預(yù)見護(hù)理在高危妊娠中的應(yīng)用

預(yù)見護(hù)理在高危妊娠中的應(yīng)用第1頁/共66頁2

主要內(nèi)容1、預(yù)見護(hù)理來源2、預(yù)見護(hù)理定義3、臨床預(yù)見護(hù)理內(nèi)涵4、如何培養(yǎng)預(yù)見性思維5、高危妊娠并發(fā)癥預(yù)見護(hù)理第2頁/共66頁32艾青—光的贊歌：這種光觀察一切，預(yù)見一切，可以透過肉體軀殼，看見人的靈魂歷史1《史記.龜策列傳》”卜至預(yù)見表象，先圖其利”根據(jù)事物的發(fā)展規(guī)律預(yù)先料到將來第3頁/共66頁4預(yù)見護(hù)理來源南丁格爾——護(hù)理札記一名護(hù)士如果知道你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做，那么他們要護(hù)士還有什么意義？應(yīng)前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問題，提供預(yù)見性護(hù)理第4頁/共66頁5概念

就是在患者未提出要求之前，護(hù)理工作者運(yùn)用護(hù)理程序，利用敏銳的觀察力、洞察力，對患者進(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險，從而采取及時有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。第5頁/共66頁6預(yù)見護(hù)理內(nèi)涵能夠準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的或存在的護(hù)理問題及早采取有效的護(hù)理措施防范護(hù)理風(fēng)險發(fā)生達(dá)到最好的護(hù)理結(jié)局第6頁/共66頁7對護(hù)理人員的要求1、預(yù)見性思維2、提供前瞻性、主動的護(hù)理服務(wù)3、需要護(hù)理人員有專業(yè)的全面的評估技術(shù)4、具有綜和的判斷能力是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢所進(jìn)行的預(yù)測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)第7頁/共66頁8預(yù)見性護(hù)理

臨床意義使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為的養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護(hù)理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個體化的最佳護(hù)理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高了患者滿意度第8頁/共66頁9

預(yù)見性思維培養(yǎng)

預(yù)見性護(hù)理意識的培養(yǎng)護(hù)士必須認(rèn)識到預(yù)見性護(hù)理能力是護(hù)士提高工作效率，為患者提供最佳護(hù)理實(shí)踐必備的能力。預(yù)見性護(hù)理能力的培養(yǎng)第9頁/共66頁10

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1

護(hù)士綜合能力的培訓(xùn)3護(hù)理查房2護(hù)士自身的訓(xùn)練4預(yù)見性思維培養(yǎng)第10頁/共66頁11

如何培養(yǎng)護(hù)士的

預(yù)見性思維

AddYourText從健康指導(dǎo)中檢查和培訓(xùn)交流溝通能力從護(hù)理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中考察及訓(xùn)練應(yīng)急能力從疑難病例查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力護(hù)士綜合能力培訓(xùn)第11頁/共66頁12高危妊娠的

預(yù)見性護(hù)理?遵隨的原則護(hù)理程序——評估問題計(jì)劃實(shí)施評價第12頁/共66頁13高危妊娠范疇

社會經(jīng)濟(jì)因素個人條件疾病因素收入狀況、居住條件、職業(yè)狀況、等年齡、體重、身高、教育程度、遺傳病等產(chǎn)科病史妊娠合并癥目前產(chǎn)科情況惡習(xí)第13頁/共66頁14高危妊娠監(jiān)護(hù)妊娠圖人工監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室檢查儀器監(jiān)護(hù)第14頁/共66頁15人工監(jiān)護(hù)確定孕齡估計(jì)胎兒大小高危妊娠評分末次月經(jīng)、第一次檢測、早孕反應(yīng)宮底高度腹圍第15頁/共66頁16胎動計(jì)數(shù)

胎動≥6次/2h為正常，＜6次/2或者減少50%提示胎兒宮內(nèi)缺氧。胎心在110-160次/分第16頁/共66頁17高危妊娠評分識別高危人群，動態(tài)監(jiān)護(hù)妊娠進(jìn)展Nesbitt評分法年齡、婚姻、產(chǎn)次、分娩史、婦科疾病、內(nèi)科疾病與營養(yǎng)總分100，70分以下屬于高危妊娠第17頁/共66頁18第18頁/共66頁19孕冊分類標(biāo)識未發(fā)現(xiàn)疾?。喊雌诋a(chǎn)前檢查1、心臟病變嚴(yán)重，心功能III-IV級，肺動脈高壓，右向左分流型先心，嚴(yán)重心率失常，風(fēng)濕熱活動期等；2、肝硬化失代償；3、慢性腎臟疾病伴嚴(yán)重高血壓、蛋白尿、腎功能不全；4、糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等；5、嚴(yán)重再障病情未緩解，Evans綜合征；6、精神病急性期；7、危及生命的惡性腫瘤；8、其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。不宜繼續(xù)妊娠，遵醫(yī)囑至危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心診斷處理。A級1、心臟病變較嚴(yán)重，心功能I-II級，心肌炎后遺癥，較嚴(yán)重的心律失常；2、胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3、腎炎伴腎功能損害；4、需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾??；5、血小板減少（PLT<50*109/L），重度貧血；6、癲癇；7、自身免疫性疾??；8、其他疾病。B級妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠、Rh血型不合可能、前置胎盤、子癇前期、羊水過多重點(diǎn)監(jiān)護(hù)疾?。蛔襻t(yī)囑增加產(chǎn)檢次數(shù)和內(nèi)容。1、哮喘；2、慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者；3、病情穩(wěn)定的甲狀腺疾??；4、血小板減少（PLT<100*109/L），中度貧血；5、精神病緩解期；6、基本情況：年齡≥35歲，BMI>24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，疤痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥6cm；7、妊娠期并發(fā)癥：雙胎妊娠，先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限，ABO血型不合可能，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，肝內(nèi)膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正。一般監(jiān)護(hù)疾病，按期產(chǎn)檢。

所有妊娠合并傳染病——HIV、梅毒等性傳播疾??；開放性或粟粒性肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定型、急性肝炎等。屬傳染性疾病，轉(zhuǎn)至公共衛(wèi)生臨床中心診治。第19頁/共66頁20妊娠圖

反映胎兒發(fā)育和孕婦健康狀況的動態(tài)曲線90th%上限線、10th%下限線測繪指標(biāo)宮底高度·、腹圍※、體重о、血壓*胎頭雙頂徑、水腫、尿蛋白、胎位、胎心率預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩FUGR、巨大兒、雙胎、羊水過多、畸形等第20頁/共66頁21第21頁/共66頁22儀器監(jiān)護(hù)

B超胎心聽診電子胎心監(jiān)護(hù)羊膜鏡檢查胎兒體重、體表畸形、胎位、胎盤成熟度胎心強(qiáng)弱、節(jié)律、判斷胎兒存活及宮內(nèi)缺氧連續(xù)胎心率變化、胎動和宮縮對胎心率的影響羊水性狀、監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況第22頁/共66頁23電子胎心監(jiān)護(hù)基線胎心率無宮縮、無胎動小、快、周期性波動正常范圍：110-160bpm振幅范圍：10～25bpm擺動頻率：≥6次/分周期性胎心率第23頁/共66頁24基線胎心率140-120=20bpm20018016014012010080第24頁/共66頁25周期性胎心率胎心率一過性變化誘發(fā)因素：胎動、宮縮、觸診、聲響等分類加速減速早期減速（ED）變異減速（VD）晚期減速（LD）第25頁/共66頁26開始時間持續(xù)時間減速幅度原因

ED與宮縮同時開始宮縮后恢復(fù)50次/分胎頭受壓，腦血流量減少

VD不定不定70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮

LD宮縮開始后一段時間長50次/分胎盤功能不良，胎兒缺氧三種減速比較第26頁/共66頁27晚期減速LD第27頁/共66頁28早期減速ED第28頁/共66頁29變異減速VD第29頁/共66頁30胎兒宮內(nèi)儲備能力無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）無宮縮、無外界負(fù)荷刺激，持續(xù)監(jiān)測20min無反應(yīng)型

<3次胎動伴胎心率加速<15次/min反應(yīng)型

>3次胎動伴胎心率加速>15次/min宮縮壓力試驗(yàn)（CST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）

10min無宮縮后催產(chǎn)素靜滴/刺激乳頭建立有效宮縮：3次/10min陰性：無晚期減速/變異減速，一周內(nèi)胎兒無死亡危險陽性：>50%宮縮出現(xiàn)晚期減速第30頁/共66頁31實(shí)驗(yàn)室檢查

胎盤功能尿雌三醇<10mg/24h尿雌激素/肌酐<10mg血清游離雌三醇<40nmol/L血清胎盤生乳素<4mg/L陰道脫落細(xì)胞舟狀細(xì)胞消失、嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)>10%*頭皮血pH值酸中毒甲胎蛋白神經(jīng)管缺陷胎兒成熟度肺卵磷脂/鞘磷脂（L/S）>2

腎肌酐值 ≥176.8umol/L

肝膽紅素類物質(zhì) <0.02

唾液腺淀粉酶 ≥450IU/L

皮膚脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率 >20%第31頁/共66頁32腹痛陰道流血陰道流液黃疸便秘發(fā)熱水腫高危妊娠并發(fā)癥預(yù)見評估第32頁/共66頁33腹痛腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，表現(xiàn):腹部疼痛。腹痛是產(chǎn)科常見的癥狀之一腹痛在孕晚期分娩期常表現(xiàn)為：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮破裂，產(chǎn)后多見于產(chǎn)褥期感染第33頁/共66頁34護(hù)理評估WHO對疼痛程度的分級標(biāo)準(zhǔn)為四級：

0級：無痛。

1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

第34頁/共66頁35妊娠晚期腹痛：早產(chǎn)

表現(xiàn)為28周-不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮或少量見紅。在妊娠不足37周出現(xiàn)腹痛、腰酸、腹部下墜、陰道流液和少量出血者應(yīng)高度警惕早產(chǎn)可能。早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，≥4次/20分，≥8次/1h,伴有宮頸進(jìn)行性改變（2）宮頸擴(kuò)張1cm以上,宮頸展平≥80%。第35頁/共66頁36胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。第36頁/共66頁37胎盤早剝類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離第37頁/共66頁38子宮破裂先兆子宮破裂子宮破裂（1）完全性子宮破裂（2）不完全性子宮破裂第38頁/共66頁39特殊病情腹痛部位與特點(diǎn)重度子癇前期：可出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝臟破裂的癥狀Hellp綜合征：表現(xiàn)為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適、水腫等，少數(shù)可有輕度黃疸，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張。先兆子宮破裂：腹痛伴血尿妊娠合并泌尿道結(jié)石：上尿路結(jié)石多表現(xiàn)為疼痛與血尿，下尿路結(jié)石多表現(xiàn)為膀胱區(qū)疼痛，尿流中斷和血尿。第39頁/共66頁40預(yù)見評估點(diǎn)要結(jié)合孕婦以往的病史，此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)腹痛時間。Hellp綜合征：通常無特異性臨床表現(xiàn)，因此對右上腹或上腹部的疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病孕婦要保持高度警惕。分娩期：要注意評估宮縮的節(jié)律性、對稱性、極性、強(qiáng)度與頻率及宮口擴(kuò)張和先露的下降情況。第40頁/共66頁41預(yù)見評估點(diǎn)重視突然發(fā)生腹部劇痛：重型胎盤早剝、急性貧血。重視伴隨癥狀：妊娠合并闌尾炎

1、解剖位置改變

2、腹痛癥狀不明顯

3、壓痛點(diǎn)高

4、腹部刺激癥不明顯第41頁/共66頁42預(yù)見護(hù)理措施準(zhǔn)確評估，提前告知可能出現(xiàn)的結(jié)果密切監(jiān)測病情，重點(diǎn)交班密切監(jiān)測胎兒變化，自我監(jiān)測胎動意義重視孕婦的主訴，尤其是新出現(xiàn)的不適做好搶救和終止妊娠的準(zhǔn)備心理支持第42頁/共66頁43陰道流血預(yù)見評估產(chǎn)科常見病例有：1、早產(chǎn)2、前置胎盤：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤

第43頁/共66頁44陰道流血預(yù)見評估前置胎盤分為三類1、完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。2、部分性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。4、低置胎盤第44頁/共66頁45陰道流血

預(yù)見評估胎盤早剝產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血第45頁/共66頁46護(hù)理評估評估子宮收縮的頻率、強(qiáng)度，找出原因。準(zhǔn)確評估陰道流血的顏色、量、性質(zhì)。評估患者的基本生命體征、神志，有無體液不足的表現(xiàn)出血量評估方法稱重法：于分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、墊巾,一律稱重,分娩后將被血浸透的敷料、單、巾收集在塑料袋中并及時密封、稱重,減除初稱重即為失血量,按血液比重除以1·05換算為毫升數(shù)

2、容積法量杯測量胎兒娩出及羊水流盡待胎盤娩出后,將彎盤或?qū)I(yè)的產(chǎn)后接血容器緊貼產(chǎn)婦會陰處,用量杯測量收集的血液。

3、面積法血濕面積按10cm×10cm=10mL計(jì)算出血量即每1c㎡為1ml計(jì)算失血量。4根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量：血紅蛋白下降的指數(shù)，休克指數(shù)第46頁/共66頁47陰道流液預(yù)見評估胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)(未足月)胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴(yán)重不良后果評估要點(diǎn)：羊水的量、顏射、性質(zhì)、氣味。羊水的ph值為7.0-7.5羊水的分度

1度：羊水淡綠色或黃綠色,稀薄;

2度：羊水綠色,質(zhì)較厚,羊水內(nèi)含有簇狀胎糞;

3度：羊水黃褐色或褐綠色,質(zhì)厚或呈粘稠狀,卻量少.第47頁/共66頁48陰道流液預(yù)見評估臍帶脫垂跡象預(yù)見感染跡象預(yù)見早產(chǎn)跡象尿儲留、便秘表現(xiàn)藥物的反應(yīng)期望需求第48頁/共66頁49定義：血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為1.7-17.1umol/L，超過34.2umol/L，即出現(xiàn)黃疸。分類:①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③膽汁淤積性黃疸臨床類型1、hellp綜合征2、妊娠病毒性肝炎3、妊娠期急性脂肪肝4、ICP5、其他黃疸第49頁/共66頁50肝功能測定病毒行肝炎檢測止血和血栓檢查：了解血小板計(jì)數(shù)，凝血功能血清膽汁酸測定：是診斷ICP最有效的方法B超檢查輔助檢查預(yù)見評估第50頁/共66頁51促進(jìn)舒適加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)觀察孕婦生命體征變化，有無黃疸的伴隨癥狀及出血傾向；胎動及胎心變化預(yù)見產(chǎn)后出血癥狀做好搶救與終止妊娠的準(zhǔn)備心理支持預(yù)見護(hù)理措施第51頁/共66頁52發(fā)熱產(chǎn)科常見病因羊膜腔感染：1、發(fā)熱T>37.8C?2、孕婦心率>100次/分

3、胎兒心率>160次/分

4、子宮有壓痛，羊水臭味

5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15x109/L第52頁/共66頁53發(fā)熱產(chǎn)褥感染乳腺炎泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、腎盂腎炎其他評估要點(diǎn)發(fā)熱的時間、程度、熱型誘因及伴隨癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果第53頁/共66頁54水腫預(yù)見評估

根據(jù)水腫波及的范圍分為全身性水腫和局部水腫根據(jù)水腫發(fā)生的部位命名，如腦水腫、喉頭水腫、肺水腫、下肢水腫等；根據(jù)水腫發(fā)生原因分為心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、炎性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、特發(fā)性水腫（原因不明）等第54頁/共66頁55預(yù)見病因

臨床表現(xiàn)妊娠水腫妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病妊娠合并慢性腎小球腎炎妊娠合并甲狀腺功能低下凹陷性水腫黏液性水腫第55頁/共66頁56水腫分度預(yù)見病情Ⅰ度：足部及小腿有明顯的凹陷性浮腫，休息后仍不消失。

Ⅱ度：除Ⅰ度外，同時伴有大腿水腫，皮膚緊張。

Ⅲ度：水腫波及腹部及外陰，皮膚緊張發(fā)亮。