衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療導(dǎo)讀

編寫專家組學(xué)術(shù)顧問：吳孟超

湯釗猷

孫

燕

鄭樹森

組長：秦叔逵

副

組

長：樊

嘉

沈

鋒

蔡建強(qiáng)

董家鴻成

員（按姓氏拼音排序）：

陳敏山

陳敏華

陳孝平

戴朝六

韓國宏

蔣國粱

李

槐

梁

軍

劉連新

陸驪工

馬勝林

毛一雷

施海彬

滕皋軍

王建華

王茂強(qiáng)

王偉林

邢寶才

徐建明

楊甲梅

楊建勇

葉勝龍

周

儉

朱繼業(yè)目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)

第一部分：背景第二部分：原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

之外科治療目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)中國肝癌的發(fā)病率和死亡率都較高2008年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示東亞男女患者的肝癌發(fā)病率均居全球首位。死亡率居惡性腫瘤死因的第二位AhmedinJemal,DVM,PhD1，etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)中國HCC的治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)消融TACE放療靶向藥物手術(shù)HCC的治療方法化療HCC常用的治療方法包括：手術(shù)、TACE、射頻消融、化療，以及索拉非尼單用或與其他治療方法聯(lián)合使用。上述治療方法均在超出指南范圍的情況下普遍使用。由于中國HCC患者的特殊性，中國的醫(yī)生都傾向于按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)從事臨床工作。HCC治療手段較多，缺乏權(quán)威規(guī)范指導(dǎo)目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)國際治療指南在中國有其局限性NCCNAPASLBCLCJSHAASLD……國際上已經(jīng)存在的HCC治療指南在中國沒有一個能被完全接受中國醫(yī)生作出的治療決定在一定程度上更加依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，而非循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)爭議仍然存在，甚至像BCLC診療建議這樣的國際指南也有很多學(xué)術(shù)爭議目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)中國醫(yī)生在肝癌治療中的作用及責(zé)任多方因素促成了制訂有中國特色肝癌診療規(guī)范的必要性制訂相關(guān)指南提高臨床研究的質(zhì)量目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)外科手術(shù)是肝癌最重要的治療手段

1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤1899年，William報(bào)告3例成功的肝切除術(shù)病例1911年，Wendel報(bào)告切除肝右葉腫瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.國際、國內(nèi)的診療規(guī)范都認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)我國肝癌外科治療發(fā)展的三個階段20世紀(jì)50年代初期20世紀(jì)70年代20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)了AFP,提高了肝癌的早診率。闡明臨床型肝癌和亞臨床型肝癌,提出“早診斷、早治療”的觀念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù),豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)癥把握和安全性得到了進(jìn)一步保障通過三個階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)”目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)

第一部分：背景第二部分：原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

之外科治療目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝癌手術(shù)治療的基本原則

目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝功能儲備評價(jià)方法通常采用Child-Pugh分級及吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。對于腫瘤直徑大于3cm的肝癌，可以采用CT掃描，計(jì)算預(yù)期切除后余肝體積。ICG清除試驗(yàn)主要反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率，正常值＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4肝功能Child-Pugh分級目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)

肝切除術(shù)根治性切除姑息性切除腫瘤數(shù)目不超過2個無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存；術(shù)前血清AFP增高者，術(shù)后隨訪2個月內(nèi)降至正常。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之一

患者的一般情況(必備條件)一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；

肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之二根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；

多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)≤2個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之三姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：

3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；

腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；

肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；

周圍臟器受侵犯者一并切除。目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(見下表)。原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：基本要求同肝切除術(shù)這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBVDNA／HCVRNA)檢查；如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲備功能位置特殊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除

可切除姑息切除根治切除確診HCC

全身狀況或合并癥肝移植候選者非肝移植候選者肝移植支持對癥治療符合條件者系統(tǒng)治療TACE消融治療（射頻、微波、無水乙醇）放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（索拉非尼…隨訪肝癌的治療流程圖規(guī)范推薦：肝癌患者“即使可以手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率也比較高,長期生存率低，因此,有必要去積極采用多種方法進(jìn)行綜合治療對于姑息切除的患者，更需要多種方法聯(lián)合以提高療效，其中包括與系統(tǒng)治療的聯(lián)合目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)索拉非尼治療肝癌的理論基礎(chǔ)索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，為代表性的分子靶向藥物。分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢。索拉非尼通過以下途徑抗HCC:通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)索拉非尼在肝癌治療中的地位兩項(xiàng)關(guān)于索拉非尼的隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究（SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能夠明顯延緩HCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國FDA和我國SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。多部國內(nèi)、外臨床實(shí)踐指南和專家共識已經(jīng)將索拉非尼列為晚期HCC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。至于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療藥物和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多地獲益，已有一些資料，正在進(jìn)一步深入研究。索拉非尼能夠明顯延緩HCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)

（全球前瞻性、雙盲、Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)）中國有多中心參加（200例病例）既往治療切除術(shù)RFAPEI納入標(biāo)準(zhǔn)

Child–Pugh5–7分中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)無復(fù)發(fā)生存次要終點(diǎn)至復(fù)發(fā)時(shí)間OS生物標(biāo)記物其他索拉非尼

400mgbid.安慰劑隨機(jī)化1:1n=1,100分層既往治療地理區(qū)域.NCT00692770手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的全球臨床研究STORM研究結(jié)果令人期待目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持治療·

支持治療·

肝移植

(UCSF標(biāo)準(zhǔn))·TACE·放療·索拉非尼·系統(tǒng)化療等等·TACE·手術(shù)切除·放療·索拉非尼·系統(tǒng)化療

+系統(tǒng)化療1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+消融·手術(shù)切除·消融≤3cm·肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)）·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)）<5cm≥5m肝癌診療規(guī)范推薦的手術(shù)切除適用范圍規(guī)范推薦：單個腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2～3個、腫瘤最大直徑

3cm的患者，建議手術(shù)切除治療。腫瘤數(shù)目

2～3個，腫瘤最大直徑

>3cm或單個腫瘤>5cm的患者，如肝功能儲備允許或包膜完整科選擇手術(shù)切除，否則建議TACE治療腫瘤數(shù)目4個以上的患者，一般不宜首先考慮手術(shù)切除。可與消融治療聯(lián)合對伴有門脈主要分支癌栓（門脈主干和1/2級分支）…當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療…目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)手術(shù)禁忌證

下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:

心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級；已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。

?

肝移植術(shù)目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：單個腫瘤直徑≤5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：療效肯定,5年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于10%；僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作。米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏及移植的高昂費(fèi)用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——UCSF標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：

單個腫瘤直徑≤6.5cm；

多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；

不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此,近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)逐漸增多。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國Marsh等代表美國肝腫瘤研究組(AmericanLiverTumorStudyGroup)提出，分為：T0:無腫瘤;T1:1個癌灶≤1.9cm;T2:1個癌灶2.0-5.0cm;2或3個癌灶,均≤3.0cm;T3:1個癌灶>5.0cm;2或3個癌灶,至少一個>3.0cm;T4a:4個或以上癌灶,任何大小;T4b:T2、T3或T4,外加影象學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈或肝靜脈受累;N1:區(qū)域(肝門)淋巴結(jié)受累;M1:病灶轉(zhuǎn)移,包括肝外門靜脈或肝靜脈受累;Ⅰ期:T1; Ⅱ

期:T2; Ⅲ

期:T3;ⅣA1期:T4a; ⅣA2:T4b; ⅣB期:任何N1,任何M1。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)將I期、II期視為早期肝癌，是肝移植絕對適應(yīng)癥，并優(yōu)先供給肝臟，事實(shí)上其I期、II期與Milan標(biāo)準(zhǔn)完全一致；III期和IVA期為相對適應(yīng)癥,而IVB期為禁忌證。Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存;但是缺陷比較明顯。比如在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會。目前UNOS對肝癌肝移植的供肝分配主要參造Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但是有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究加以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)

——肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。然而，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會。適當(dāng)擴(kuò)大或改良標(biāo)準(zhǔn)，國外有UCSF標(biāo)準(zhǔn)等；而國內(nèi)有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)和成都標(biāo)準(zhǔn)等，尚無統(tǒng)一,對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個腫瘤直徑≤6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個且每個腫瘤直徑均≤4.5cm、所有腫瘤直徑總和≤8cm。目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防

肝移植后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施：

化療

抗病毒治療一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點(diǎn)肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲備功能位