運用PDCA工具提高輸血病歷質(zhì)量

PDCA在輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用輸血科張瓊目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于六點1輸血管理工作的背景2輸血病歷質(zhì)量控制的重要性3PDCA工具的應(yīng)用目錄目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于六點1.輸血相關(guān)的法律法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2.等級醫(yī)院評審要求十九、輸血管理與持續(xù)改進共計：1節(jié)6條21款，其中核心條款“★”4款用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)輸血前相關(guān)項目檢測率100%輸血治療知情同意書簽署率100％輸血申請單審核率為100%大量用血報批審核率100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求輸血管理工作的背景1目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于六點病案管理是病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要組成部分,病案質(zhì)量是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作。1臨床輸血是糾正慢性貧血、急性失血等疾病常見治療手段,其文書記錄是病歷質(zhì)量管理的重要組成部分。2輸血病歷質(zhì)量控制的重要性2目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于六點PDCA工具的應(yīng)用3part目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題2013年一、二季度通過對輸血病歷的抽查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血病歷質(zhì)量考核指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計，如下表:項目時間輸血前檢查及時完成率輸血知情同意合格率輸血記錄合格率大量用血及時審批率輸血申請合格率輸血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于六點LOREMIPSUMDOLOR項目時間輸血前檢查及時完成率輸血知情同意合格率輸血記錄合格率大量用血及時審批率輸血申請合格率輸血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%由上表可以看出，2013年一、二季度的“大量用血審批”完成較好，均達(dá)到100%；“輸血記錄合格率”始終在50%以下，有較大的改進空間；余下的各項指標(biāo)皆在80%以上，但離考核目標(biāo)還有一定差距。目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于六點LOREMIPSUMDOLOR科室情況制度流程臨床醫(yī)生法律觀念淡薄自我保護意識不強專業(yè)水平欠缺輸血科未獨立檢驗工作量大責(zé)任心欠佳環(huán)境人員管理培訓(xùn)不到位無專業(yè)技術(shù)人員管理層面不夠重視執(zhí)行力度不夠制度職責(zé)不夠完善科室層面不夠重視目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于六點LOREMIPSUMDOLOR醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進表問題點臨床輸血病歷書寫不規(guī)范主要原因1、臨床醫(yī)生規(guī)范化書寫輸血病歷意識不強2、缺少輸血病歷規(guī)范化書寫的標(biāo)準(zhǔn)3、缺少有效的監(jiān)督檢查管理部門對策名稱輸血病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查及持續(xù)改進PD制定輸血病例檢查各項指標(biāo)需要達(dá)到的目標(biāo)為達(dá)到既定目標(biāo)而采取的措施：1、醫(yī)院層面采取的措施：輸血管理委員會完善輸血管理制度文件、單獨成立輸血科2、輸血科采取的措施：加強臨床輸血病歷規(guī)范化管理的培訓(xùn)、進一步完善輸血病歷管理制度文件、加強督導(dǎo)檢查AC評價輸血病歷質(zhì)量專項檢查實施效果1、檢查輸血病歷質(zhì)量改進措施的實施情況，不斷持續(xù)性改進。2、針對輸血病程記錄不達(dá)標(biāo)的問題，提出相應(yīng)的整改計劃。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于六點目標(biāo)2014年一季度，“大量用血審批率”達(dá)100%，余下各指標(biāo)達(dá)90%2014年二季度，“大量用血審批率”達(dá)100%，余下各指標(biāo)達(dá)95%計劃目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于六點（1）輸血科獨立成科（2）完善臨床輸血病歷書寫制度，下發(fā)文件（3）加強對輸血病歷的考核（4）成立輸血病歷質(zhì)量控制專家組1.院級層面（1）加強對輸血病歷的抽查，規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（2）對臨床輸血病歷記錄進行培訓(xùn)（3）配合輸血病歷質(zhì)量控制專家組工作2.科級層面計劃具體措施目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于六點LOREMIPSUMDOLOR實施醫(yī)院層面：1.輸血科獨立管理2.發(fā)揮醫(yī)院輸血管理委員會的職能，完善醫(yī)院輸血病歷管理的各項制度，并要求輸血病歷管理會議每年至少開兩次。3.建立臨床輸血管理專家組（由醫(yī)教部、質(zhì)控部、護理部、內(nèi)科、外科、麻醉科、輸血科等組成），負(fù)責(zé)指導(dǎo)日常用血，輸血病歷書寫，督導(dǎo)合理用血及大量用血會診等工作。4.加強臨床輸血病歷書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，每年開展不少于兩次。5.進一步完善臨床輸血病歷書寫的考核指標(biāo)。目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于六點LOREMIPSUMDOLOR實施目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于六點實施科室層面：1.制定《臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控、合理用血及追蹤評價表》，規(guī)范考核目標(biāo)。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于六點實施2.多次到臨床科室進行輸血病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于六點輸血申請單督查評估表臨床輸血評價表不良反應(yīng)和血袋回收評估表實施3.制定《輸血申請單評估表》、《臨床輸血評價表》等督導(dǎo)檢查表。每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室，對存在問題的科室限期整改。目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于六點4.在輸血科辦公室內(nèi)開展科內(nèi)討論會，將輸血病歷質(zhì)量質(zhì)控任務(wù)具體到責(zé)任人實施目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于六點

檢查

輸血申請單合格率輸血不良反應(yīng)回報率輸血管理委員會自2013年四季度開始對輸血病歷質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)進行統(tǒng)計記錄，效果如下：

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目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于六點

輸血病程記錄合格率2023/5/3

檢查

目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于六點由上面四圖可以看出，“輸血申請單合格率”、“輸血不良反應(yīng)合格率”達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，“輸血病程記錄合格率”仍未達(dá)目標(biāo)。檢查

項目時間輸血前檢查完成率輸血知情同意合格率輸血記錄完整率大量用血審批率輸血申請合格率2014年二季度100%100%64%100%99%2014年二季度輸血病歷質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于六點發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于六點處理針對再次檢查仍未達(dá)標(biāo)的考核項目，2014年9月再次組織《輸血病歷規(guī)范書寫》專題培訓(xùn)目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于六點2023/5/3

重新修訂《臨床輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請單》、《臨床輸血評估、評價單》及《輸血護理記錄單》等方便臨床填寫。處理加強下臨床科室病歷檢查，輸血科定于每周一、三、五下臨床督導(dǎo)檢查。每月對上月出科病歷進行兩次全面檢查，檢查存在問題定于每月25號反饋給各科輸血質(zhì)量管理員，規(guī)定于每月30號前進行整改完善。目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于六點由上面表可以看出，整改取得效果，但仍各項未達(dá)100%，據(jù)PDCA工具，進入下一循環(huán)。處