第二十四章抗菌藥物的合理應(yīng)用

第二十四章抗菌藥物的合理應(yīng)用第1頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)概述一、基本概念（一）化療藥物、抗生素、抗菌藥物：化療藥物抗微生物藥抗寄生蟲藥抗腫瘤藥抗菌藥物抗真菌藥抗病毒藥應(yīng)用藥物對病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱為化學(xué)治療，簡稱化療?；熯^程中所用藥物稱化療藥物。

第2頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，廣義的細(xì)菌包括放線菌、衣原體、支原體、立克次體和螺旋體?？股?antibiotics)是微生物(細(xì)菌、真菌和放線菌屬)的代謝產(chǎn)物，能殺滅或抑制其他病原微生物、腫瘤或寄生蟲，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化學(xué)方法合成的仿制品。第3頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（二）抗菌譜、抗菌活性、化療指數(shù)抗菌譜是指抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。窄譜抗菌藥和廣譜抗菌藥。抗菌活性是指藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力。抑菌藥和殺菌藥?；熤笖?shù)(chemotherapeuticindex)一般用動物實(shí)驗(yàn)的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示，是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價值和安全性評價的重要參數(shù)。第4頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（三）藥敏試驗(yàn)測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抗菌作用的方法，稱為藥物敏感試驗(yàn)，簡稱藥敏試驗(yàn)。最低抑菌濃度(MIC)：藥物能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度；最低殺菌濃度(MBC)：藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。藥物常用量時達(dá)到的平均血藥濃度超過MIC的5倍以上，為高度敏感；相當(dāng)于或略高于MIC為中度敏感；低于MIC為耐藥。第5頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（四）抗生素后效應(yīng)將細(xì)菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時間范圍內(nèi)(常以小時計)細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象稱為抗生素后效應(yīng)(post-antibioticeffect，PAE)?？咕幬镌诔醮谓佑|細(xì)菌時有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，而持續(xù)接觸效應(yīng)并不加強(qiáng)，必須間隔一定的時間才會再次起效，稱為抗菌藥物的首次接觸效應(yīng)（firstexposeeffect）。氨基糖苷類的首次接觸效應(yīng)明顯。第6頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三二、抗菌藥物作用機(jī)制第7頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（一）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成：β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素類，磷霉素，桿菌肽，環(huán)絲氨酸。（二）影響細(xì)胞膜通透性：多烯類抗真菌藥(兩性霉素B等)可與真菌胞漿膜上的麥角固醇結(jié)合，形成“微孔”或“通道”；藥物結(jié)構(gòu)中的親水基團(tuán)可與革蘭陰性菌胞漿膜中磷脂的磷?；纬蓮?fù)合物，干擾膜的生物學(xué)功能。（三）抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成：氯霉素、林可霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可作用于50S亞基；四環(huán)素類和氨基糖苷類抗生素可作用于30S亞基。（四）影響葉酸及核酸代謝：磺胺類、甲氧芐啶抑制四氫葉酸的合成，導(dǎo)致核酸代謝障礙。喹諾酮類藥物抑制DNA螺旋酶，阻礙細(xì)菌DNA復(fù)制而產(chǎn)生殺菌作用。利福平抑制DNA依賴性RNA多聚酶的活性，阻礙mRNA合成而殺滅細(xì)菌。第8頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)常用的抗菌藥物及藥理學(xué)特點(diǎn)一、β-內(nèi)酰胺類（一）青霉素類（二）頭孢菌素（三）非典型β-內(nèi)酰胺類第9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三G＋球菌(A組和B組溶血鏈球菌);

桿菌(白喉?xiàng)U菌，破傷風(fēng)桿菌等);G－球菌(腦膜炎球菌);其它病原體(鉤端、梅毒螺旋體、放線菌)天然青霉素抗菌譜:（一）青霉素類適應(yīng)癥:首選：溶血鏈球菌A組、B組感染，炭疽，梅毒，鼠咬熱等。常用：大葉性肺炎、流腦;破傷風(fēng)，白喉（與抗毒素合用）;草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎、腸球菌性心內(nèi)膜炎第10頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三評價優(yōu)點(diǎn)：1.對不少感染療效好，甚至首選2.毒性小缺點(diǎn)：1.對G－桿菌無效；2.耐藥金葡菌達(dá)90％；3.po無效；4.可引起過敏反應(yīng)天然青霉素第11頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三

雙氯西林(dicloxacillin)

氟氯西林(flucloxacillin)

氯唑西林(cloxacillin)

苯唑西林(oxacillin)耐酶青霉素可以口服，對產(chǎn)酶金葡菌有效，對MRSA無效。第12頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三廣譜青霉素阿莫西林、氨芐西林、匹氨西林等特點(diǎn)：耐酸、不耐酶、廣譜、對綠膿桿菌無效。適應(yīng)癥：主要用于G－桿菌感染氨芐西林：對腸球菌的作用優(yōu)于青霉素阿莫西林：對多種細(xì)菌作用比氨芐西林強(qiáng)而迅速，如腸球菌屬，沙門菌屬，布魯菌屬等?？诜毡劝逼S西林好。第13頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三抗假單胞菌廣譜青霉素羧芐西林(carbenicillin)磺芐西林(azlocillin)哌拉西林(piperacillin)呋芐西林(furbenicillin)特點(diǎn)：廣譜、對綠膿桿菌有效、不耐酸、不耐酶。主要用于綠膿桿菌感染，也用于其他G-桿菌感染。第14頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三美西林匹美西林替莫西林抗G-桿菌的青霉素特點(diǎn)：主要作用于G-桿菌，對腸桿菌科細(xì)菌作用較強(qiáng)。第15頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（二）頭孢菌素(cephalosporins)

第一代：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉第二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛第三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑酮第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅第16頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第一代：對G+菌作用強(qiáng)，對G-菌作用弱；對青霉素酶穩(wěn)定，對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；有不同程度腎臟毒性。主要用于抗藥金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮膚，軟組織感染。第二代：對G-菌作用增強(qiáng)，對綠膿桿菌無效；對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；腎臟毒性降低。主要用于治療G－性桿菌所致的呼吸道、膽道感染泌、菌血癥，尿道感染。第三代：對G-菌作用明顯增強(qiáng)，對綠膿桿菌，厭氧菌有效；對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對腎臟基本無毒性；腦脊液濃度提高。主要用于治療尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦膜炎、骨髓炎、肺炎，綠膿桿菌等嚴(yán)重感染。第四代：對G-菌作用優(yōu)于第三代，葡萄球菌，綠膿桿菌，厭氧菌。對酶高度穩(wěn)定。第17頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三頭孢噻肟第三代對腸桿菌科，A、B組溶血性鏈球菌，肺炎球菌腦脊液濃度高第18頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三頭孢曲松第三代對腸桿菌科作用強(qiáng)，對流感桿菌，淋球菌，腦膜炎球菌為第三代中最強(qiáng)。半衰期長，>8小時。腦脊液濃度高。第19頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三頭孢他定第三代抗綠膿桿菌作用強(qiáng)腸桿菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，腦膜炎球菌作用較強(qiáng)頭孢哌酮抗綠膿桿菌作用強(qiáng)膽道濃度高難以透過血腦屏障第20頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三亞胺培南+西司他?。ㄒ种颇I臟脫氫肽酶）帕尼培南+倍他米隆美洛培南、比阿培南碳青霉烯類（三）非典型β-內(nèi)酰胺類第21頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三特點(diǎn)：抗菌譜廣：多數(shù)G＋、G－的需氧菌、厭氧菌。包括耐藥金葡菌、綠膿桿菌?？咕?qiáng)：高效，粒細(xì)胞缺乏病合并感染患者往往有效。耐藥性少：對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，與其他藥無交叉耐藥性。

不良反應(yīng)輕。不耐酸不能口服。

碳青霉烯類第22頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三本身無明顯抗菌作用，但能抑制β－內(nèi)酰胺酶?？死S酸<舒巴坦<他唑巴坦Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑奧格門?。喊⒛髁?克拉維酸泰門?。禾婵ㄎ髁?克拉維酸優(yōu)力新：氨芐西林+舒巴坦他唑西林：哌拉西林＋他唑巴坦第23頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素

對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

與青霉素?zé)o交叉過敏

對需氧的G-桿菌及綠膿桿菌作用強(qiáng)氨曲南卡蘆莫南第24頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三二、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類和萬古霉素第25頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（一）新大環(huán)內(nèi)酯類阿齊霉素(azithromycin)肺炎支原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)的。t1/2為2～3d。羅紅霉素(roxithromycin)對肺炎支原體、衣原體有較強(qiáng)的作用;t1/2為12～14h克拉霉素（clarithromycin）對G+、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng).t1/2為3.5-4.9h

第26頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三特點(diǎn)：抗G+菌作用與紅霉素相似或稍差；組織濃度高，半衰期長；對軍團(tuán)菌，支原體，衣原體，流感桿菌作用比紅霉素強(qiáng)；不良反應(yīng)少而輕；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易被胃酸破壞。第27頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）。骨組織濃度高，對金葡菌引起的骨髓炎為首選藥。嚴(yán)重的不良反應(yīng)為偽膜性腸炎?？肆置顾氐奈眨咕钚?，毒性，臨床療效均優(yōu)于林可霉素。（二）林可霉素類第28頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（三）萬古霉素（Vancomycin）糖肽類抗生素，抑制細(xì)胞壁合成耳毒性，腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合癥）對G+菌作用強(qiáng)：MRSA、MRSE、腸球菌嚴(yán)重的G+菌感染：MRSA、MRSE、腸球菌，對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏；其他抗生素引起的偽膜性腸炎。第29頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三三、氨基苷類甙元＋糖（含多個氨基）天然藥物：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、西索米星人工合成：妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小諾霉素第30頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三抗菌作用1.需氧G－桿菌，靜止期殺菌藥。綠膿桿菌：妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素。2.金葡菌3.對結(jié)核菌有效：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星各藥在常用劑量下抗菌活性大致相同。第31頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三鏈霉素：兔熱病，鼠疫，結(jié)核慶大霉素：金葡菌，G-b感染妥布霉素（Tobramycin）:綠膿桿菌感染及其他嚴(yán)重的G-菌感染。阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）:金葡菌，G-b感染，耐慶大霉素菌株感染西索米星（Sinsomicin）:

作用強(qiáng),毒性也強(qiáng)。萘替米星（netilmicin）：對耳腎毒性最低者。小諾霉素（micronomicin）：中耳炎、膽道感染療效好。耳腎毒性低。

臨床應(yīng)用第32頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三體內(nèi)過程po難吸收（<1%）

t1/2為2～3h，每日要給2～4次藥嚴(yán)重腎功能不良時t1/2為35～150h主要分布在細(xì)胞外液，組織細(xì)胞內(nèi)含量較低，不易透過血腦屏障。90％以原形從腎臟排泄，治療泌尿道感染好，堿化小便抗菌作用加強(qiáng)第33頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三不良反應(yīng)耳毒性前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫發(fā)生率：新霉素>卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽力↓、耳聾發(fā)生率：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素亞臨床耳毒性發(fā)生率達(dá)10～20％第34頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三耳毒性發(fā)生機(jī)制及防治機(jī)制：損害了內(nèi)耳柯蒂器毛細(xì)胞功能1.避免與增加其耳毒性的萬古霉素、鎮(zhèn)吐藥、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免與能掩蓋其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗組胺藥合用。2.注意耳鳴、眩暈等早期癥狀3.檢查高頻音聽電圖、眼震顫電圖4.根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度第35頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三

腎毒性發(fā)生率：新霉素>卡那霉素>妥布霉素>鏈霉素

年老、劑量過高以及合用兩性霉素B、桿菌肽、頭孢噻吩、環(huán)絲氨酸、多粘菌素B或萬古霉素可增加腎毒性的發(fā)生。第36頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)肌肉阻斷作用

引起神經(jīng)肌肉麻痹，嚴(yán)重可致呼吸停止機(jī)制：與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合，阻止鈣離子參與乙酰膽堿的釋放?？捎眯滤沟拿髦委?。腎功能↓、Ca2+↓、肌松藥、重癥肌無力可誘發(fā)或加重癥狀。第37頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三過敏反應(yīng)1～30％較少見，發(fā)生率：新霉素>鏈霉素>卡那霉素、阿米卡星>慶大霉素、妥布霉素第38頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三四、四環(huán)素類及氯霉素（一）四環(huán)素：天然：四環(huán)素、土霉素、金霉素半合成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、

米諾霉素。第39頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥：立克次體感染、羔蟲病、斑疹傷寒、支原體肺炎、鸚鵡熱、回歸熱、霍亂、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、膽道、消化道輕癥感染。阿米巴痢疾（土霉素）。藥動學(xué)：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多價陽離子影響；分布廣泛，易沉淀于骨和牙組織、進(jìn)入胎兒循環(huán)和乳汁、不易進(jìn)入腦脊液。不良反應(yīng)：二重感染；影響骨、牙生長的；孕婦肝臟損害。

第40頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三半合成四環(huán)素特點(diǎn)長效高效。多西環(huán)素（8-10小時）；米諾環(huán)素（13-20小時）

吸收不受食物影響。受離子的影響。多西環(huán)素大部分以結(jié)合或絡(luò)合的無活性代謝產(chǎn)物由糞便排泄，故對腸道菌群無影響，腎功能不全時仍可使用。抗菌活性強(qiáng)，對耐青霉素、耐四環(huán)素的金葡菌。第41頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（二）氯霉素（Chloramphenical）廣譜：似四環(huán)素，對G－細(xì)菌尤佳（對傷寒、副傷寒桿菌最強(qiáng)）；對G＋球菌不及青霉素、四環(huán)素。不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓、可逆性紅細(xì)胞↓、再障、急性循環(huán)衰竭（灰嬰綜合征）、二重感染、過敏：皮疹，血管神經(jīng)性水腫、胃腸反應(yīng)。第42頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三(一）喹諾酮類五、合成抗菌藥一代：萘啶酸（1962）二代：吡哌酸(Pipemidicacid,PPA)（1974）三代：氟喹諾酮類（1979）諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、

左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、帕珠沙星第43頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三抗菌作用1、抗菌作用：殺菌藥，對靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺菌作用

；抗菌譜廣，對多種G＋、G_細(xì)菌有效，對G_桿菌的作用比對G＋強(qiáng)；抗藥性少，與其它抗菌藥無交叉抗藥性。敏感菌：多數(shù)G_桿菌、綠膿桿菌、以及金葡菌、表葡菌；環(huán)丙沙星對衣原體、支原體、TB亦有效?？勺兠舾芯喝苎溓蚓?，肺炎鏈球菌，糞腸球菌。耐藥菌：厭氧球菌，梭菌屬，擬桿菌屬。第44頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)制

（一）抑制細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶1．DNA回旋酶（DNAgyrase）：

——喹諾酮類抗G-的重要靶點(diǎn)2．拓?fù)洚悩?gòu)酶IV（topoisomeraseIV）

——喹諾酮類抗G+的重要靶點(diǎn)（二）誘導(dǎo)DNA的錯誤復(fù)制、抑制RNA和蛋白質(zhì)合成

抑制A亞基A：斷鏈、再連接B：交換，ATP水解第45頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三1、口服吸收快，F(xiàn)值：諾氟沙星30％一50％，環(huán)丙沙星50％一74％，氧氟沙星、洛美沙星90％。同服抗酸藥如Al3+、Mg2+、Ca2+等導(dǎo)致喹諾酮藥物生物利用度下降。藥動學(xué)特性：第47頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三2、分布廣：大多數(shù)氟哇諾酮類的Vd很大，為80—100L。離子化程度低，血漿蛋白結(jié)合率低及水溶性高，這些待征均促使其向血管外部轉(zhuǎn)運(yùn)。淚腺、唾液腺、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和呼吸道的粘膜以及心、肺組織的濃度非常高。感染組織比正常組織高，能滲入巨噬細(xì)胞和其他吞噬細(xì)胞中。但血藥峰濃度不高，一般在腦脊液中濃度不高。第48頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三培氟沙星以肝清除為主。氧氟沙星、洛美沙星以腎清除為主。諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、斯帕沙星則肝、腎消除均為重要途徑。體內(nèi)消除較慢，有效濃度維持時間較長。其中培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星T?很長。腎功能下降者諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星或蘆氟沙星T1/2延長2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延長4倍。3、體內(nèi)消除：肝臟代謝和腎臟排泄第49頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三不良反應(yīng)1、胃腸反應(yīng)2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、失眠、偶爾抽搐（癲癇史者不宜用）3、過敏：藥疹、瘙癢、紅斑、光敏反應(yīng)(洛美沙星，培氟沙星、司氟沙星），應(yīng)避免陽光直射。4、肝臟毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高5、腎臟毒性6、幼年動物的關(guān)節(jié)軟骨有損害，孕（乳）婦、幼兒童不宜用7、其他。第50頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三諾氟沙星：口服生物利用度為35%~45%，尿、糞中濃度較高，主要用于泌尿道和腸道感染。氧氟沙星：肺炎支原體，奈瑟菌病，結(jié)核桿菌。尿、膽汁、痰液中濃度高（膽汁中為血中7倍）。左氧沙星。培氟沙星：抗菌譜同諾氟沙星，抗菌活性低于諾氟沙星，生物利用度高，可通過炎癥腦膜進(jìn)入腦脊液。泌尿道及其他（腦膜炎）感染。環(huán)丙沙星：高效、廣譜，體外抗菌活性最強(qiáng)?？诜锢枚炔桓?。第51頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（二）磺胺類抗菌藥第52頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三抗菌譜廣譜，慢效抑菌A組鏈球菌，肺炎鏈球菌，腦膜炎球菌，淋球菌，鼠疫耶氏菌，諾卡菌屬沙眼衣原體，瘧原蟲，卡氏肺孢子蟲，弓形蟲局部應(yīng)用藥物對綠膿桿菌有效支原體，立克次體，螺旋體無效第53頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三谷氨酸

+二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶

二氫蝶啶二氫葉酸四氫葉酸

+對氨苯甲酸一碳單位（PABA)

核酸合成↑磺胺類↑甲氧芐啶（TMP)①增強(qiáng)抗菌作用②擴(kuò)大抗菌譜③延緩耐藥性作用機(jī)制磺胺類藥物與甲氧芐啶合用：磺胺增效劑膿液、壞死組織、普魯卡因第54頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三體內(nèi)過程腸道易吸收類：口服吸收完全；血漿蛋白結(jié)合率25％－95％；肝臟乙?；x或與葡萄糖醛酸結(jié)合。堿性尿中易溶解、乙酰化產(chǎn)物難溶解第55頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三1.腎損害易在尿中沉積防治措施：①服等量NaHCO3，以增加溶解度②多飲水，加速排泄

2.過敏反應(yīng)

3.血液系統(tǒng)反應(yīng)首先白細(xì)胞減少

4.其它胃腸道反應(yīng)，CNS反應(yīng)，肝臟毒性不良反應(yīng)第56頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三1.全身性感染短效t1/2<10h磺胺異惡唑(SIZ)尿路感染長效t1/2>24h磺胺甲氧嘧啶(SMD)少用中效10h<t1/2<24h

磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲惡唑(SMZ)

SD—流腦首選蛋白結(jié)合率低

SMZ—泌尿道、消化道和呼吸道感染與甲氧芐啶合用磺胺增效劑：甲氧芐啶TMPt1/2＝11h

分類與常用藥物第57頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三2.腸道感染柳氮磺吡啶(sulfasalazine)抗菌：磺胺吡啶；5－氨基水楊酸：抗炎、免疫抑制。治療非特異性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎）。3.外用藥

磺胺嘧啶銀(SD-Ag)和磺胺米隆(SML)

燒傷、創(chuàng)傷伴綠膿桿菌感染磺胺醋酰(SA)無刺激性、穿透力強(qiáng)，治療眼疾第58頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（三）呋喃類呋喃妥因：廣譜，耐藥少不交叉。泌尿系統(tǒng)感染。呋喃唑酮（痢特靈）：腸道感染：腸炎，痢疾，霍亂。//胃十二指腸潰瘍。第59頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（四）甲硝唑1．抗滴蟲、抗阿米巴原蟲、抗厭氧菌作用。脆弱類桿菌，破傷風(fēng)梭菌，幽門螺桿菌，艱難梭菌－－厭氧菌腦膜炎、幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍、四環(huán)素致假膜性腸炎、與抗毒素合用治療破傷風(fēng)。2．用藥期間和停藥一周內(nèi)，禁用含乙醇飲料（乙醛脫氫酶）

3．孕婦禁用第60頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，避免濫用。2.根據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)和藥代動力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物。4.制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案。5.重視綜合性治療措施。6.加強(qiáng)對常見感染性疾病的病原菌及其耐藥性變遷的監(jiān)督。7.對抗菌藥物的使用實(shí)行分級管理制度。

第61頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三一、不同的人群及生理病理狀態(tài)新生兒：故藥物用量比按體重計算者略高；給藥間期比成人長；出生30d期間,宜按日齡而調(diào)整劑量或給藥間期。毒性較大的藥物，主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)盡量避免；氯霉素，磺胺藥，氨基糖苷類，萬古霉

素，多粘菌素類，四環(huán)素等應(yīng)盡量避免應(yīng)用，氟喹諾酮類不宜使用。第62頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三老年人：①選用殺菌藥物；②選用毒性低，用量宜偏小，根據(jù)腎功能情況給予調(diào)整。③盡量避免使用毒性大的抗菌藥物,氨基糖苷類、萬古霉素。第63頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三孕婦：妊娠期間用藥量應(yīng)略高于常用量；宜選用毒性低，無致畸作用的藥物如；四環(huán)素類，磺胺類，TMP，乙胺嘧啶，甲硝唑，利福平，金剛烷胺等有致畸作用，妊娠期須禁用。第64頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三腎功能減退：①藥動學(xué)特征的改變；②藥物及代謝產(chǎn)物的毒性；③腎功能減退的程度以及抗菌藥物對腎臟的毒性。通常應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對腎臟有損害的兩性霉素B、萬古霉素、環(huán)絲氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷類和多粘菌素類等抗菌藥。第65頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三肝功能減退：①肝功能減退對該類藥物的藥動學(xué)影響；②肝病時該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。肝功能嚴(yán)重受損時，對在肝臟代謝而由腎臟排泄的β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林，頭孢哌酮等）、喹諾酮類、克林霉素、林可霉素等應(yīng)減量慎用，對紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、氯霉素、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑和咪康唑等應(yīng)盡量避免使用。第66頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三病因未查明的嚴(yán)重感染，免疫功能低下者并發(fā)嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染．如感染性心內(nèi)膜炎；多種細(xì)菌引起的混臺感染如腸穿孔引起的腹膜炎；較長期用藥細(xì)菌合可能產(chǎn)生耐藥者(如結(jié)核病)；聯(lián)合用藥后毒性較強(qiáng)的藥物用量可以減少。二、聯(lián)合應(yīng)用第67頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三三、耐藥性（一）產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶：β-內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類鈍化酶(包括乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶三種)；氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶；紅霉素酯化酶。（二）降低細(xì)胞壁/膜的通透性：綠膿桿菌某些菌株失去其外膜上的特異通道——孔蛋白OprD后可導(dǎo)致對亞胺培南耐藥；質(zhì)粒介導(dǎo)的細(xì)胞膜通透性下降使四環(huán)素類、氯霉素、磺胺類和某些氨基苷類難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第68頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三（三）改變靶部位：細(xì)菌核糖體30S亞基S12蛋白質(zhì)中一個氨基酸被替代，致使細(xì)菌對鏈霉素的親和力降低而耐藥；金葡菌PBP轉(zhuǎn)變?yōu)镻BP2a導(dǎo)致對β-內(nèi)酰胺類耐藥。（四）藥物主動外排系統(tǒng)(activeeffluxsystem)四環(huán)素、氯霉素、紅霉素和喹諾酮類。（五）改變代謝途徑：對磺胺類藥物耐藥的細(xì)菌可能產(chǎn)生較多的對氨苯甲酸（PABA）或直接利用外源性葉酸。第69頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三1.肺炎鏈球菌：耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP)，高度耐藥和多重耐藥菌株，僅對頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢噻肟及萬古霉素低度敏感。2.金黃色葡萄球菌：青霉素耐藥率極高,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對萬古霉素仍然敏感（下降）。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌：對甲氧西林和苯唑西林耐藥很常見,且已有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。第70頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三4.腸球菌：耐萬古霉素的腸球菌(VRE)常見。僅有20%～30%的VRE對壁霉素敏感。5.G-b、腸桿菌科菌屬：產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株。第三代頭孢菌素和氨曲南，第四代頭孢菌素均耐藥?？赡苊舾校簛啺放嗄?、美羅培南、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及氟喹喏酮類等。第71頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三6.G-b、銅綠假單胞菌：AmpC陽性株：對幾乎所有β－內(nèi)酰胺類抗生素(β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑)、氨基糖苷類、喹喏酮類耐藥，敏感：亞胺培南、美羅培南及第四代頭孢菌素(頭孢吡肟和頭孢匹羅)敏感。7.銅綠假單胞菌：阿米卡星,環(huán)丙沙星；頭孢他啶，亞胺培南。第72頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三四、分級管理①非限制使用：輕度與局部感染②限制使用：嚴(yán)重感染、免疫功能低下者、只對此類藥物敏感③特殊使用：從嚴(yán)控制第73頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)常見感染性疾病的治療一、急性上呼吸道感染病毒感染占70%~80%，單純病毒感染一般以對癥處理為主，不用抗菌治療，抗病毒藥物的使用也不普遍。繼發(fā)細(xì)菌性感染，體溫超過39℃時，應(yīng)及時使用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)治療常應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類（青霉素、阿莫西林，頭孢拉定）；喹諾酮類（氧氟沙星，環(huán)丙沙星）；大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，螺旋霉素）等口服。第74頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三二、肺炎細(xì)菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌為主，其次為流感桿菌以及肺炎支原體，肺炎衣原體，金葡菌等。院內(nèi)感染中G-桿菌如綠膿桿菌，肺炎桿菌，大腸桿菌，腸桿菌屬等占相當(dāng)比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，腸球菌屬，肺炎球菌等。第75頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三肺炎球菌肺炎首選青霉素G，成年輕癥患者80萬U肌注，每日2次。稍重者每日240~480萬U，分次靜滴。過敏者可用紅霉素，克林霉素或氧氟沙星。耐藥者可用第1代頭孢菌素類，如頭孢唑林，頭孢拉定等。高度耐藥可用萬古霉素，1.0~2.0g/d，分1~2次靜滴。第76頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三G-桿菌肺炎通常經(jīng)驗(yàn)性治療采用氨基糖苷類聯(lián)用廣譜青霉素、喹諾酮類、頭孢菌素類、亞胺培南，氨曲南等；或頭孢菌素類聯(lián)用喹諾酮類。對銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林，每日4.0~6.0g,肌注，或每日6.0~16.0g靜滴。對流感嗜血桿菌肺炎，宜用第2~3代頭孢菌素。第77頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三軍團(tuán)菌肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。喹諾酮類氧氟沙星，環(huán)丙沙星口服或靜滴也有較好療效。肺炎支原體肺炎指肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多為自限性，重者可選用選大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素等）或四環(huán)素類治療，喹諾酮類也有較好療效。第78頁，共88頁，2023年，2月20日，星期三三、腦膜炎①新生兒：大腸桿菌，B組溶鏈菌，沙門菌屬，李斯德菌屬；②嬰幼兒：流感桿菌，腦