強直性脊柱炎-張斌

您對強直性脊柱炎有多少了解？強直性脊柱炎主要破壞以骨及肌腱附著點受破壞為主脊柱髖關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)也有受累伴一系列關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第一頁，共77頁。第一頁，共77頁。流行病學(xué)性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%致殘率高——約1/3患者失去工作能力令患者擔(dān)憂，令醫(yī)生犯愁值得重視第二頁，共77頁。第二頁，共77頁。強直性脊柱炎給我們帶來的困惑很多患者聞之色變很多基層醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足過度診斷（HLA-B27）不當(dāng)治療（各種偏方、激素…）過度擔(dān)憂診斷及治療上存在誤區(qū)醫(yī)患間相互影響——患者反復(fù)就醫(yī)增加了對疾病的恐懼感第三頁，共77頁。第三頁，共77頁。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的療法不斷出現(xiàn)，AS已經(jīng)不再是難以戰(zhàn)勝的疾病……對AS的認(rèn)識需要修正如何正確面對強直性脊柱炎？強直性脊柱炎第四頁，共77頁。第四頁，共77頁。今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第五頁，共77頁。第五頁，共77頁。首先——認(rèn)識脊柱及骶髂關(guān)節(jié)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的基本組成這些關(guān)節(jié)的功能/重要性第六頁，共77頁。第六頁，共77頁。脊柱的結(jié)構(gòu)及功能脊柱——支撐、活動、保護第七頁，共77頁。第七頁，共77頁。骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能

——“骶髂”二字的含義

“骶”——尾部、尾骨第八頁，共77頁。第八頁，共77頁?！镑摹弊值挠蓙眵目枉馈镑摹蓖ā镑馈弊郑字浮把恰?，每側(cè)各一塊骶骨髂骨第九頁，共77頁。第九頁，共77頁。骶髂關(guān)節(jié)是什么樣子的？第十頁，共77頁。第十頁，共77頁。骶髂關(guān)節(jié)的作用

承受上身的全部重量連接上身與下肢（汽車底盤）協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運動（懸掛系統(tǒng)）沒有骶髂關(guān)節(jié)，您還能做下面的動作嗎？

彎腰夠地伸懶腰骶髂關(guān)節(jié)非常重要！第十一頁，共77頁。第十一頁，共77頁。今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第十二頁，共77頁。第十二頁，共77頁。怎么就得病了？目前認(rèn)為具體機制不明強直性脊柱炎的發(fā)病有很多因素參與遺傳、感染、外界環(huán)境等多種因素作用下發(fā)病遺傳因素（HLA-B27基因…）感染因素千萬不要只根據(jù)HLA-B27陽性就確診AS！第十三頁，共77頁。第十三頁，共77頁。HLA-B27HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎可能性和危險性增加80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生強直性脊柱炎10%HLA-B27陰性者患強直性脊柱炎第十四頁，共77頁。第十四頁，共77頁。不能認(rèn)為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎不能認(rèn)為HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎更不能認(rèn)為HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎HLA-B27第十五頁，共77頁。第十五頁，共77頁。疾病影響的部位骨下腰痛胸痛韌帶炎關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松骨外

眼心臟肺部神經(jīng)系統(tǒng)腎臟第十六頁，共77頁。第十六頁，共77頁。AS的病理特征——附著點炎骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、肌腱的疼痛——都是由附著點炎造成的第十七頁，共77頁。第十七頁，共77頁。疾病進展的特點通常情況下：疼痛部位具有由下向上逐漸發(fā)展的特點頸部骶尾先后癥狀出現(xiàn)的次序頸痛臀腰痛胸痛后期——脊柱強直髖關(guān)節(jié)固定第十八頁，共77頁。第十八頁，共77頁。骨病的表現(xiàn)——下腰痛炎性腰背痛青年發(fā)病（40歲以前）持續(xù)時間超過3個月夜間痛明顯——輾轉(zhuǎn)反側(cè)間歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后發(fā)僵——“生銹的感覺”、疲勞感活動后會減輕——休息不改善吃止痛藥管用——藥物依賴第十九頁，共77頁。第十九頁，共77頁。早期——咳嗽、打噴嚏時疼痛晚期——擴胸運動受限AS的表現(xiàn)——胸痛胸廓活動示意圖——擴胸運動受到了限制第二十頁，共77頁。第二十頁，共77頁。疾病晚期的表現(xiàn)十五的月亮看不見舒適的枕頭用不上家里的馬桶沒法蹲第二十一頁，共77頁。第二十一頁，共77頁。韌帶炎臨近關(guān)節(jié)的部位疼痛足跟、腳踝、膝關(guān)節(jié)周圍…第二十二頁，共77頁。第二十二頁，共77頁。第二十三頁，共77頁。第二十三頁，共77頁。外周關(guān)節(jié)炎中軸骨、臀以外的關(guān)節(jié)特點：下肢多、不對稱、很少畸形第二十四頁，共77頁。第二十四頁，共77頁。骨質(zhì)疏松與疾病破壞、慢性炎癥等有關(guān)可以出現(xiàn)骨痛反復(fù)骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量第二十五頁，共77頁。第二十五頁，共77頁。骨外癥狀全身不適發(fā)熱疲倦體重下降……具體器官表現(xiàn)…第二十六頁，共77頁。第二十六頁，共77頁。眼炎——虹睫炎約1/3的患者患病后出現(xiàn)眼部癥狀單側(cè)發(fā)作疼痛食物模糊可能造成青光眼4～8周消退很少遺留視力障礙第二十七頁，共77頁。第二十七頁，共77頁。神經(jīng)壓迫癥狀主要原因：關(guān)節(jié)間隙的狹窄骨折表現(xiàn)手足麻木、疼痛、排尿、排便不暢等第二十八頁，共77頁。第二十八頁，共77頁。其它表現(xiàn)較少受累的器官：心臟肺臟腎臟雖然少見，但有時還要進行全面的檢查第二十九頁，共77頁。第二十九頁，共77頁。檢查項目關(guān)節(jié)功能檢查血液檢查影像檢查其它第三十頁，共77頁。第三十頁，共77頁。關(guān)節(jié)檢查第三十一頁，共77頁。第三十一頁，共77頁。指地距第三十二頁，共77頁。第三十二頁，共77頁。血液檢查血沉、C反應(yīng)蛋白協(xié)助判斷活動程度血、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥基因檢查HLA-B27——篩選高危人群第三十三頁，共77頁。第三十三頁，共77頁。影像檢查X線骶髂關(guān)節(jié)脊柱肩帶、臀帶及外周關(guān)節(jié)MRI/CT骶髂關(guān)節(jié)其它關(guān)節(jié)第三十四頁，共77頁。第三十四頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。最初的十年研究證實：患病最初十年——關(guān)節(jié)功能丟失的主要階段患病2年內(nèi)，出現(xiàn)以下7項因素中的某項時：髖關(guān)節(jié)（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）藥效果差脊柱活動受限腳趾腫脹如臘腸少關(guān)節(jié)炎起病年齡在16歲以下說明疾病比較嚴(yán)重疾病通常反復(fù)發(fā)作可自發(fā)緩解在多數(shù)患者病情相對較輕具有自限性第三十七頁，共77頁。第三十七頁，共77頁。如何診斷概念的明確疾病鑒別第三十八頁，共77頁。第三十八頁，共77頁。診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共77頁。第三十九頁，共77頁。脊柱關(guān)節(jié)病（SpA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA

其它寡關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型是一組具有相似特征的疾中軸關(guān)節(jié)受累/脊柱炎癥外周關(guān)節(jié)炎外周附著點炎器官受累第四十頁，共77頁。第四十頁，共77頁。脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎是以上疾病的總稱，這些疾病具有部分相似的表現(xiàn)鑒別疾病對治療和判斷預(yù)后十分重要第四十一頁，共77頁。第四十一頁，共77頁。SpA病程演變放射學(xué)前階段（中軸型uSpA）放射學(xué)階段（AS）腰背痛（MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎）腰背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎間隙改變腰背痛骨性強直脊柱韌帶鈣化時間（年）1984改良紐約分類標(biāo)準(zhǔn)AS的早期診斷①.下腰痛＞3月，活動后緩解②.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限③.擴胸度＜同年齡同性別正常值④.雙側(cè)2-4級或單側(cè)3-4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎確診標(biāo)準(zhǔn);④加①—③任一條第四十二頁，共77頁。第四十二頁，共77頁。ASAS有關(guān)中軸SpA診斷的新標(biāo)準(zhǔn)2009影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*加≥1個SpA特點HLA-B27加

≥2個SpA其他特點*影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI：活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎按照修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)有肯定放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎或

SpA特點炎癥性腰痛克隆氏病/結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎NSAIDs治療反應(yīng)好附著點炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎銀屑病CRP升高腰痛≥3個月，年齡＜45歲第四十三頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎

第四十四頁，共77頁。第四十四頁，共77頁。臘腸趾/指第四十五頁，共77頁。第四十五頁，共77頁。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第四十六頁，共77頁。第四十六頁，共77頁。猜猜看——這是強直性脊柱炎的一個常見癥狀很多患者都深有感觸尤其是當(dāng)身邊的人進入睡眠時…患者們往往痛苦萬分炎性腰背痛——夜間痛醒第四十七頁，共77頁。第四十七頁，共77頁。第二問這是人們與生俱來的東西它一旦在我們體內(nèi)出現(xiàn)，就絕對不會消失它可以通過抽血化驗查出很多患者都對它十分恐懼它與強直性脊柱炎的發(fā)病有一定的聯(lián)系HLA-B27第四十八頁，共77頁。第四十八頁，共77頁。第三問這是患者另外一種的感覺當(dāng)疾病活動時，它在每天都會出現(xiàn)而且在一天的開始就會給人帶來壞心情因為它，人們感到自己的身體像生銹的鎖這種感覺一般要持續(xù)幾個小時通過活動，生銹的感覺才會慢慢消退晨僵第四十九頁，共77頁。第四十九頁，共77頁。GoodresponsetoNSAIDsFamilyhistoryofSpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27+elevatedCRP/ESRDiagnosticparametersforAS/SpAIBPhistoryBraunJ,SieperJ.Earlydiagnosisofspondyloarthritis.NatClinPractRheumatol2006Oct;2(10):536-45.第五十頁，共77頁。第五十頁，共77頁。Magneticresonanceimaging(MRI)inpatientswithAS–directevidenceofspinalinflammationBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039; BraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697

DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechniqueEarlysacroiliitisinAS第五十一頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。MRIexaminationsinAS–improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanerceptp=0.001STIRMRIsequenceRudwaleitMetal.AnnRheumDis2005(n=26)baseline6weeks24weeks第五十二頁，共77頁。第五十二頁，共77頁。Antiinflammatoryeffectofanti-TNFtherapy(adalimumab)inASasdemonstratedbyMRI(T2*)BaselineWeek12LambertRGW,etal.ArthritisRheum2008ATLAS第五十三頁，共77頁。第五十三頁，共77頁。Improvementofspinalinflammationafter6months

ofanti-TNFtherapy(infliximab5mg/kg,n=279)

T9T6T2T9T6T2baseline24weeksBraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERTExample,patientbeforevs.aftertherapywithinfliximab,STIR第五十四頁，共77頁。第五十四頁，共77頁。Median%ImprovementMedianimprovement(%)inMRIactivityscoreASspiMRI-aatWeek24MeanImprovement12.6% 53.8%

-+SD +104.88%+47.36%p<0.001BraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERT第五十五頁，共77頁。第五十五頁，共77頁。小結(jié)強直性脊柱炎是脊柱關(guān)節(jié)炎中的一種發(fā)病的機理不完全清楚——并非絕對遺傳其影響具有重要的生理功能的關(guān)節(jié)同時對關(guān)節(jié)以外的部位也有影響多數(shù)患者不出現(xiàn)嚴(yán)重的畸形生活方式及采取的治療因人而異第五十六頁，共77頁。第五十六頁，共77頁。下面的問題我們究竟怎么治療強直性脊柱炎？第五十七頁，共77頁。第五十七頁，共77頁。治療—目標(biāo)緩解癥狀和體征恢復(fù)功能防止關(guān)節(jié)損傷提高生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥第五十八頁，共77頁。第五十八頁，共77頁。治療—原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損對單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素，注射部位應(yīng)避開銀屑病皮損第五十九頁，共77頁。第五十九頁，共77頁。關(guān)節(jié)外并發(fā)癥：結(jié)膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、激素點眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應(yīng)口服抗生素如四環(huán)素、喹諾酮類藥物治療保持良好姿勢、減少畸形、維持?jǐn)U胸度手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能

治療—原則第六十頁，共77頁。第六十頁，共77頁?；颊呓逃憻捓懑熁謴?fù)患者協(xié)會自主團體非甾體抗炎藥(NSAIDs)外周病變中軸病變柳氮磺吡啶TNF阻斷劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65:442-452.AS治療的ASAS/EULAR推薦第六十一頁，共77頁。第六十一頁，共77頁。AS的治療理療!!!非甾體抗炎藥!!!關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素!!!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤(!??)來氟米特(??)全身皮質(zhì)激素(!?)沙利度胺(!??)二膦酸鹽(??)他汀類(??)

生物制劑TNFa阻斷劑!!

利妥昔單抗??

阿巴西普??NSAIDs皮質(zhì)激素(i.a.)DMARDs第六十二頁，共77頁。第六十二頁，共77頁。NSAIDs在AS治療中特別有效1AmorB,etal.RevRheumEnglEd1995;62:10-15;2vanderHeijde,etal.ArthritisRheum2005;52:1205-1215.24小時內(nèi)反應(yīng)良好的患者比例(%)177%15%0102030405060708090AS(n=69)機械性背部疼痛(n=768)病情加重時反應(yīng)良好的患者比例(%)225%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰劑

(n=93)第六十三頁，共77頁。第六十三頁，共77頁。DougadosM,etal.Rheumatology.1999.任何原因?qū)е碌耐Ｋ?%)周安慰劑美洛昔康15mg美洛昔康22.5mg吡羅昔康20mg1年內(nèi)的患者脫落率但NSAIDs并非在所有患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100第六十四頁，共77頁。第六十四頁，共77頁。DMARDs在中軸關(guān)節(jié)受累的AS患者中無效1HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:296-298;2HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:124-126;

3HaibelH,etal.AnnRheumDis.2007;66:419-421.阿那白滯素1100mg/daySC所有患者(n=20)來氟米特220mg/dayPO所有患者(n=20)外周關(guān)節(jié)炎(n=10)非關(guān)節(jié)炎(n=10)甲氨蝶呤320mg/weekSC所有患者(n=20)周BASDAI(Mean)0246804812162024周BASDAI(Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI(Mean)第六十五頁，共77頁。第六十五頁，共77頁?？筎NF治療第六十六頁，共77頁。第六十六頁，共77頁。mRNA BraunJ,etal.ArthritisRheum.1995;38:499.

蛋白 BraunJ,etal.AnnRheumDis.2000;59S:85.

骨髓 FrancoisR,etal.AnnRheumDis.2005.AS患者的炎性骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的TNFamRNA骨髓的早期檢測第六十七頁，共77頁。第六十七頁，共77頁。

PsAandASAdalimumabInfliximab3種TNF-α拮抗劑治療PsA和AS同樣有效

GladmanD:NatclinPracticeRheumatol2008:4:510Etanercept第六十八頁，共77頁。第六十八頁，共77頁。抗TNF治療AS：療效顯著，但對于疾病活動度和身體機能的影響并不相同BraunJetal.Lancet2002;359:1187-93

BASDAI50%反應(yīng)平均BASFI正常疾病活動度、疼痛身體機能第六十九頁，共77頁。第六十九頁，共77頁。PASI22.76.3(減少72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kgINF治療前后皮損消退比較第七十頁，共77頁。第七十頁，共77頁。AS的急性前葡萄膜炎患病率: 30-40%發(fā)病率: 10–20例/100例患者/年臨床表現(xiàn): 急性，單側(cè)預(yù)后: 通常良好，某些患者預(yù)后不佳傳統(tǒng)治療: 皮質(zhì)激素滴眼液第七十一頁，共77頁。第七十一頁，共77頁。在接受抗TNF治療的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的發(fā)病率降低匯合數(shù)據(jù)n=717BraunJetal.ArthritisRheum2005每100例患者每年的AAU發(fā)病率n依那西普文獻報道024681012141618英夫利西單抗安慰劑英夫利西單抗依那西普安慰劑文獻報道第七十二頁，共77頁。第七十二頁，共77頁。TNF抑制劑是否會引起眼葡萄膜炎？在一項基于登記處的研究中，采用一項預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，排除了伴有與眼葡萄膜炎相關(guān)的潛在疾病患者，結(jié)果證實：20例眼葡