震顫的診斷和鑒別診斷策略

震顫的診斷和鑒別診斷策略第1頁(yè)/共20頁(yè)一、定義震顫是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性癥狀,是身體一部分或全部表現(xiàn)為不隨意的節(jié)律性或無(wú)節(jié)律性的顫動(dòng),可引起肢體功能障礙,影響患者的生活質(zhì)量。第2頁(yè)/共20頁(yè)二、震顫的診斷震顫的臨床診斷除識(shí)別震顫的具體表現(xiàn)外,還應(yīng)仔細(xì)觀察和分析該表現(xiàn)的各種參數(shù),包括：對(duì)稱(chēng)度節(jié)律性(規(guī)則性或無(wú)規(guī)則的顫動(dòng))部位(近端或遠(yuǎn)端,特別注意首發(fā)部位)幅度(肢體不隨意肌肉收縮的程度)頻率(每秒顫動(dòng)的次數(shù))變化(體位變化、外界因素、精神狀態(tài)等對(duì)震顫的影響)第3頁(yè)/共20頁(yè)三、震顫的分類(lèi)根據(jù)震顫的表現(xiàn)形式可分為靜止性和動(dòng)作性:靜止性震顫動(dòng)作性震顫姿位性震顫——發(fā)生在受累肢體克服重力維持其位置時(shí);等軸性震顫——發(fā)生在肌肉克服靜止性物體的收縮時(shí)活動(dòng)性震顫——與肢體活動(dòng)相關(guān)聯(lián),可再分為單純性震顫(發(fā)生于任何運(yùn)動(dòng)時(shí))和意向性震顫(發(fā)生于有目的的活動(dòng)時(shí))。第4頁(yè)/共20頁(yè)三、震顫的分類(lèi)根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)對(duì)震顫分類(lèi)如下:強(qiáng)化的生理性震顫經(jīng)典的特發(fā)性震顫帕金森病(PD)性震顫肌張力障礙性震顫小腦性震顫原發(fā)性直立性震顫第5頁(yè)/共20頁(yè)三、震顫的分類(lèi)根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)對(duì)震顫分類(lèi)如下:任務(wù)執(zhí)行和位置性特異性震顫Holme’s震顫(以前稱(chēng)為紅核性或中腦性震顫)周?chē)窠?jīng)病性震顫藥物誘發(fā)性和中毒性震顫心因性震顫腭肌震顫第6頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷生理性震顫正常情況下僅在維持某種姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)，在某些情況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊藥物時(shí)，可加重并成為一種癥狀，頻率為6～12Hz，一般有相應(yīng)的心理或病史特點(diǎn)，去除觸發(fā)因素癥狀即可消失。第7頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷特發(fā)性震顫（ET)多有家族史可發(fā)病于任何年齡段,而以青少年和60歲以上發(fā)病常見(jiàn)，進(jìn)展很慢多為非對(duì)稱(chēng)性姿位性或動(dòng)作性震顫；震顫頻率為4~12Hz，震顫是ET的惟一表現(xiàn)

少量飲酒后ET癥狀可適當(dāng)改善，但飲酒者發(fā)生酒精依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)增加。第8頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷PD性震顫典型PD震顫是單側(cè)、不對(duì)稱(chēng)性上肢靜止性震顫，頻率(4～6Hz)顯著低于多數(shù)ET，中等強(qiáng)度，常見(jiàn)搓丸樣動(dòng)作。震顫多從單側(cè)上肢開(kāi)始,也可累及腿、唇、下頜、頦部和舌,但不會(huì)累及頭部,

可作為與ET的鑒別點(diǎn)。除震顫外，PD還有運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直和姿勢(shì)不穩(wěn)等特征性表現(xiàn)。第9頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷肌張力障礙性震顫為在表現(xiàn)有肌張力障礙的身體部分發(fā)生姿位性或動(dòng)作性震顫,典型的癥狀是震顫性痙攣性斜頸。肌張力障礙性震顫有時(shí)可以出現(xiàn)“零點(diǎn)”的特征,以與其他類(lèi)型震顫鑒別,所謂“零點(diǎn)”表現(xiàn)為在保持中性位置時(shí)可減輕震顫程度,除震顫表現(xiàn)外,肌張力障礙患者還可表現(xiàn)出“感覺(jué)詭計(jì)”(患者用手輕微觸摸身體的某一部位可以明顯地控制肌肉痙攣和姿勢(shì)異常,使身體恢復(fù)到正常的位置)。第10頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷小腦性震顫患者表現(xiàn)出慢的(4~6Hz)意向性震顫,可累及單側(cè)或雙側(cè)肢體,尤其在肢體接近目標(biāo)時(shí)加重。通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構(gòu)音困難和共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。

第11頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷直立性震顫多見(jiàn)于50歲以上人群典型表現(xiàn)為站立時(shí)以下肢為主甚至可波及軀干的同步性震顫,而坐位或行走時(shí)消失其震顫頻率較高(多為13~18Hz)第12頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷任務(wù)執(zhí)行或位置特異性震顫表現(xiàn)為在執(zhí)行特別動(dòng)作時(shí)發(fā)生震顫,有動(dòng)作高度特異性的特點(diǎn)臨床常見(jiàn)的綜合征為原發(fā)性書(shū)寫(xiě)痙攣癥第13頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷Holmes震顫Holmes震顫為少見(jiàn)卻獨(dú)特的震顫，由小腦與腦干上部及丘腦的聯(lián)絡(luò)損害引起。其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近端，有時(shí)累及頭部、軀干及肢體。可出現(xiàn)于靜止時(shí)，姿勢(shì)變化時(shí)更明顯。最常見(jiàn)病因?yàn)槎喟l(fā)性硬化和嚴(yán)重頭創(chuàng)傷。第14頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷周?chē)窠?jīng)病性震顫為周?chē)窠?jīng)病變所致,常見(jiàn)于CIDP、遺傳性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(HMSN),特別是異常丙種球蛋白性周?chē)窠?jīng)病癥狀限于周?chē)窠?jīng)受累區(qū)域,隨周?chē)窠?jīng)病的好轉(zhuǎn),震顫范圍及程度可減輕。第15頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷藥物誘發(fā)性震顫可誘發(fā)震顫的藥物很多,分以下主要類(lèi)別:β腎上腺素能藥物:茶堿類(lèi)抗心律失常藥:胺碘酮抗抑郁藥:SSRIs、鋰劑抗癲癇藥

：丙戊酸抗生素化療藥通常,藥物可導(dǎo)致對(duì)稱(chēng)性姿位性和意向性震顫,頻率為6~10Hz,與ET和強(qiáng)化的生理性震顫相似。第16頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷心因性震顫屬于轉(zhuǎn)換性精神障礙范疇,其表現(xiàn)形式有很大變化急性發(fā)病、波動(dòng)性病程、自發(fā)性緩解和注意力渙散可作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁(yè)/共20頁(yè)四、震顫的臨床特征、鑒別診斷腭肌震顫為慢性病程,