靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療

靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療第1頁/共58頁靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療第2頁/共58頁目的要求了解靜脈血栓危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制掌握靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷熟悉靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防熟悉肺栓塞的病因和病理生理學(xué)掌握肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷熟悉肺栓塞的治療和預(yù)防第3頁/共58頁靜脈血栓栓塞癥第4頁/共58頁靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。第5頁/共58頁VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第6頁/共58頁VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化第7頁/共58頁VTE的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、高位截癱、制動(dòng)、口服避孕藥等。第8頁/共58頁DVT的臨床表現(xiàn)和診斷第9頁/共58頁DVT的臨床表現(xiàn)和診斷 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

疼痛和壓痛腫脹靜脈曲張、皮下靜脈突出低熱患肢輕度發(fā)紺束狀物第10頁/共58頁下肢深靜脈血栓形成第11頁/共58頁DVT的診斷多普勒血管超聲檢查放射性核素下肢靜脈顯像CT靜脈造影MR靜脈造影X線靜脈造影肢體電阻抗容積描記第12頁/共58頁DVT的診斷多普勒血管超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。第13頁/共58頁DVT的診斷靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。

—CT靜脈造影第14頁/共58頁DVT的實(shí)驗(yàn)室檢查A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）

——對(duì)ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義B.血小板：血小板正常有排除價(jià)值，但無確診意義C.D-二聚體檢查

——D-二聚體陰性并不能排除DVT第15頁/共58頁深靜脈血栓的治療、預(yù)后、預(yù)防第16頁/共58頁深靜脈血栓的治療抗凝治療：普通肝素LMWH華法林水蛭素溶栓治療：鏈激素尿激酶rePA介入治療手術(shù)治療第17頁/共58頁DVT的預(yù)防﹛預(yù)防的方法主要分為：機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）靜脈足泵（VFP）藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑（VKA）﹛第18頁/共58頁推薦意見：對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）第19頁/共58頁壓力梯度長(zhǎng)襪

（graduatedcompressionstockings,GCS）第20頁/共58頁間歇充氣加壓裝置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）第21頁/共58頁肺動(dòng)脈血栓栓塞癥第22頁/共58頁肺栓塞的病因和病理生理學(xué)第23頁/共58頁肺栓塞的病因靜脈血栓形成：栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈心臟?。焊黝愋呐K病合并房顫、心衰、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，右心腔血栓多見腫瘤：肺癌消化系統(tǒng)腫瘤白血病妊娠和分娩：產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空氣栓塞寄生蟲第24頁/共58頁肺栓塞的病理生理學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)的改變：血流動(dòng)力學(xué)血管內(nèi)皮功能改變對(duì)心臟的影響呼吸系統(tǒng)生理改變：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)通氣、彌散功能障礙﹛第25頁/共58頁DVT與PTE第26頁/共58頁肺栓塞的發(fā)生部位第27頁/共58頁肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)第28頁/共58頁肺栓塞的臨床分型的臨床表現(xiàn)第29頁/共58頁肺栓塞的臨床分型大面積PTE（massivePTE）以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上（除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥狀所致的血壓下降）。非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。第30頁/共58頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群

突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群

體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如肝區(qū)腫脹疼痛、頸靜脈怒張等。查體可見右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、下肢或全身不同程度的水腫等。體循環(huán)低灌注癥候群

暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。第31頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷第32頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查疑診篩查手段：動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、血漿D-二聚體。確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺動(dòng)脈造影。第33頁/共58頁SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改變和ST段異常第34頁/共58頁胸部X線平片第35頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲心動(dòng)圖：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣返流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎縮右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺動(dòng)脈近端的血栓第36頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查血漿D-二聚體第37頁/共58頁螺旋CT第38頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷核磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)。適用于碘造影劑過敏的患者。

MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力。第39頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。第40頁/共58頁肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動(dòng)脈造影：治療前后對(duì)比第41頁/共58頁肺栓塞的診斷突發(fā)的其他原因難以解釋的急性呼吸衰竭具有發(fā)生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持難以改善癥狀有一定血液學(xué)或其他檢查支持（如血小板、D-二聚體、心臟及肢體超聲多普勒）雖然高特異性的影像學(xué)檢查有助于確診，但在為重病人難以采用，故難以依賴最重要的是提高對(duì)發(fā)生肺栓塞的警惕第42頁/共58頁肺栓塞的鑒別診斷鑒別診斷肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。心律失常、腦血管病、癲癇等。第43頁/共58頁肺栓塞的治療和預(yù)防第44頁/共58頁肺栓塞的治療一般處理呼吸支持治療循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器第45頁/共58頁肺栓塞的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，并注意不要過度屈曲下肢保持大便通暢，避免用力對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：胸痛者可予止痛劑對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素第46頁/共58頁肺栓塞的治療呼吸支持對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。可采用小潮氣量策略或壓力限制型通氣方式等。合并有支氣管痙攣時(shí)，可應(yīng)用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑。第47頁/共58頁肺栓塞的治療循環(huán)支持急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。大面積肺栓塞所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。第48頁/共58頁肺栓塞的治療溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進(jìn)行溶栓血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。第49頁/共58頁肺栓塞的治療溶栓時(shí)間窗及禁忌癥溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)絕對(duì)禁忌癥：有活動(dòng)性內(nèi)出血；近2個(gè)月自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科術(shù)第50頁/共58頁肺栓塞的治療溶栓注意事項(xiàng)使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)（APTT）當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療

第51頁/共58頁肺栓塞的治療抗凝治療目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和DVT，對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌癥，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一步的確診檢查。第52頁/共58頁抗凝治療的療程第53頁/共58頁肺栓塞的治療抗凝禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。

當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，上述情況大多數(shù)屬于相對(duì)禁忌癥，幾乎沒有絕對(duì)禁忌癥！第