3+重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)-如何達(dá)標(biāo)

3+重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)-如何達(dá)標(biāo)第一頁，共53頁。提綱一、EN:足量喂養(yǎng)or滋養(yǎng)喂養(yǎng)？二、PN：早啟動or晚啟動？三、怎樣達(dá)標(biāo)？第二頁，共53頁。納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者

分成低熱卡喂養(yǎng)(熱卡需要量的40-60%)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)(70-100%)兩組使用蛋白補(bǔ)充劑，維持14天相同的蛋白質(zhì)攝入

90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)熱卡喂養(yǎng)的對照研究第三頁，共53頁。平均年齡50歲、平均BMI

29、MICU患者居多Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst第四頁，共53頁。WhentodelayEN?Howmuchcalories?Howmuchproteins?TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets?Conclusions蛋白Arabietal.NewEnglJMed2015兩組之間：僅存在熱量差異，蛋白質(zhì)供給無差異額外給予蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，保持兩組之間蛋白供給量一致熱卡第五頁，共53頁。結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點：

90天病死率無差異（）

低喂養(yǎng)組：27.2%

標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)組：28.9%低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低

(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst第六頁，共53頁。對于該研究的評論：不能把該研究結(jié)論推廣到高危病人

（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）評論:虛假多中心：70%病人來自于同一個中心未使用間接測熱法多數(shù)為內(nèi)科病人年輕病人(平均年齡51)營養(yǎng)狀態(tài)良好(BMI29)未研究長期功能性預(yù)后指南推薦每日熱量攝入25-30kcal/kg允許性低喂養(yǎng)組11kcal/kg／天全量喂養(yǎng)組16kcal/kg／天指南推薦每日蛋白攝入1.2-2.0g/kg允許性低喂養(yǎng)組0.7g/kg／天全量喂養(yǎng)組0.7g/kg／天兩組都是低熱量喂養(yǎng)（未達(dá)目標(biāo)）兩組都是低蛋白質(zhì)攝入（未達(dá)目標(biāo)）ElkeG,VanZantenAR.NEnglJMed20157第七頁，共53頁。研究作者時間年份病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險間接測熱平均每日熱量(kcal)平均每日蛋白質(zhì)(g/天)滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量平均估測營養(yǎng)評分是/否滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011120/12028.5±7.4/28.5±8.44-5否1066.6±306.1/1251.7±432.547.5±21.2/43.6±18.9Rice2012508/49229.9±7.8/30.4±8.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.6±6.5/27.1±6.85-6是11.3±3.1/19.7±5.70.4/0.8Charles201541/4232.9±2.0/28.1±0.93-4否982±61/1338±9286±6/83±6ArabiII2015448/44629.0±8.2/29.7±8.84-5否835±297/1299±46757±24/59±25高BMI低風(fēng)險VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91薈萃分析發(fā)現(xiàn)：目前所有的滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究，納入的都是

高BMI／低營養(yǎng)風(fēng)險病人，不能將結(jié)果任意外推到所有患者

第八頁，共53頁。研究者時間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011Sepsis發(fā)生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=0.04).Rice2012菌血癥:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)無機(jī)械通氣天數(shù)(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)ArabiII2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91薈萃分析發(fā)現(xiàn)：臨床結(jié)局總體無明顯差別，僅有:

1項研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高

1項研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低9第九頁，共53頁。整體而言：滋養(yǎng)性喂養(yǎng)并無優(yōu)勢現(xiàn)有研究：總體上未顯示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)的優(yōu)勢未在高風(fēng)險病人中進(jìn)行驗證如果想嘗試，僅用于最初72小時內(nèi)有時對于低營養(yǎng)風(fēng)險的病人進(jìn)行低熱卡喂養(yǎng)是可以接受的Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent10第十頁，共53頁。通過EN給予接近目標(biāo)量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局CriticalCare2014,18:R29第十一頁，共53頁。80-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人：入住ICU最初4天，累積能量供給接近80-90%目標(biāo)組病死率最低WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701研究設(shè)計：前瞻性觀察性研究：1、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者、入住ICU24小時內(nèi)啟動EN;2、如果患者可以使用EN,即使EN不達(dá)標(biāo)，一周內(nèi)不給SPN;3、僅對EN絕對禁忌癥者，早期給予PN;4、熱量目標(biāo)值：以實際測得的REE為基礎(chǔ)，根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整；第十二頁，共53頁。非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降0.8g/kg／天1.2g/kg／天P=0.008P=0.047膿毒癥WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701非膿毒癥13第十三頁，共53頁。高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應(yīng)努力爭取于48–72小時內(nèi)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。C3足量喂養(yǎng):爭取48-72小時EN達(dá)到80%目標(biāo)量2016美國重癥營養(yǎng)指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?第十四頁，共53頁。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)僅限于2-3天，仍需考慮第一周達(dá)到80%目標(biāo)量C2

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時間≥72小時的患者，推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。N4

根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。2016美國重癥營養(yǎng)指南對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量或者早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)；2017歐洲重癥醫(yī)學(xué)會早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南2016美國重癥營養(yǎng)指南第十五頁，共53頁。熱量目標(biāo)：25-30kcal/kg/d耐受較好：足量喂養(yǎng)耐受較差：滋養(yǎng)喂養(yǎng)2-3天達(dá)到80%目標(biāo)量5-7天達(dá)到80%目標(biāo)量入住ICU24-48小時內(nèi)，啟動EN以指南為依據(jù)的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案第十六頁，共53頁。不能否定滋養(yǎng)性喂養(yǎng)對于胃腸道耐受差的重癥病人不能因為達(dá)不到足量營養(yǎng)的目標(biāo)，而直接放棄使用EN，選用PN應(yīng)鼓勵繼續(xù)堅持滋養(yǎng)性喂養(yǎng)，以達(dá)到維護(hù)腸粘膜屏障的目的第十七頁，共53頁。提綱一、EN:足量喂養(yǎng)or滋養(yǎng)喂養(yǎng)？二、PN：早啟動or晚啟動？三、怎樣達(dá)標(biāo)？第十八頁，共53頁。第十九頁，共53頁。晚啟動PN組早啟動PN組ICU成人患者,NRS≥3,BMI≥17N=2328N=2312年齡（歲）64±1564±14BMI(kg/m2)Median(IQR)25.6(23.0–28.8)25.8(23.1–29.2)NRSscore≥4n(%)1278(54.9)1298(56.1)全身性感染例(%)505(21.7)510(22.1)急診住院例(%)970(41.7)956(41.3)APACHEII評分23±1023±11CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517ComparablegroupsEPaNIC:研究人群第二十頁，共53頁。晚啟動PN組早啟動PN組P-value8日內(nèi)存活出院75.2%71.7%P=0.007ICU平均住院日(天)平均值(四分位數(shù))3(2–7)(mean8)4(2–9)(mean9)P=0.02TimetoalivedischargefromICUHazardratio(95%CI)Adjustedcoxproportionalhazardanalysis1.063(1.002–1.128)P=0.04CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要終檢值第二十一頁，共53頁。Hazardratio(95%CI)fortimetodischargealivefromICU1.06(1.00–1.13)CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要終檢值第二十二頁，共53頁。晚啟動PN組早啟動PN組P-valueICU新發(fā)感染患者22.8%26.2%P=0.008氣道或肺部感染16.4%19.3%P=0.009血行感染6.1%7.5%P=0.050傷口2.7%4.2%P=0.006ICU住院期間最高CRP

(mg/liter)(四分位數(shù))190.6

(100.8–263.2)159.7

(84.3–243.5)P<0.001CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:感染與炎癥早啟動PN組感染更多，CRP反應(yīng)更強(qiáng)烈第二十三頁，共53頁。晚啟動PN組早啟動PN組P-value2日內(nèi)撤機(jī)平均機(jī)械通氣時間63.7%5days59.8%6daysP=0.006氣管切開5.8%7.0%P=0.080CVVH–IHD時間中位數(shù)(四分位數(shù))平均7(3–16)15days10(5–23)18daysP=0.008ProportionofpatientsICU住院第一周膽紅素>3mg/dl12.2%10.5%P=0.003ICU住院GammaGT升高>79.5IU/L32.6%38.4%P=0.050堿性磷酸酶升高>405IU/L19.9%22.6%P=0.006CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517肝細(xì)胞(ALTrise>123IU/LorASTrise>114IU/L)similarin2groups晚啟動PN組：機(jī)械通氣和CVVH的時間縮短，肝功影響少第二十四頁，共53頁。晚啟動PN組早啟動PN組P-value住院日(天)

中位數(shù)(四分位數(shù))

平均14(9–27)24days16(9–29)26daysP=0.004Timetoalivehospitaldischarge1.064(1.001–1.131)P=0.04TimetoalivedischargefromhospitalHazardratio(95%CI)AdjustedcoxproportionalhazardanalysisDischargefromconventionalwardwasatdiscretionofattendingphysicians,whowereblindedfortreatmentallocation（由不了解本研究的主治醫(yī)師決定是否由普通病房出院）CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517晚啟動PN組：住院日縮短、更早出院第二十五頁，共53頁。Lancet.08November2017.第二十六頁，共53頁。研究設(shè)計隨機(jī)對照多中心，開放平行研究，法國的44家ICU參與入組標(biāo)準(zhǔn)：需要侵入性機(jī)械通氣>48小時的休克患者同時通過中心靜脈使用血管活性藥物治療休克（腎上腺素，多巴胺，去甲腎上腺素）氣管插管后24小時內(nèi)開始營養(yǎng)支持第二十七頁，共53頁。研究設(shè)計排除標(biāo)準(zhǔn)：侵入性機(jī)械通氣在24小時前開始前一個月進(jìn)行胃腸道手術(shù)胃切除術(shù)病史

，食管切除術(shù)，十二指腸胰腺切除術(shù)，旁路建立手術(shù)，胃束帶，短腸綜合征，胃造口或空腸造口術(shù)特殊營養(yǎng)支持（長期腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)）活動性胃腸道出血治療局限性決定，法定監(jiān)護(hù)的成人孕婦，哺乳期在其他隨機(jī)研究中比較腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)禁忌癥（對雞蛋或大豆蛋白或其他成分過敏，先天氨基酸代謝障礙，嚴(yán)重家族性脂肪代謝障礙影響甘油三脂水平）第二十八頁，共53頁。ENPN24h內(nèi)啟動侵入性機(jī)械通氣升壓藥維持+SPN>8d持續(xù)EN不耐受影響能量達(dá)標(biāo)20–25kcal/kg/d(0-7d)25–30kcal/kg/d(8d-

拔管）當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥支持持續(xù)24小時，動脈血乳酸濃度<2mmol/L),腸外營養(yǎng)停止，迅速給予腸內(nèi)營養(yǎng)，流速需要達(dá)到能量目標(biāo)值EN腸外營養(yǎng)持續(xù)共7天，到第8天，如果沒有禁忌癥，患者轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營養(yǎng)而不需要考慮血流動力學(xué)狀態(tài)EN>8d<8d休克期血流動力學(xué)穩(wěn)定期第二十九頁，共53頁。研究入組患者基線情況：需要1-2種血管活性藥物控制休克去甲劑量乳酸水平第三十頁，共53頁。EN組的能量，蛋白攝入低于PN組第三十一頁，共53頁。研究結(jié)果主要終點：兩組28天死亡率無顯著差異（PN35%vsEN37%，）次要終點：ICU死亡率，住院死亡率，LOS，撤機(jī)時間等均無差異胃腸道并發(fā)癥：嘔吐p<0·0001,腹瀉p=0·009,腸缺血p=0·007,急性結(jié)腸假性梗阻p=0·04.第三十二頁，共53頁。討論EN組實際在非適應(yīng)癥的“休克期”即開始進(jìn)行EN治療；PN組在休克期過后即轉(zhuǎn)換為EN治療，并非全程PN，實際是休克期PN+穩(wěn)定期EN。此時胃腸道功能恢復(fù)，EN引起的GI并發(fā)癥減少。盡管如此，PN組在研究終點也沒有顯示比EN組更多的優(yōu)越性

，28天死亡率和感染率，住院時間并無差異。入組患者均為血流動力學(xué)不穩(wěn)定（升壓藥，劑量，血乳酸水平），屬于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因為休克期循環(huán)障礙，器官血流灌注不足，胃腸道是最容易引起缺血缺氧的臟器，引起功能障礙，甚至腸道缺血壞死，這時候使用EN，極易引起胃腸道并發(fā)癥，而且文獻(xiàn)中也未進(jìn)行胃腸道功能評估。兩組患者并未進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險程度評估，EN組的能量，蛋白攝入低于PN組，對結(jié)果都可能造成影響。第三十三頁，共53頁。歐美指南達(dá)成一致：均建議延遲SPNG1G2G3解讀

對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。1、低風(fēng)險，不管EN是否可行，均在7-10天后再考慮PN;2、高風(fēng)險，如果EN可以用，7-10天后

再考慮PN；3、高風(fēng)險，且EN完全不可行，早期給予

低熱卡PN。2016美國重癥營養(yǎng)指南第三十四頁，共53頁。熱量目標(biāo)：25-30kcal/kg/d（或者間接測熱法測的數(shù)據(jù)）耐受好，給予足量喂養(yǎng)：2-3天達(dá)到80%目標(biāo)量7-10天達(dá)不到60%目標(biāo)量添加SPN高營養(yǎng)風(fēng)險/嚴(yán)重營養(yǎng)不良、

且EN在7天內(nèi)完全不可行：

給予早期低熱卡PN以指南為依據(jù)的喂養(yǎng)方案第三十五頁，共53頁。提綱一、EN:足量喂養(yǎng)or滋養(yǎng)喂養(yǎng)？二、PN：早啟動or晚啟動？三、怎樣達(dá)標(biāo)？第三十六頁，共53頁。2014ATS指南

成人ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的診斷和定義TheMedicalResearchCouncil(MRC)scaleforevaluatingperipheralmusclestrengthFanE,CheekF,ChlanL,etal,AliNA;ATSCommitteeonICU-acquiredWeaknessinAdults;AmericanThoracicSociety.AnofficialAmericanThoracicSocietyClinicalPracticeguideline:thediagnosisofintensivecareunit-acquiredweaknessinadults.AmJRespirCritCareMed.2014Dec15;190(12):1437-46.評估3個肌群中的四肢肌力時，每個得分在0到5之間，最大總分是60。震動測試：肩外展，臂屈、伸腕、屈髖、腿和踝關(guān)節(jié)背屈伸。ICUAW定義為明確發(fā)病因素，新發(fā)并逐漸進(jìn)展為嚴(yán)重的彌漫性、弛緩性和對稱性的衰弱。1）MRC總分＜48或＜80%的最大得分并持續(xù)至少24小時。2）肢體無力檢查證據(jù)充分3）顱神經(jīng)功能完好（保留自主睜眼和面部表情）CINMA,critical-illnessassociatedneuromuscularabnormality;MMT,manualmuscletesting;EMG,electromyography;NCS,nerveconductionstudies;DMS,directmusclestimulation檢查方法第三十七頁，共53頁。糖原耗竭蛋白質(zhì)分解脂肪分解第一階段：肝糖原、肌糖原消耗第二階段：機(jī)體自身結(jié)構(gòu)蛋白分解供能第三階段：后期開始脂肪動員，脂肪氧化增加，酮體產(chǎn)生增多，大腦等器官逐漸耐受酮體作能源WischmeyerCriticalCare2013,17(Suppl1):S7糖原首先耗竭，然后是蛋白質(zhì)和脂肪的分解第三十八頁，共53頁。不同疾病狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解、氮丟失的情況第三十九頁，共53頁。臨床試驗和臨床實踐指導(dǎo)我們在確定哪些患者應(yīng)該接受早期充足熱量和積極的蛋白質(zhì)供給策略。DarenHeyland研究小組證明ICU營養(yǎng)高?；颊撸C(jī)械通氣＞8天）接受1周營養(yǎng)治療，低營養(yǎng)組（<預(yù)測需要熱量的50%）比高營養(yǎng)組（＞熱量需求80%）死亡率增加（，）。WeiX,DayAG,Ouellette-KuntzH,HeylandDK:Theassociationbetweennutritionaladequacyandlong-termoutcomesincriticallyillpatientsrequiringprolongedmechanicalventilation:amulticentercohortstudy.CritCareMed2015,1569-79,

早期足量蛋白質(zhì)是ICUAW的營養(yǎng)策略具體而言，營養(yǎng)策略必須包括蛋白質(zhì)含量（）。第四十頁，共53頁。我們需要在損傷的急性期復(fù)蘇和慢性恢復(fù)期提供更多的蛋白質(zhì)，并不是阻斷必須的代謝，而是去盡可能維持肌肉生理功能，當(dāng)?shù)竭_(dá)恢復(fù)期時候能夠恢復(fù)物理功能和生活質(zhì)量。第四十一頁，共53頁。補(bǔ)充蛋白質(zhì)的兩個要點質(zhì)量第四十二頁，共53頁。2017ASPEN共識推薦ICU早期高蛋白喂養(yǎng)有助于控制血糖，減少胰島素用量炎癥因子抑制葡萄糖氧化供能，胰島素不能改善有助于改善氮平衡量第四十三頁，共53頁。共識推薦意見：蛋白質(zhì)/能量蛋白質(zhì)目標(biāo)量下限可達(dá)60歲以上、燒傷、創(chuàng)傷、肥胖、CRRT需要量增加高風(fēng)險外科患者補(bǔ)充精氨酸嬰幼兒：≥增加補(bǔ)充量可達(dá)2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升滲液丟失量額外補(bǔ)充重癥患者燒傷患者血液透析或者CRRT腹腔開放患者JournalofParenteralandEnteralNutritionVolume40Number2February2016159-211第四十四頁，共53頁。目前市面上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對照商品名百普力能全力1.0瑞代能量密度1.01.00.9蛋白質(zhì)來源乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白蛋白質(zhì)（g）/500ml20g20g16.875g差距（g）/d-60g-60g-69.375g重癥患者需額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)第四十五頁，共53頁。乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白同等供給量的情況下，質(zhì)的差異質(zhì)第四十六頁，共53頁。乳清蛋白大豆蛋白氨基酸評分94.643.8含免疫活性物質(zhì)+++-吸收利用率++++嘌呤問題-+乳清蛋白消化吸收率更高BorackMS,ReidyPT,HusainiSH,etal.Soy-DairyProteinBlendorWheyProteinIs