非酒精性脂肪肝基礎知識演示文稿

非酒精性脂肪肝基礎知識演示文稿目前一頁\總數五十一頁\編于十八點優(yōu)選非酒精性脂肪肝基礎知識目前二頁\總數五十一頁\編于十八點臨床診斷標準肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準；肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；有代謝危險因素（代謝綜合征）患者存在難以解釋的肝酶異常(血清ALT和GGT持續(xù)輕至中度升高)；存在體重增長迅速、內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓病等危險因素。無飲酒史或每周飲酒折含乙醇量<140g；除外藥物、毒物、感染、或其他可識別的外源性因素導致的脂肪性肝病；目前三頁\總數五十一頁\編于十八點代謝綜合征的診斷標準目前四頁\總數五十一頁\編于十八點B超診斷依據肝臟近場回聲彌漫性增強（高于脾臟和腎臟），遠場回聲衰減；肝內管道結構顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。

目前五頁\總數五十一頁\編于十八點B超診斷依據肝臟近場回聲彌漫性增強（高于脾臟和腎臟），遠場回聲衰減；肝內管道結構顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。凡具備第1項加第2-4項之一者可確診為彌漫性脂肪肝；僅具備第1項者為彌漫性脂肪肝可能，需與肝硬化、彌漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸蟲病等相鑒別。目前六頁\總數五十一頁\編于十八點CT診斷依據

肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1.0可考慮存在彌漫性脂肪肝，CT平掃的診斷價值大于增強掃描肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

彌漫性肝臟密度降低也是肝硬化的CT征象之一。目前七頁\總數五十一頁\編于十八點顯性肝硬化的診斷依據肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝臟表面不規(guī)則；肝內回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常；門脈主干管徑可增粗，脾臟體積增大；可能腹水和側支循環(huán)。目前八頁\總數五十一頁\編于十八點組織病理學診斷依據根據病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺煽紤]脂肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。目前九頁\總數五十一頁\編于十八點單純性脂肪肝組織學診斷依據低倍鏡下視野內30%以上的肝細胞脂肪變，但無其他明顯組織學改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內脂肪變的肝細胞占30-50%為輕度，50-70%為中度，>70%為重度。視野內脂肪變的肝細胞占5-30%者僅稱為肝細胞脂肪變。目前十頁\總數五十一頁\編于十八點脂肪性肝炎組織學診斷依據至少5%以上的肝細胞脂肪變；肝細胞氣球樣變；小葉內混合性炎癥細胞浸潤，或小葉內炎癥重于匯管區(qū)；可伴有或無肝細胞壞死、Mallory小體、肝竇周纖維化。

其中第1項-第3項為診斷NASH的必備條件。NASH的分級分期標準建議參照改良的Brunt標準。目前十一頁\總數五十一頁\編于十八點脂肪性肝纖維化和肝硬化根據在脂肪性肝炎基礎上，肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝炎分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變+局灶性或廣泛性門脈纖維化；S3為S2病變+局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為彌漫性纖維化+假小葉，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隱源性肝硬化。目前十二頁\總數五十一頁\編于十八點診斷策略目前十三頁\總數五十一頁\編于十八點高危人群長期過量飲酒肥胖癥：成人57.5％～74%，兒童22.5％～52.8%體重變化：近期體重變化顯著（>5kg）糖尿?。篘IDDM40％、IDDM4.5％高脂血癥：20％～92％為高TG血癥慢性肝損：不明原因性轉氨酶輕至中度升高（～90％）或肝腫大接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑多種因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進展加快目前十四頁\總數五十一頁\編于十八點影像學診斷方法：B超、CT平掃，必要時加做MRI、DSA、MRS等檢查

優(yōu)點：粗略判斷脂肪肝有無及其程度，反映肝內脂肪分布類型，提示是否已發(fā)展至顯性肝硬化，明確有無肝內占位性病變缺點：存在假陽性和假陰性，不能準確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因目前十五頁\總數五十一頁\編于十八點目前十六頁\總數五十一頁\編于十八點實驗室診斷協助判斷脂肪性肝病的大致病因GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染標志有助于明確NAFLD的具體病因及其伴隨疾病的嚴重程度血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、鐵蛋白、胰島素抵抗指數有助于區(qū)分NAFLD的類型及其嚴重程度根據有無肝功能損害和血清纖維化指標改變，初步反映

NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及是否合并肝纖維化；根據有無TB↑、PT延長、A↓，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？目前十七頁\總數五十一頁\編于十八點

NAFLD的實驗室改變

常見改變血清轉氨酶（ALT/AST>1）、GGT、ALP、BA、HA等輕至中度升高。ICG、TB、A、PT一般正常。合并癥象50％血清鐵蛋白增高，6％～11％轉鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量大多正常。20％可有IgA增高和ANA陽性。目前十八頁\總數五十一頁\編于十八點

實驗室改變

營養(yǎng)過剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰島素、尿酸常升高、胰島素抵抗指數增加營養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉鐵蛋白、TC等下降，并常伴有營養(yǎng)性貧血目前十九頁\總數五十一頁\編于十八點目前二十頁\總數五十一頁\編于十八點是否存在酒精性肝損害飲酒史（飲酒量和持續(xù)時間）臨床表現實驗室檢查影像學表現肝活檢改變對戒酒及再次飲酒的反應?。?！目前二十一頁\總數五十一頁\編于十八點提示酒精性肝損害的線索長期過量飲酒史（<210g/wk可排除ALD？）CAGE評分GGT↑MCV↑AST/ALT>2，ASTm↑(NAFLD多小于1.3)dTF/TF↑13C-異酮已酸呼氣試驗陽性目前二十二頁\總數五十一頁\編于十八點

酒精性肝損害的臨床類型單純酒精性肝病酒精性肝病合并其他肝病合并病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病酒精作為誘因參與肝損的發(fā)生和發(fā)展

肥胖（代謝應激）/酒精/病毒感染/藥物與毒物中毒目前二十三頁\總數五十一頁\編于十八點排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA陽性Wilson?。貉邈~藍蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見K-F環(huán)自身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性目前二十四頁\總數五十一頁\編于十八點

病毒性肝炎與脂肪肝

FrancescoN,etal.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在導致匯管區(qū)炎癥的同時，可引起肝細胞脂肪變，其中以HCV感染最為明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型3a感染最多見，但伴隨的肥胖特別是內臟性肥胖及DM與其脂肪變的關系可能比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過分強調營養(yǎng)和休息，導致短期內體重增長或肥胖，可導致“肝炎后”脂肪肝。目前二十五頁\總數五十一頁\編于十八點病毒性肝炎與脂肪肝臨床分型“病毒性肝炎后”脂肪肝或亞臨床型嗜肝病毒感染合并脂肪性肝炎（NASH），實質上就是NAFLD病毒性肝炎與NASH合并存在：約占慢性丙型肝炎的10％病毒性肝炎性脂肪肝：實質就是病毒性肝炎，主要見于不伴有代謝綜合征的HCV3a型感染的慢性丙型肝炎患者目前二十六頁\總數五十一頁\編于十八點慢性HCV感染者肝細胞脂變危險因素目前二十七頁\總數五十一頁\編于十八點Relationshipbetweenfibrosisprogressionandsteatosisevolutionbetweenthetwobiopsiesinthe96patientsstudiedGut2003;52:288–292目前二十八頁\總數五十一頁\編于十八點HostandviralfactorsimplicatedinthepathogenesisofhepaticsteatosisinchronichepatitisCpatientsandpossiblemechanismsinvolvedinacceleratinghepaticfibrosisprogression.HEPATOLOGY2001;33:1358-1364STEATOSISStellatecellsactivation目前二十九頁\總數五十一頁\編于十八點HEPATOLOGY,2003,38:557-559ObesityandItsNurturingEffecton

HepatitisC目前三十頁\總數五十一頁\編于十八點排除其他NAFL特發(fā)性NAFLD和NASH與代謝綜合征和遺傳易感性有關，確診需排除眾多因素藥物性肝病中毒性肝病TPN相關肝膽并發(fā)癥營養(yǎng)不良減肥相關的外科手術目前三十一頁\總數五十一頁\編于十八點高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史有無酒精性肝病轉氨酶異常(>1.5ULN)無有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學異常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖

代謝綜合征？目前三十二頁\總數五十一頁\編于十八點脂肪肝+肝炎肝炎病毒感染標志陽性病毒性肝炎K-F環(huán)、血清銅藍蛋白↓Wilson病等先天性代謝性肝病自身抗體陽性自身免疫性肝病NASH藥物和毒素營養(yǎng)不良TPN外科手術后特發(fā)性NASH必要時肝活檢HIV、妊娠Reye綜合征改變生活方式隨訪半年目前三十三頁\總數五十一頁\編于十八點肝活檢的優(yōu)點有助于判斷ALT異常的原因，發(fā)現沉默性NASH；準確區(qū)分單純性脂肪肝和NASH及其嚴重程度；發(fā)現一些其他未曾預料到的肝病，從而改變治療方案；提供最佳預后信息，活檢發(fā)現的嚴重組織學改變可剌激患者積極糾正危險因素。目前三十四頁\總數五十一頁\編于十八點肝活檢的缺點NAFLD目前缺乏有效治療措施；創(chuàng)傷性檢查，需要一定檢查費用；不用肝活檢即可明確90%以上的ALT升高者的病因；可能不需肝活檢就能明確NAFLD的診斷；存在抽樣誤差和標本穿剌偏移現象。目前三十五頁\總數五十一頁\編于十八點肝活檢的指征通過改善IR和減少腰圍后肝功能仍持續(xù)異常者；存在肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等進展性肝病的眾多危險因素者；存在慢性肝病癥象或病人強烈要求了解疾病嚴重程度時。目前三十六頁\總數五十一頁\編于十八點治療共識目前三十七頁\總數五十一頁\編于十八點治療目標鑒于NAFLD的主要死因為動脈硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相關殘疾和死亡幾乎僅見于NASH并發(fā)肝硬化的患者。為此，首要目標為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和血管事件；次要目標為逆轉肝細胞脂肪變，減少膽囊炎和膽結石的發(fā)生；附加要求為防治NASH，阻止肝纖維化進展，減少肝硬化的發(fā)生。目前三十八頁\總數五十一頁\編于十八點最初評估是否存在相關危險因素，并證實NAFLD診斷；單純性脂肪肝抑或NASH？肝臟脂肪變以及炎癥和纖維化程度；代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)；其他，包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進行全面評估。目前三十九頁\總數五十一頁\編于十八點治療措施健康宣教提高對疾病的認識，改變不良的生活方式；控制體重/減少腰圍、降低血糖和血壓、調整血脂；減少或避免“二次打擊”，保肝藥物防治脂肪性肝炎。目前四十頁\總數五十一頁\編于十八點治療方法糾正潛在的危險因素避免加重肝臟負擔；針對肝病的藥物治療。目前四十一頁\總數五十一頁\編于十八點糾正潛在的危險因素控制體重、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調整血脂降低血壓（氯沙坦？）改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立維、已酮可可堿）？目前四十二頁\總數五十一頁\編于十八點

控制體重/減少腰圍NHLBIguideline1998對于所有病人（內臟性肥胖/超重/體重增長迅速）

飲食控制、增加運動+/-行為治療BMI>30或BMI>27+危險因素減肥藥物（奧利司他、西布曲明）BMI>40或BMI>35+肥胖相關疾病減肥手術（胃成形手術、空回腸旁路術）

目前四十三頁\總數五十一頁\編于十八點

減肥對NAFLD的影響

JHepatol1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702肥胖性脂肪肝患者體重漸減(0.45-0.9kg/wk,半年內下降10％），血清轉氨酶多能復常伴肝脂肪變逆轉，50%患者肝內炎癥和纖維化亦可改善。對于肥胖患者，減肥是單純性脂肪肝唯一有效的治療選擇，并為針對NASH的藥物治療起效的前提條件，并可防止肝移植術后脂肪肝復發(fā)。減肥還可改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。目前四十四頁\總數五十一頁\編于十八點改善胰島素抵抗適應人群

T2DM、IGT、空腹血糖增高、內臟性肥胖治療措施減肥（包括減肥藥物？）、二甲雙胍、格列酮類、糖苷酶抑制劑治療目的防治糖脂代謝紊亂及其相關事件包括脂肪性肝?。磕壳八氖屙揬總數五十一頁\編于十八點調脂藥物治療適應人群合并高脂血癥的NAFLD患者，通過改變生活方式和（或）減肥藥物3-6月以上，仍表現為混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者推薦藥物貝特類、他汀類、普羅布考？用藥目的主要為防治心腦血管事件，而非促進肝內脂肪消退和降低血清轉氨酶？目前四十六頁\總數五十一頁\編于十八點現存問題

DiabetesMetab2000;26:98-106，Gastroenterology2002;123:1702對于肥胖患者，單純依靠控制糖脂紊亂很少能使脂肪肝逆轉，且需警惕噻唑烷二酮類的增重問題。不伴有體重增加的隱源性脂肪肝，節(jié)食運動無助于脂肪肝的消退。盡管肥胖是脂肪肝肯定的危險因素，但是減肥對NAFLD的改善并不總是有效，部分患者減肥后肝內炎癥和纖維化加劇。減肥方法不當、減肥速度過快（>5kg/m)與肝組織學惡化密切相關，中重度NASH患者尤易發(fā)生。治療代謝綜合征的相關藥物可導致肝臟毒性。目前四十七頁\總數五十一頁\編于十八點避免加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，應盡可能選