2018年發(fā)熱待查溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陳永平58

2018年發(fā)熱待查溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陳永平58第一頁，共44頁。

生理體溫變化及影響因素基礎體溫性別：男性女性由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運動劇烈運動后，體溫會升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20032第二頁，共44頁。

發(fā)熱的機制3第三頁，共44頁。致熱原定義

能引起人體或動物發(fā)熱的物質

分類

外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物內生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等內生致熱原的發(fā)現

1984年Beeson等首先發(fā)現家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原（EP）。4第四頁，共44頁。內生致熱原內生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現的內生致熱原干擾素腫瘤壞死因子巨噬細胞炎癥蛋白-15第五頁，共44頁。發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物內毒素外毒素抗原抗體復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細胞①直接OVLT下丘腦EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“調定點”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產熱體溫升高④6第六頁，共44頁。

發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等7第七頁，共44頁。

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）

定義：發(fā)熱病人，經常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20038第八頁，共44頁。診斷標準

國內：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，

經完整病史詢問、詳細體檢后仍不能明確診斷者。

國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，20039第九頁，共44頁。觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟10第十頁，共44頁。臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現，為結締組織病。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，200311第十一頁，共44頁。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據相應特點做出診斷。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，200312第十二頁，共44頁。

包括：發(fā)熱病史用藥史外科手術史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史臨床診斷步驟（2）

—仔細追問病史翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，200313第十三頁，共44頁。病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200314第十四頁，共44頁。病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200315第十五頁，共44頁。臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still病；淋巴結、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)——粟粒性結核；心臟雜音改變——感染性心內膜炎。

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200316第十六頁，共44頁。血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）

——實驗室檢查陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200317第十七頁，共44頁。臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200318第十八頁，共44頁。引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱19第十九頁，共44頁。原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查作相應診斷試驗的追蹤檢查全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細作相應診斷試驗的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)3次患者情況是否惡化隨訪、重復理學檢查、追蹤異常發(fā)現是無異常理學檢查發(fā)現無異常不是不是有異常發(fā)現一項或多項異常無是20第二十頁，共44頁。鎵掃描、腹部CT追蹤相應的發(fā)現肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應檢查好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習追蹤所有的實驗室資料病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng)作為FOU診隨訪陰性心內膜炎、血管炎，結核病陽性陽性陽性發(fā)現陰性陰性陰性陰性陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200321第二十一頁，共44頁。病因診斷的分析（1）

——感染性發(fā)熱

結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200322第二十二頁，共44頁。淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）病因診斷的分析（2）

——腫瘤

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200323第二十三頁，共44頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病

病因診斷的分析（3）

——結締組織疾病陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200324第二十四頁，共44頁。肉芽腫性疾病（肉芽腫性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病因診斷的分析（4）

——其他陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200325第二十五頁，共44頁。病例一患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢進”行脾切除術，同時結扎三條胃底靜脈。術后：出現腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達39.8℃。查腹水常規(guī)示細胞數2700×106/L。單核細胞55％，多核細胞45％。血常規(guī)示白細胞9.07×109/L

，

N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先鋒必、復達欣等治療，療效欠佳。26第二十六頁，共44頁。體檢：神清，一般可，T39.6℃，貧血貌，鞏膜無黃染，可見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（＋），移動性濁音（＋），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度不規(guī)則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細胞數1500×106/L，腹水培養(yǎng)無細菌生長。血常規(guī)示白細胞12.46×109/L，N83%。診斷：脾切除術后膈下膿腫。處理：去甲萬古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋滅滴靈0.5BID，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治療一周，復查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉出院。27第二十七頁，共44頁。病例二患者：女，20歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹，四肢關節(jié)酸痛一周”入院。臨床表現及治療經過：患者體溫最高達40℃。伴明顯畏寒、寒戰(zhàn)。并反復出現皮疹，同時伴有四肢關節(jié)酸痛以及咽痛。查血常規(guī)：白細胞13.6×109/L

，

N85%。三次血培養(yǎng)，均無細菌生長。血沉45mm/h，蛋白電泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先鋒必、復達欣等抗生素治療，療效欠佳。后改用甲基強的松龍30mgBID靜脈滴注。一周后，患者體溫下降至正常，皮疹消退，關節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強的松龍30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸減量，好轉出院。診斷：變應性亞敗（Still’s?。?8第二十八頁，共44頁。糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現，使診斷發(fā)生困難，長期應用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200329第二十九頁，共44頁?？咕幬飳毙愿邿峄颊?，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據初步臨床診斷以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200330第三十頁，共44頁。發(fā)熱的處理原則

下列情況應及時解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）選用適宜的解熱措施

加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200331第三十一頁，共44頁。物理降溫

可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200332第三十二頁，共44頁。解熱藥物的適應癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。

陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200333第三十三頁，共44頁。正確和全面認識解熱藥物第三十四頁，共44頁。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。共同作用的基礎：它們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。楊世杰主編.藥理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，200135第三十五頁，共44頁。常用解熱機制針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機制中心