尿量少于500ml時，立即報告醫(yī)師，配合處理。⒏保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。⒐做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

⒑病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。

⒒做好患者及家屬的心理疏導。

⒓嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。

（三）飲食護理

⒈飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)

⒉病情好轉(zhuǎn)后，選擇營養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食

（四）情志護理

⒈患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。

⒉做好患者家屬的工作，關(guān)心患者。

（五）臨證（癥）施護

⒈四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸。⒉高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱。

⒊喉中痰鳴，喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

（六）健康指導

⒈注意保持心情舒暢，避免情志過激。

⒉根據(jù)自身情況適當參加體育鍛煉。

⒊久病初愈，應注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。

⒋養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。⒌積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復查。

心衰?。ㄐ牧λソ撸┳o理常規(guī)

心衰病是以心悸、氣喘、水腫為主要表現(xiàn)的一類病癥，其病在心，涉及肺、脾、腎諸臟，是本虛標實證。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。

（一）觀察要點

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。

⒋觀察水腫部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色，并記錄24小時出入量，保持排便通暢，勿用猛力。

⒌觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標。

（二）護理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3－4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6－8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋遵醫(yī)囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒌病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒍皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

（三）辯證（癥）施護

⑴觀察有無胸悶、喘促情況，并注意脈象變化，如有異常，立即報告醫(yī)生，并做

好搶救準備。

⑵胸悶、喘促不能平臥者，給予半坐臥位，高流量吸氧，按醫(yī)囑給藥。

⑶出現(xiàn)神志改變、口唇發(fā)紺、嘔吐、咯血等癥狀時，及時報告醫(yī)生，并做好搶救準備

(四)用藥護理

⑴遵醫(yī)囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應；

⑵使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；

⑶應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；

⑷中藥湯劑應濃煎溫服，利水藥應空腹或飯前服用。

⑸使用血管擴張應密切注意血壓變化。

(五)飲食護理

⑴給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。

⑵夜間有陣發(fā)性心悸或氣促者，水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

（六）情志護理

做好心理護理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。

（七）健康教育

⒈加強體育鍛煉，以增強心臟功能，鍛煉以不出現(xiàn)勞累為宜。

⒉飲食宜清淡、低脂、限鹽、富含維生素，進食勿太飽，以免增加心臟負擔，戒煙酒。注意保暖，預防感冒，避免誘發(fā)因素，指導患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。

肺脹（呼吸衰竭）護理常規(guī)

肺脹因久患肺系疾病，致肺氣長期壅滯，不能斂降，脹廓充胸而致。以胸中脹滿、咳嗽咳痰、氣短而喘，動后有甚為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、脾、腎。

（一）觀察要點

⒈觀察患者生命體征、喘息、浮腫、咳嗽、咳痰等變化。

⒉注意患者觀察有無神志恍惚、面色發(fā)紺、痰聲轆轆、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)時，報告醫(yī)生，配合處理。

⒊觀察患者有無面赤譫語、胸中悶脹、煩躁不安、舌強難言等肺性腦病癥狀時，報告醫(yī)生，配合處理。

⒋監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。

⒌觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

（二）護理措施

⒈一般護理：

⑴環(huán)境：病室應整潔、安靜，每天定時開窗通風，禁止吸煙。

⑵作息：發(fā)熱、周身無力者，臥床休息。喘息發(fā)作不能平臥者，取半臥位。病重臥床者要定時更換體位，以利痰液排出及預防壓瘡，煩躁不安者加床欄，或?qū)Ｈ俗o理，防墜床。

⑶重癥者做好口腔護理及皮膚護理。

⑷酌情給予氧氣吸入，導管、濕化瓶定時更換消毒，防止交叉感染。

⒉合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續(xù)吸氧。觀察吸氧效果并配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒊危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡。

⒋使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。

⒌病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒍建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求

（三）辯證（癥）施護

⑴呼吸道分泌物多時，且咳痰困難者，鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲

水，或給予霧化吸入

⑵喉中痰鳴，喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

⑶危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑷神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⑸躁動不安者，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥。

（四）飲食護理：

⑴宜清淡、富有營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸、生冷、過甜食物，戒煙酒。⑵寒飲束肺者，忌食生冷水果。

⑶痰熱郁肺者，可飲清熱化痰之品。

⑷有心衰和水腫者，給予低鹽或無鹽飲食，多汗者，注意補液，給予含鉀食物。⑸不能自行進食者予以鼻飼飲食。

（五）用藥護理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵）中藥湯劑宜溫服，服藥后避風寒，觀察效果及反應。

⑶化痰降氣湯藥不宜久煎，服藥期間注意保暖。

⑷遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量

⑸對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物、地西泮等，禁用嗎啡類，以防引起呼吸抑制。

（六）情志護理

做好心理護理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。

（七）健康教育

1生活起居有規(guī)律，隨天氣變化增減衣被。保持樂觀的穩(wěn)定的情緒。

2.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵患者適當活動，盡可能下床活動。⒊預防上呼吸道感染，晨起按揉迎香穴50次，可預防感冒。保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。

⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，防止感染加重。

⒌養(yǎng)成良好的飲食習慣，不喝濃茶、咖啡等刺激性食物，戒煙酒。

氣管插管患者護理常規(guī)

（一）觀察要點

⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。

⒉注意觀察導管插入的深度。

⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

⒋拔管后的觀察：

⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

（二）護理要點

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后

可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；

⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；

⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；

⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。

（三）指導要點

⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。

⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。

⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

使用呼吸機患者護理常規(guī)

（一）觀察要點

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。

⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

（二）護理要點

⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。

⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

⒒遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒓呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

⒔心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

（三）指導要點

⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。

⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

虛勞（急性腎衰竭）護理常規(guī)

虛勞因暴病及腎，損傷腎氣或腎病日久所致，以急起少尿甚至無尿，繼而多尿，或以精神萎靡、面色無華、口中尿味等為主要臨床表現(xiàn)。病位在腎，涉及膀胱、三焦。虛勞涉及的內(nèi)容很廣，可以說是中醫(yī)內(nèi)科中范圍最廣的一個病證。凡屬多種慢性虛弱性疾病，發(fā)展至嚴重階段，以臟腑氣血陰陽虧損為主要表現(xiàn)的病證，均屬于本病證的范圍。

（一）觀察要點

⒈嚴密觀察患者水腫、血壓變化、尿量等情況。

⒉嚴密觀察患者神志、呼吸、血壓、口中氣味、舌脈以及皮膚瘙癢等變化。⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。

⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

（二）護理措施

⒈一般護理：

⑴重者絕對臥床休息，輕者適當活動。減少探視，以防交叉感染。⑵監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。

⑶腎陽虛者，病室向陽，避免潮濕陰冷。

⑷少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。⒉并發(fā)癥護理：

⑴急性左心衰：是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、等措施。

⑵水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：應絕對臥床休息，以減少腎臟負擔，抬高水腫的下肢；維持與監(jiān)測水平衡；堅持“量出為入”的原則；監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

⑶貧血：嚴重者要減少活動，一臥床休息為主。注意安全，防止突然改變體位而誘發(fā)暈厥；按醫(yī)囑給予維生素B12，肌肉注射；觀察貧血癥狀；做好成分輸血的護理。

（三）辯證（癥）施護

⑴脾腎陽虛，嘔吐頻繁時，遵醫(yī)囑針刺，或在舌面上滴姜汁數(shù)滴。

⑵燥結(jié)便秘時，遵醫(yī)囑給予中藥泡水當茶飲。

⑶口中有尿味時，遵醫(yī)囑給予中藥煎湯含漱。

⑷神志不清，躁動不安或抽搐者，實施保護性約束。

（四）飲食護理

給低鹽、低脂、高熱量、高維生素、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、豆類及其制品等）。

（五）用藥護理

⒈中藥濃煎，少量頻服。

⒉應用大黃時，觀察用藥后效果及反應

（六）情志護理

進行心理疏導，消除悲觀絕望情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

（七）健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊注意保暖，避免風寒侵襲，預防繼發(fā)感染

⒋督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒌告知病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。⒍告知病人按時服藥、定期門診復查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。

吐血證（上消化道大出血）護理常規(guī)

吐血系胃絡受傷，絡傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以夾有食物殘渣為主要臨床表現(xiàn)。病位在脾、胃。

（一）觀察要點

⒈根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動和檢查，并保持適宜體位

⒉迅速建立有效的靜脈通路，為及時輸血、輸液做好準備

⒊嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。做好護理記錄。⒋做好口腔護理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護理

⒌評估出血部位、色、質(zhì)、量及出血誘因和時間；估計出血量：⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

⑶胃內(nèi)出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。

⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。

⒍注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況

⒎觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時，立即報告醫(yī)師，并配合搶救

⒏觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒐觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。

（二）護理要點

⒈出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。

⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁采血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細數(shù)無力，四肢冰冷，冷汗不止，神志恍惚，躁動

不安、面色蒼白，口唇、指甲發(fā)紺等失血性休克表現(xiàn)，此時已屬中醫(yī)的亡陽或亡陰之證，應使患者平臥，立即給氧，給予參附液注射，或口服（鼻飼）人參湯（粉），并迅速報告醫(yī)生，做好搶救及輸血準備，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，尿量25ml/h。

⑹遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。

⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。

⒉并發(fā)癥期的護理

⑴肝昏迷的護理：

①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。

⑵防止褥瘡的護理：

長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。

（三）辯證（癥）施護

⒈肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護理。

⒉吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔。

（四）.給藥護理

服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調(diào)理脾胃，提高藥效，胃火炙盛所致吐血，服藥時宜涼服。凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察。

（五）飲食護理

⑴大量吐血者暫禁食。血止后宜給半流質(zhì)飲食，忌辛辣、煎炸等動火之品；恢復期應多食蔬菜、水果等清淡而富有營養(yǎng)的食物

⑵實熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果

⑶虛證者，飲食應溫熱，但出血期仍不宜過熱，食物取平性為好，血止后在補益

（六）情志護理

安慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護理。

（七）健康教育

⒈向患者講解吐血的誘發(fā)因素，以防復發(fā)。保持樂觀情緒，避免情志過激。⒉生活起居有常，注意休息，避免過勞。保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

⒊生活要規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習慣，平素飲食宜清淡，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。戒煙酒。

⒋指導患者自行觀察大便的情況，有異常及時就醫(yī)。

⒌注意個人衛(wèi)生，保持肛門清潔。

⒍避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節(jié)氣候變化及時增減衣被。

⒎遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

⒏定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

巔疾（癲癇持續(xù)狀態(tài)）護理常規(guī)

巔疾是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。屬《內(nèi)經(jīng)》的“胎病”、“巔疾”、“癇厥”等。又有“癇證”、“癲癇”、“癲癇”、“羊癇風”等別名。

（一）觀察要點

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。

⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

（二）護理要點

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。

⒉急性發(fā)作期護理⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。⑵急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅。

⑶給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑷防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。抽搐停止前，護士應守護床邊觀察，并保護病人；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑸控制發(fā)作：配合醫(yī)生進行各種藥物治療。如實證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射液等；或使用抗癲癇藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥、麥蘇林等。密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑹嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。

⑺藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。

⑻降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。

⑼發(fā)作時禁止喂食、灌水，以防食物和水進入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小時不能進食者，應插胃管鼻飼。

⑽發(fā)作持續(xù)不解者，?？梢驗楹粑?、循環(huán)衰竭和電解質(zhì)紊亂等而危及生命，故應高度重視，積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時密切觀察病情變化，加強口腔、皮膚、大小便等基礎(chǔ)護理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡。

（三）辯證（癥）施護

⑴病室內(nèi)保持安靜，物品擺設(shè)靠邊，光線不宜太亮，保持適宜溫度，避免寒熱太過。床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵保證充足睡眠和休息，避免勞累。尤其發(fā)作后，應臥床休息至體力完全恢復。臥床時應設(shè)床欄保護，防止發(fā)作時追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時