非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術期的應用演示文稿

非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術期的應用演示文稿目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點優(yōu)選非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術期的應用目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點術后鎮(zhèn)痛不足對機體危害巨大增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術后疼痛處理專家共識（2009版）短期不利影響長期不利影響目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點術后急性痛進展為慢性痛術后急性痛術后慢性痛臨床上最常見、最急需處理的急性痛進展為神經(jīng)病理性疼痛或混合性疼痛成人術后疼痛處理專家共識（2009版）鎮(zhèn)痛不足目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點術前鎮(zhèn)痛有效緩解術后痛CurrentOpinioninAnaesthesiology.2006,19:551–55為防止痛覺過敏，應進行超前鎮(zhèn)痛，即在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛Anesthesiology.2003;98:151–5

術中

術后圍手術期

術前目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點圍手術期常用鎮(zhèn)痛藥JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

阿片類藥物是圍手術期鎮(zhèn)痛基礎用藥中樞過敏外周過敏目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點凱紛-脂微球（lipidmicrospheres,LM）起效迅速（15min）作用時間長(>6h)副作用減少(胃腸道等)安全系數(shù)為口服制劑3～20倍目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點三代硅諾酮（諾氟沙星、洛美沙星、依諾沙星）合用－痙攣

MachidaK.Convulsionfollowingthecombinationofsinglepreoperativeoraladministrationofflurbiprofenaxetil.JapJAnesth.2001,50(4):425-428阿司匹林、雙香豆素和血小板聚集抑制藥合用－出血延長

凱紛的藥物相互作用目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

凱紛禁忌癥嚴重消化性潰瘍嚴重血液系統(tǒng)疾病嚴重心、肝、腎功能異常過敏和阿司匹林引發(fā)哮喘目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點凱紛對腹部手術炎癥細胞因子的影響腹部手術圍術期應激反應可引起炎性細胞因子水平增加NSAIDS抑制環(huán)氧化酶2（COX2）的活性，減少前列腺素、血栓素和cAMP的生成從而抑制炎性細胞因子 IL-6,IL-8,TNF-α的轉錄和表達

Zidek,Z.Adenosine-cyclicpathwaysandcytokineexpression.EurCytokineNet,1999,10:319-328目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點痛覺過敏的定義和表現(xiàn)痛覺過敏：opioidinducedhyperalgesia(OIH)

是指臨床使用瑞芬太尼后出現(xiàn)劑量和時間依賴性的疼痛閾值降低，皮膚對疼痛性刺激的敏感性增強，需要用更多的鎮(zhèn)痛藥來抑制痛覺過敏。

——痛覺過敏主要發(fā)生在術后24h內，以2h為主HansenEG,etal.Intra-operativeremifentanilmightinfluencepainlevelsintheimmediatepostoperativeperiodaftermajorabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand,2005,49(10):1464-1470目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

瑞芬太尼與痛覺過敏術中持續(xù)輸注劑量達(0.3±0.2)μg/Kg/min時，易誘發(fā)術后痛覺過敏也有認為短時間輸注瑞芬太尼也會導致停藥后的痛覺過敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain,2003,106(1-2):49-57目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點瑞芬太尼引起痛覺過敏的機制μ受體的失活環(huán)磷酸腺苷通路上調脊髓強啡肽的釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D門冬氨酸（NMDA）傷害性疼痛感受系統(tǒng)的激活JNeurosci,2000,20:8578-8584ClinExpPharmacolPhysiol,2001,28:147-154JNeurosci,2002,22:6747-6755AnesthAnalg,2002,94:1263-1269目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58痛覺過敏是術后痛的禍首目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

中樞痛覺過敏Nature.2001;413(6852):203-10目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

外周痛覺過敏Nature.2001;413(6852):203-10目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點痛覺過敏的防治（一）小劑量氯胺酮的應用（0.25～0.5mg/Kg)憂慮：術后認知功能的影響未知（二）曲馬多的應用（ED50:1.66mg/Kg，ED95:3.10mg/Kg）效果良好問題：我科藥物欠缺，惡心、嘔吐、眩暈等JolyV,etal.Anesthesiology,2005,104:147-155張黃麗,等.山西醫(yī)科大學學報，2011,42(2):176-178目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點（三）布托啡諾（諾揚：30μg/Kg）效果良好，是否延長拔管時間？（四）噴他佐辛（0.5mg/Kg）（五）N－甲基－M－天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：硫酸鎂（首劑40mg/Kg，繼以20mg/Kg/h）ChinJClinPharmacolTher.2010,15(1):93-97

目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

（四）氟比洛酚酯抑制環(huán)氧化酶，降低外周和中樞PG產生，減弱有害刺激引起的外周和中樞的敏感化PG部份介導NMDA受體介導的神經(jīng)活動－術前靜脈應用凱紛50～100mg可以有效預防瑞芬太尼引發(fā)術后痛覺過敏（五）右旋美托咪啶

Anesthesiology,2006,105:1016-1023目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

老年人術前的病理生理特點多器官系統(tǒng)功能退行性改變心、肺、腎等重要器官功能減退術前常合并有心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥Β腎上腺受體和腦內阿片受體減少目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

老年人圍術期的應激反應術后1～4h，9～12h和22～24h是心肌缺血發(fā)生高峰期神經(jīng)內分泌的變化高峰期－術后10h術后1天內需要充分鎮(zhèn)痛，降低過度的應激反應，維持內環(huán)境的穩(wěn)定目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

老年人鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和不足擔心阿片類藥物副作用，芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛劑量不足易產生鎮(zhèn)痛不全劑量稍微增加產生嗜睡、呼吸抑制等不良反應芬太尼血漿清除率下降，t1/2由成人4.5h延長至15h目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

NSAIDs用于老年人的優(yōu)勢痛覺敏感性下降，輕中度手術應用凱紛效果良好重度手術輔助阿片類藥物減少了阿片類相關不良反應不影響術后蘇醒和和沒有遲發(fā)性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延長，術畢輔助凱紛聯(lián)合殘余的芬太尼鎮(zhèn)痛可起到良好的效果目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

凱紛用于老年人手術鎮(zhèn)痛前列腺前列腺汽化電切術腹部手術四肢手術脊柱和腦科手術等擔憂：抑制血小板聚集，增加出血量?臨床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量ThwaiitesBK.Intravenousofketotolacthomethaminedoesnotworsenpiateletfunctionduringkneearthoscopyundergenesthesia.Anesthanalg,1995,81:119-122目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

小兒鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀胎兒時期－中樞和外周神經(jīng)傳導系統(tǒng)嬰幼兒對疼痛刺激的內分泌反應比成人強3～5倍5歲以下小孩對疼痛表達困難被忽略阿片類和局部麻醉藥的副作用使小孩鎮(zhèn)痛不足術后疼痛和小兒的術后情感、活動能力和生長發(fā)育密切相關目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

NSAIDs類藥用于小兒鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢無過度鎮(zhèn)靜之慮無呼吸抑制之慮不影響全麻患者術后蘇醒減輕疼痛，減少患者術后煩躁發(fā)生率目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

小兒應用凱紛的經(jīng)驗MikawaK等報導凱紛1mg/Kg減少90例2～9歲斜視患者術后疼痛MikawaK.Dose-responseofflubiprofenonpostoperativepainandemesisafterpaediatricstrabismussurgery.CanJAnaesth,1997,44(1):95-98國內多個作者報導凱紛1～1.5mg/Kg可減輕腺樣體、扁桃體。疝修補術等術后24小時的疼痛。建議采用超前鎮(zhèn)痛方法給藥目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

本人于小兒手術應用凱紛的經(jīng)驗1歲以上的小兒扁桃體和腺樣體手術腹腔鏡疝修補或鞘狀突高位結扎術等

——手術開始前或術畢前10～15分鐘靜脈注射1.5～2mg/Kg凱紛，加快蘇醒時間，減少蘇醒期躁動目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點肝癌化療術后或射頻消融術后應用栓塞或肝癌射頻消融術后由－組織缺血、缺氧引發(fā)組織水腫和腫瘤壞死導致栓塞綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐）鄭磊.凱紛治療原發(fā)性肝癌化療術后疼痛的隨機對照研究.醫(yī)學影像學雜志，2010,20(4):511-514目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點

凱紛和阿片類藥物應用比較阿片類藥物：①加重惡心、嘔吐癥狀②半衰期短③潛在肝性腦病的風險

凱紛應用：①惡心、嘔吐不良反應低②作用時間長于6h

③無肝性腦病的風險目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十八點凱紛對拔管期心血管反