艾滋病職業(yè)暴露與預(yù)防

（優(yōu)選）艾滋病職業(yè)暴露與預(yù)防目前一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)一、職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露：是指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，從而具有被艾滋病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)二、職業(yè)暴露途徑皮膚損傷：針刺損傷時(shí)注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)。不完整的皮膚接觸HIV:感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)?。黏膜暴露：黏膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺人眼、鼻等部位。目前三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)三、職業(yè)暴露環(huán)節(jié)環(huán)境清潔者；手術(shù)室、供應(yīng)室工作；污染和廢棄物品處理；污染利器的容器處理；生物學(xué)標(biāo)本的處理和運(yùn)輸；對(duì)有潛在污染可能的水管進(jìn)行維護(hù)；——凡提供醫(yī)療服務(wù)的大多部門均有可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)目前四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)四、造成職業(yè)暴露的可能因素?zé)o安全防范的規(guī)章制度沒(méi)有按規(guī)范進(jìn)行操作對(duì)職業(yè)暴露缺乏自我保護(hù)意識(shí)和專業(yè)知識(shí)不可避免地處于高度暴露的環(huán)境目前五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)五、引起傳播的危險(xiǎn)因素暴露類型–經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度–表淺/深入器具類型–空心/實(shí)心針病源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫狀況是否立即處理和預(yù)防用藥目前六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)目前七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（一）護(hù)理人員：在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時(shí)被針頭刺傷；醫(yī)務(wù)人員皮膚黏膜傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。

如國(guó)外曾報(bào)道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過(guò)程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性；目前八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（二）婦產(chǎn)科醫(yī)生：在給HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷、被縫合針刺傷或黏膜被血液污染。助產(chǎn)士：在接生時(shí)被HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦的血液、羊水污染皮膚或粘膜。目前九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)六、職業(yè)暴露常見(jiàn)人群（三）血庫(kù)或化驗(yàn)室的工作人員：被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液；尸檢人員：在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時(shí)，被手術(shù)刀割傷；目前十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（一）美國(guó)23項(xiàng)研究表明：醫(yī)務(wù)工作者被HIV污染的針具刺傷后，HIV感染概率為20/6135(0.33％)；黏膜表面暴露的感染概率為1/143(0.09％)；皮膚暴露的2712例無(wú)一例感染。表明職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)性是存在的。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（二）暴露途徑/暴露源感染/暴露人數(shù)感染危險(xiǎn)度針刺損傷9/36280.2%(0.1-0.5%)針刺暴露于無(wú)癥狀HIV感染者0/1480針刺暴露于AIDS病人4/8890.4%黏膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%)通過(guò)完整皮膚的傳播0/27120（0%-0.1%）目前十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)七、暴露途徑與感染HIV的危險(xiǎn)度（三）在HIV感染者的護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，特別是針刺傷，是一個(gè)重要的危險(xiǎn)根源。在被確認(rèn)的52例健康工作者之中：最主要的職業(yè)是護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員。除外三名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液。到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒(méi)有發(fā)生肯定的的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)美國(guó)CDC對(duì)52例醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況統(tǒng)計(jì)污染源情況暴露途徑利器類型47HIV+血液45針刺或割傷41中空針頭1HIV+帶血體液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它體液1針刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液

（實(shí)驗(yàn)室）1不清1不清目前十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)我國(guó)尚未有因醫(yī)務(wù)界職業(yè)暴露而感染HIV的報(bào)道目前十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)八、職業(yè)暴露的防護(hù)原則（一）牢固樹(shù)立防護(hù)意識(shí)：對(duì)潛在傳染原的防護(hù)安全處理銳器嚴(yán)格器械消毒清潔洗手使用防護(hù)設(shè)施，避免直接接觸體液對(duì)廢棄物的處理目前十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)八、職業(yè)暴露的防護(hù)原則（二）建立安全的醫(yī)療環(huán)境病房的隔離防護(hù)分娩的防護(hù)治療操作時(shí)的防護(hù)實(shí)驗(yàn)室的防護(hù)實(shí)驗(yàn)室污物的處理目前十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（一）安全處置銳利器具無(wú)論在什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過(guò)的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。目前十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（二）對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒：為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒目前十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（三）認(rèn)真洗手醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（四）使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)設(shè)施。常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣服。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（五）安全處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡。沒(méi)有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)九、防護(hù)措施（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)和專家小組組織全員培訓(xùn)負(fù)責(zé)藥品保管的要保證藥物的及時(shí)供給有條件的單位可儲(chǔ)備應(yīng)急處理1-2次事故的用藥量。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)

十、HIV職業(yè)暴露后的評(píng)估和

對(duì)暴露后預(yù)防的處理原則

目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)

現(xiàn)場(chǎng)緊急處理（一）1．刺激出血：如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。

2．用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是黏膜暴露，應(yīng)用生理鹽水(或清水)反復(fù)沖洗。

3、眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，避免揉擦眼睛。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)緊急處理（二）4．受傷部位應(yīng)用消毒液（如70％酒精；0.2％次氯酸鈉、0.2％-0.5％過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。

5．盡量為受傷者尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以求正確護(hù)理傷口和暴露后急救處理.6.可介紹已受傷的人到艾滋病防治機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨詢和處理。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)職業(yè)暴露后評(píng)估

包括確定暴露級(jí)別、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對(duì)于暴露源要檢測(cè)HIV。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)暴露級(jí)別--評(píng)估根據(jù)與暴露源（含有艾滋病病毒的體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品）的接觸方式的不同，將艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)

1、一級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露時(shí)間較短。

2、二級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

3、三級(jí)暴露：暴露源刺傷或者割傷皮膚，且損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液（附表1）。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)表1暴露級(jí)別暴露的情況黏膜或有損傷皮膚皮膚完整刺、割的皮膚量與時(shí)間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時(shí)間短量大或接觸時(shí)間長(zhǎng)低危如：實(shí)心針刺或表皮的擦傷高危如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺一級(jí)暴露二級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露目前三十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)HIV暴露源頭嚴(yán)重程度--評(píng)估根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：

1、輕度類型：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。

2、重度類型：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。

3、暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者（附表2）。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)表2暴露源程度暴露源的情況

HIV(--)

HIV(+)病人情況不明暴露源來(lái)源不明不需要預(yù)防無(wú)癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIV暴露源級(jí)別1（輕度）HIV暴露源級(jí)別2(重度）

HIV暴露源級(jí)別不明目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)暴露后的藥物預(yù)防機(jī)理時(shí)間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)機(jī)理猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)：

24小時(shí)內(nèi)：SIV感染局部樹(shù)突狀細(xì)胞

24～48小時(shí)后：感染細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)

5天內(nèi)：周圍的血中查到病毒HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥物預(yù)防基本用藥方案:AZT+3TC首選組合ddI+d4Td4T+3TC

強(qiáng)化用藥方案:AZT+3TC+IDV首選組合基本用藥方案+EFV（耐PI）基本用藥方案+ABC目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥物預(yù)防

推薦方案兩種藥物（AZT+3TC)三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)暴露級(jí)別暴露源級(jí)別預(yù)防性用藥推薦方案1級(jí)1級(jí)不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人，根據(jù)利害比較，作出決定。1級(jí)2級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）2級(jí)1級(jí)使用基本用藥程序（AZT/3TC）2級(jí)2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）3級(jí)1級(jí)或2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）不明不明使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC）預(yù)防性用藥的推薦方案目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)PEP的臨床療效職業(yè)暴露預(yù)防的回顧性調(diào)查使用NRTI進(jìn)行PEP，可以減少暴露后感染后感染約81％(43％-94％)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)PEP的失敗報(bào)告1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報(bào)告用藥情況16例使用單藥治療(AZT)2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開(kāi)始時(shí)間延遲或持續(xù)時(shí)間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)（1）由于服用4周AZT才有一定保護(hù)作用，如果無(wú)很大的不良反應(yīng)，預(yù)防性治療應(yīng)堅(jiān)持4周（2）如果出現(xiàn)主觀的或客觀的不良反應(yīng)，在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。（3）育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間，應(yīng)避免或終止妊娠。

用藥注意事項(xiàng)（一）

目前四十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)有關(guān)HIV暴露后預(yù)防的一些建議：（1）如果存在指征，則應(yīng)當(dāng)在暴露后盡快開(kāi)始（2）如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，應(yīng)該開(kāi)始實(shí)施基本用藥方案。待暴露源的HIV檢測(cè)結(jié)果明確后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。（3）暴露后72小時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)暴露者進(jìn)行評(píng)估，尤其是獲得了新的暴露情況或暴露源患者資料時(shí)。（4）在患者可耐受的前提下，給予4周的PEP。（5）如果證實(shí)源患者未感染HIV，則應(yīng)當(dāng)立即中斷PEP。用藥注意事項(xiàng)（二）目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)

預(yù)防感染的藥物的效力和毒性資料有限；除齊多夫定外，藥物對(duì)HⅣ陰性和妊娠婦女的不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)有限，暴露者可拒絕使用一種或所有的預(yù)防藥物。

用藥注意事項(xiàng)（三）目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥物的毒副作用藥物 常見(jiàn)毒副作用齊多夫定(AZT)貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC)腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特(d4T) 周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋(ddI) 胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢(mèng)茚地那韋(IDV) 腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)十一、暴露后監(jiān)測(cè)（一）職業(yè)暴露感染者的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)情況與其它感染者類似，在暴露平均25天。81%的人有急性感染癥狀。95%的感染者出現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)時(shí)間為5.8個(gè)月，平均時(shí)間為65天。少數(shù)在6-12個(gè)月出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)。目前四十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)十一、暴露后監(jiān)測(cè)（二）HIV抗體的監(jiān)測(cè)應(yīng)在暴露發(fā)生后0周、6周、12周和6個(gè)月進(jìn)行。如有必要可檢測(cè)P24抗原和病毒載量。HIVRNA：PCR第4天陽(yáng)性率70%，第7天達(dá)90%監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括對(duì)所用藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，如血常規(guī)、肝腎功能等。目前四十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十八點(diǎn)十二、暴露后的隨訪（一）對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄：觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；通過(guò)隨訪了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感