產(chǎn)程圖的使用與異常產(chǎn)

產(chǎn)程圖的使用與異常產(chǎn)程處理編輯課件產(chǎn)程圖是各種分娩因素相互作用過程總的表現(xiàn)，分娩能否順利完成取決于產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)力三個因素的相互協(xié)調。如果其中一個或幾個因素發(fā)生異常就會影響產(chǎn)程的進展。通過觀察，描繪產(chǎn)程進展的情況，就可及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，評估產(chǎn)程是否順利，并可估計分娩的預后。編輯課件頭位分娩時順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限有時很難明確，更需要嚴密的觀察產(chǎn)程，才能及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向。除明顯的骨盆狹窄或畸形可在臨產(chǎn)前作出診斷、處理外，多數(shù)頭位難產(chǎn)，如頭盆不稱或胎頭位置異常，都需經(jīng)歷一段產(chǎn)程并作進一步檢查后才能做出判斷。采用一種科學的、實用的監(jiān)護方法監(jiān)護產(chǎn)程很有必要，產(chǎn)程圖就是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護方式。編輯課件產(chǎn)程圖的構成產(chǎn)程圖表是由兩大部份構成，上部是產(chǎn)程曲線，下部是附屬表格。產(chǎn)程曲線的描繪是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛查或陰查所得的宮頸擴張大小及先露高度的情況記錄在坐標上，用紅色O表示宮頸擴張情度，藍色X表示先露下降水平，每次檢查后用紅線連接O，用藍線連接X繪成兩條曲線。橫坐標表示時間以小時為單位，縱坐標表示宮頸擴張和先露下降的程度，以CM為單位編輯課件欽州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)程圖姓名____年齡___孕次___產(chǎn)次___床號___填表日期____年__月___日___時末次月經(jīng)_____預產(chǎn)期______臨產(chǎn)時間___年__月__日__時破水時間______羊水性質______胎心率(鉛筆）宮10-5口9-4開8-3大7-2厘6-1米50⌒4+1○3+2紅2+3色1+4︶0+5

123456789101112131415161718192021222324分娩方式___，分娩時間___年___月___日___時，第一產(chǎn)程_____，第二產(chǎn)程_____，第三產(chǎn)程_____，總產(chǎn)程_____新生兒情況，體重_____，身長_____，性別_____，Apgan評分1′_____，10′______。診斷_____________________________簽名____________________日期：____________________檢查時間胎心率宮縮秒/分血壓mm/hg處理及特殊情況簽名編輯課件

產(chǎn)程圖的形式有兩種，一種為交叉型，一種為伴行型。產(chǎn)程圖的形式選擇由各人愛好而選擇。圖表下部的表格記載檢查日期和時間、血壓、胎心、宮縮、羊水情況，在表達時間時，應與產(chǎn)程曲線記錄相一至。為了排除假臨產(chǎn)，當頸宮口擴張2CM以上時開始記錄產(chǎn)程圖表。編輯課件產(chǎn)程曲線的分期Friedman把宮頸擴張曲線分為第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，第一產(chǎn)程又分為潛伏期與活躍期，活躍期又分為加速階段、最速階段、減速階段。又將先露下降曲線分為潛伏期，加速期和急速下降期。先露下降開始晚于宮頸擴張的活躍期。臨床上一般把宮頸口擴張3-4cm時作為加速階段，把5-7cm時為最速階段，8cm至開全為減速階段。最速階段初產(chǎn)婦宮頸擴張約1.2cm/h。胎先露下降也是分娩活動極重要的一部分。編輯課件產(chǎn)程曲線各期的正常值繪畫產(chǎn)程圖，首先要確定臨產(chǎn)時間，規(guī)律宮縮伴宮頸擴張和先露下降，即為臨產(chǎn)。開始有規(guī)律宮縮的時間即為臨產(chǎn)時間。一般宮口開大2cm開始繪畫產(chǎn)程圖。1、宮頸擴張曲線潛伏期：從規(guī)律宮縮到宮頸口開大3cm，正常為8小時。超過16小時為潛伏期延長。活躍期：從宮口開大3cm到宮口開全。正常為4小時，超過8小時為活躍期延長。第二產(chǎn)程：宮口開全到胎兒娩出。約需1-2小時。編輯課件2、先露下降曲線潛伏期：胎頭下降緩慢期，約從-3以下至平棘，相當于宮頸擴張潛伏期到5cm階段?；钴S期：平均每小時下降值0.86cm，可作為估計分娩難易的有效指標之一。編輯課件警界線與異常線在產(chǎn)程圖上增加警界線和處理線為基層產(chǎn)科工作人員制定了一個簡單、明確的判定分娩可能發(fā)生異常的標準。主要是根據(jù)活躍期宮頸擴張率不得＜1cm進行產(chǎn)程估算，在產(chǎn)程坐標圖上1cm與10cm標致點之處時間畫一斜行聯(lián)線，作為警界線，與警界線相距4小時之處再畫一條與之平行的斜線作為處理線。兩線之間為警戒區(qū)，產(chǎn)程曲線越過警界線進入警界區(qū)時提示分娩可能出現(xiàn)異常。也可有4小時的時間轉送及處理。編輯課件在臨床上實際是與宮頸擴張3cm作為活躍期的起點，在宮頸擴張3cm標致點處與之相距4小時的坐標10cm的標志點處畫一斜行聯(lián)線作為警界線，與警界線相距4小時之處再畫一條處理線。在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程曲線越過警界線約50%需要進行處理，越過處理線者大都發(fā)生難產(chǎn)。所以又將處理線稱為異常線。越過警界線者都應進行處理，在兩線之間為治療處理時期。編輯課件異常產(chǎn)程的臨床診斷1、潛伏期延長初產(chǎn)婦潛伏期超過16小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過14小時為潛伏期延長。2、活躍期延長活躍期超過8小時診斷為活躍期延長。是宮頸擴張延緩或阻滯所致。3、活躍期停滯宮口擴大3cm后任何時候，出現(xiàn)宮口不繼續(xù)擴大并持續(xù)2小時以上。診為活躍期停滯。4、第二產(chǎn)程延長在第二產(chǎn)程超過2小時者診斷為第二產(chǎn)程延長。5、滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時，診斷為滯產(chǎn)。編輯課件6、活躍期宮頸擴張延緩初產(chǎn)婦宮頸擴張最速階段宮頸擴張率＜1.2cm/小時或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸擴張最速階段宮頸擴張率＜1.5cm/小時稱為活躍期宮頸擴張延緩。7、減速期延長初產(chǎn)婦減速期超過3小時或經(jīng)產(chǎn)婦減速期超過期1小時稱為減速期延長。8、繼發(fā)性宮頸擴張阻滯活躍期宮頸擴張停止2小時以上無進展稱為繼發(fā)性宮頸擴張阻滯編輯課件9、胎先露下降阻滯胎先露下降1小時以上無進展稱為胎先露下降阻滯。10、胎先露下降延緩胎先露下降與宮頸擴張有相關性，宮口擴張4cm時，先露達坐骨棘水平，宮口擴張4-9cm時胎先露下降加速。初產(chǎn)婦下降率＜1cm/小時，經(jīng)產(chǎn)婦胎先露下降率＜2cm/小時,則為胎先露下降延緩。編輯課件11、胎先露下降失敗減速期及第二產(chǎn)程中胎先露不再下降稱為胎先露下降失敗。12、宮頸擴張過速初產(chǎn)婦宮頸擴張最速階段宮頸擴張率＞5cm/小時或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸擴張最速階段宮頸擴張率＞10cm/小時稱為宮頸擴張過速。13、胎先露下降過速初產(chǎn)婦胎先露下降加速期先露下降率＞5cm/小時或經(jīng)產(chǎn)婦胎先露下降加速期先露下降率＞10cm/小時稱為＞10cm/小時稱為。編輯課件臨床上同一產(chǎn)程中可以出現(xiàn)多種產(chǎn)程曲線異常，如活躍期宮頸擴張延緩可伴有胎先露下降延緩并可出現(xiàn)活躍期延長，因此產(chǎn)程曲線異常的臨床表現(xiàn)錯綜復雜。國內學者多采用潛伏期延長、活躍期宮頸擴張延緩、活躍期宮頸擴張阻滯、活躍期延長、胎先露下降阻滯及延緩等，在產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程曲線異常即提示產(chǎn)婦有分娩因素異常存在，需要及時進行仔細檢查分析及處理。編輯課件異常產(chǎn)程的處理1、潛伏期延長潛伏期延長者有50%伴有難產(chǎn)。潛伏期延長的產(chǎn)婦往往情緒不安、吃睡欠隹，宮縮不協(xié)調，初產(chǎn)婦潛伏期一般正常為7-8小時，超過8小時尚末進入宮頸擴張活躍期提示有潛伏期延長傾向，應進行檢查及處理。若等到潛伏期延長再行處理為時已晚，效果不隹。編輯課件如果潛伏期延長是由于精神過分緊張或體力消耗所引起，給予鎮(zhèn)靜劑。此后宮縮消失為假宮縮；宮縮不消失又末改善，宮頸末擴張進入活躍期，要警惕先露在入口處可能遇到困難而受阻。如果無頭盆不稱、胎位異常，是宮縮乏力引起的可靜脈滴注催產(chǎn)素。濃度為0.5%，要專人守護，嚴密觀察。每分鐘滴數(shù)一般不超過20滴。觀察4小時，根據(jù)產(chǎn)程情況再進一步處理，要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。編輯課件2、活躍期異常活躍期宮頸擴張延緩及阻滯或胎先露下降延緩或阻滯時應進行陰查，了解頭盆不稱或胎頭位置異常。宮頸擴張4~5cm時出現(xiàn)阻滯或延緩者常為胎頭在骨盆入口受阻，應注意骨盆入口有無狹窄或胎頭高直位、前不均傾位、額先露及巨大兒等，宮頸擴張7~8cm以后出現(xiàn)延緩或阻滯者，當伴有胎先露下降延緩或阻滯時更應注意中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位及枕橫位的可能。編輯課件根據(jù)陰道檢查結果，結合胎兒大小、羊水及產(chǎn)力情況，慎重估計陰道分娩的可能性，如無剖宮產(chǎn)指征，胎膜未破者可行人工破膜，觀察2~3小時進展不大又僅系繼發(fā)宮縮乏力者，可用小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注改善產(chǎn)力。無論延緩或阻滯，經(jīng)處理后有發(fā)展，宮頸能全開，先露下降者，雖活躍期有延長，仍有陰道分娩的可能。編輯課件經(jīng)破膜或（和）催產(chǎn)素靜脈滴注試產(chǎn)4~6小時，宮口仍不能全開，且有宮頸擴張阻滯者，提示有較明顯的頭盆不稱，仍以剖宮產(chǎn)結束分娩為宜。編輯課件3、第二產(chǎn)程異常宮口開全后胎先露下降延緩或阻滯,多發(fā)現(xiàn)于中骨盆平面受阻,往往導致第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程延長可導致胎兒宮內窘迫，且由于產(chǎn)婦盆底組織長時間受壓，有引起后遺泌尿生殖道瘺及子宮或盆腔臟器脫垂的可能。因此，第二產(chǎn)程中產(chǎn)程圖出現(xiàn)胎先露下降延緩或阻滯時應及時進行陰道檢查，發(fā)現(xiàn)有明顯頭盆不稱者，不宜陰道分娩。編輯課件持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位拌繼發(fā)宮縮乏力，排除頭盆不稱后可考慮靜脈滴注催產(chǎn)素，處理后胎頭在短期內下降至+3或以下，恥聯(lián)上觸不到胎頭，且無明顯顱骨重疊，第二產(chǎn)程已近2個小時，胎頭內旋轉已完成或接近完成，可陰道分娩或陰道助產(chǎn)。使用催產(chǎn)素后胎先露雖+3，但有胎頭變形及顱骨重疊明顯，胎頭在恥聯(lián)上可觸及者，先露低可能是假象，不可輕易決定陰道助產(chǎn)。陰道助產(chǎn)把握不大者仍多考慮剖宮產(chǎn)。編輯課件頭位分娩評分法頭位分娩占分娩總數(shù)的95%。正常分娩以頭為先露，頭先露中難產(chǎn)發(fā)生率亦高，占難產(chǎn)總數(shù)的2/3以上，因此在頭位分娩中怎樣及早估計難產(chǎn)發(fā)生的可能性是很重要的課題。由于頭位分娩是受分娩三大因素相互作用的結果，建議采用就分娩三大因素分別評分為綜合判斷分娩難度分析的方法，我們選用了骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置以及產(chǎn)力這四項進行評分，即頭位分娩評分法。編輯課件評分方法頭位評分是根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力強弱加以評分的。條件有利于分娩者評分就高，不利于分娩者評分就低，累計這四項評分為總分，以總分的多少來估計分娩的易、難程度，也就是難產(chǎn)發(fā)生的可能性。評分結果提示難產(chǎn)傾向不高者，應積極處理促使其向順產(chǎn)轉化，或爭取由陰道助產(chǎn)分娩；評分結果提示難產(chǎn)傾向高者，經(jīng)短期試產(chǎn)，若進展不順利及早行剖宮產(chǎn)結束分娩，以免給母兒帶來危害。編輯課件頭位分娩評分法的評分標準骨盆大小評分胎兒體重（克）評分胎頭評分產(chǎn)力評分＞正常62500±2504強3正常53000±2503枕前位3中（正常）2臨界狹窄43500±2502枕橫位2弱1輕度狹窄34000±2501枕后位1中度狹窄2高直前位0重度狹窄1面位0編輯課件1、骨盆評分骨盆異常是造成難產(chǎn)的重要原因,采用能代表骨盆入口及出口平面、臨床可以測量的徑線為指標進行評分。骶恥外徑≤18CM時應測量對角徑；坐骨結節(jié)間徑≤7.5CM時應測量出口后矢狀徑。編輯課件骨盆狹窄的標準及評分骨盆大小評分骶恥外徑（m）對角徑（cm）坐骨結節(jié)間徑（cm）坐骨結節(jié)間徑+后矢狀徑（cm）出口面前后徑（cm）評分＞正常

＞19.5＞13.5＞9.0＞18.0＞12.06正常18.5—19.512.0—13.58.5—9.515.5—18.011.0—12.05臨界狹窄18.011.57.515.010.54輕度狹窄17.511.07.014.010.03中度狹窄17.010.56.513.09.52重度狹窄16.510.06.012.09.01編輯課件2、胎兒體重評分胎兒體重評分共分四級,正常胎兒體重（3000克）為3分，體重每增減500克時增減1分。由于胎兒大小很難估計得十分準確，可根據(jù)B超測定胎兒頭、胸、腹徑或股骨徑以及公式計算胎兒的體重。胎兒體重每增減500克，胎兒雙頂徑相差0.25cm,枕額徑相差0.29cm。計算胎兒的體重公式：宮高×腹圍+500=胎兒體重（克）。如果腹圍≥95cm,計算胎兒的體重公式改良為：宮高×腹圍+150=胎兒體重（克）。編輯課件胎頭位置評分枕前位是正常胎位,在分娩過程中府屈良好以枕下前囟徑通過骨盆,最利于分娩。評分3分。枕橫位時胎頭在產(chǎn)程不屈也不仰伸來通過骨盆，評分2分。枕后位時胎頭在產(chǎn)程中不府屈，而是向后旋轉45。以直后位到達盆底時仰伸過渡來通過骨盆，徑線大于11.3CM，評分1分。編輯課件面位或高直前位時，如果參與評分的其它3因素（骨盆、胎兒、產(chǎn)力）均處于極有利的條件時，有可能可經(jīng)陰道分娩。評分0分。額位、高直后位或前不均傾位，參與評分的其它3因素（骨盆、胎兒、產(chǎn)力）均處于極有利的條件時，經(jīng)陰道分娩仍然極為困難，幾乎無陰道分娩的可能，一旦確診必須以剖宮產(chǎn)結束分娩。因此不以評分。編輯課件4、產(chǎn)力評分產(chǎn)力在難產(chǎn)分娩中占很重要的地位，但在構成難產(chǎn)因素中又不是主要因素。目前國內對產(chǎn)力的測定大多數(shù)憑觀察或檢查到的宮縮程度進行判定，將產(chǎn)力分為強、中、弱，中代表正常產(chǎn)力，評分2分；強是指正常協(xié)調的強產(chǎn)力，均有利于有效的子宮收縮，評分3分。強直性宮縮迥然不同，不能評3分。弱評分1分。因產(chǎn)力減弱經(jīng)催產(chǎn)素靜脈滴注增強產(chǎn)力后，宮口擴張，胎頭下降，產(chǎn)力可由1分加至2分。編輯課件重慶醫(yī)大1444例頭位評分與分娩方式對比頭位評分自然分娩例數(shù)%陰道分娩例數(shù)%剖宮產(chǎn)例數(shù)%152100__1412296.153.91334892.1307.91239080.49519.61110850.59845.3136.110129.53