乳腺癌教學查房記錄

甲乳外科教學查房記錄教學查房

主持人

其格加

主查人

張瑞豐時間

甫主任醫(yī)師患者姓名

住院號

床號參加人員李曉明副主任醫(yī)師、羅超住院醫(yī)師、馬云松住院醫(yī)師、古麗米熱護士簽名活動目的 1.明確患者疾病診斷，選擇治療方案通過本次查房，掌握甲狀腺腫物查體，診斷，治療。病歷摘要一、基本情況：分析思考1、臨床上遇到什么樣的乳房腫瘤患者考慮乳腺癌？題2、乳腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？3、為進一步明確診斷，該患者需進一步做哪些輔助檢查？4、如明確診斷為浸潤性導管癌，下一步治療方案是什么？5、乳腺癌常用的手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？教一、辦公室/試教室學主持人宣布，我們今天進行的是：乳腺癌的教學查房查本次教學查房目的：學習乳腺癌的診斷，學習乳腺癌的治療方法，了房解乳腺癌治療后科學隨訪工作。具完成查房前洗手后進入病房（全體成員在病房門口洗手/手消毒）體過二、病房內(nèi)程1、順序進入病房，開始查房；主持人征求患者配合?；颊吣?，今天我給您做個教學查房，請您給予配合，謝謝。2、主查人雙手遞過病歷給主持人，主持人聽取主查人匯報病歷，主持人同時檢查病歷上級醫(yī)生補充病史、入院后治療；3、上級醫(yī)師補充病歷內(nèi)容。設(shè)計為主持人與患者的問答形式主持人：患者你好，你的乳房腫塊發(fā)現(xiàn)多久了？近期你的乳房腫塊有沒有明顯增大？乳房外形有沒有明顯變化？有沒有乳頭溢液的現(xiàn)象？患者答：XXXXX引出主要臨床表現(xiàn)知識點。（注意保護患者隱私，考慮患者心理變化等）針對該疾病，我們主要進行?？企w格檢查 ，主查人準備乳腺查體4、主查人進行“有重點的”體格檢查；主查人換位，與患者肩并肩，教患者取平臥位。學視診：查兩側(cè)乳房是否對稱大小，是否相似兩側(cè)乳頭是，否在同一水平房具上乳頭，是否有回縮凹陷；乳頭乳暈有無糜爛，乳房皮膚色澤如何，體有無水腫和橘皮樣變是否有紅腫等炎性，表現(xiàn)乳腺區(qū)淺表靜脈是否怒過張等。程觸診：正確的乳房檢查觸診采用滑動深部觸診法，手掌要平伸四指并攏，用最敏感的食指，中指，無名指的末端指腹按順序輕捫乳房的外上外下，內(nèi)下，內(nèi)上區(qū)域最后是乳房中間的乳頭及乳暈區(qū)。最后觸診雙側(cè)鎖骨上、下窩，雙側(cè)腋窩。主持人必要時糾正體檢手法和順序；主持人感謝患者配合，護士向患者做健康宣教。，按順序返回醫(yī)生辦公室三、辦公室/試教室主持人對病史匯報、體格檢查評價主持人：張瑞豐（主查人）對患者病史了解和匯報較全面，術(shù)語表述規(guī)范。查體方面：檢查操作程序規(guī)范，要點把握較好?；訂柎瓠h(huán)節(jié)問題1：臨床上遇到什么樣的乳房腫瘤患者考慮乳腺癌？患者臨床表現(xiàn)為無痛性乳腺腫物，近期病史中患者乳房腫塊有明顯增大。體檢腫物質(zhì)地硬邊界不清、活動度差該病例沒有出現(xiàn)，但是需要關(guān)注的體征還有:部分乳腺癌患者會存在乳頭單孔或多孔溢液，乳房或乳頭表面皮膚變化，另外，窩淋巴結(jié)的情況也需要重點關(guān)注問題2：乳腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？乳房腫塊是最常見的臨床表現(xiàn)，患者多以無痛性并進行性增大的乳房腫塊首診。腫塊大小形態(tài)不一，一般不規(guī)則，表面欠光滑，邊界欠清楚乳頭溢液非妊期從乳頭自發(fā)流出血性液、漿液、胞液或停止乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液，占門診就診原因的3％～8％。溢液可呈乳汁樣、清水樣、血性、漿液性或膿性，溢液量可多可少，間隔時間也不一致，可以是單管或多管性。伴有以下因素者為乳腺癌高危人群:①患者年齡≥40歲，特別是60歲;②血性溢液:③單側(cè)或單導管溢液;④伴發(fā)乳房腫物。乳頭乳改變精品文檔交流 2教(1)乳頭牽拉、回縮:因腫瘤病灶距乳頭的遠近距離不同，在乳腺癌學病程早期和晚期均可出現(xiàn)乳頭回縮。查(2)乳頭Paget’s病:表現(xiàn)為乳頭皮膚糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼房痛，常伴有瘙癢感具4.皮膚改變最常見的是腫瘤侵犯Cooper切帶，或與皮膚粘連使皮體過膚外觀凹陷，出現(xiàn)“酒離征”由于乳房皮下的淋巴管為癌細胞所阻塞，程即產(chǎn)生“橘皮樣變”晚期癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，形成“皮膚衛(wèi)星樣結(jié)節(jié)”，隨腫瘤進展可出現(xiàn)腫塊破潰，呈“菜花樣”改變。炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充滿了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮膚星炎性政變，同時伴有皮膚水腫5、區(qū)域淋巴結(jié)腫大乳癌最常見的已轉(zhuǎn)移部位為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，發(fā)生率為40~50％，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期，可壓迫腋靜脈，影響上肢淋巴回流而致上肢水腫。問題3：為進一步明確診斷，該患者需進一步做哪些輔助檢查？對于疑似乳腺癌患者，乳腺鉬靶聯(lián)合乳腺 B超其診斷敏感性率可達90%以上，特異性可達95%以上。該患者為中年女性，乳房腫塊懷疑乳腺癌可能，故應(yīng)進行乳腺B超以明確腫塊大小、了解腫塊形態(tài)，性質(zhì);同時應(yīng)行乳腺鉬靶，明確有無鈣化灶、鈣化灶范圍、性質(zhì)，協(xié)助制定手術(shù)方案。.乳腺鉬靶攝片乳腺鉬靶主要用于乳腺癌的篩查和早期診斷,是乳腺疾病最基本和首選的檢查方法，尤其在檢出以鈣化灶為主要表現(xiàn)的乳腺疾病方面，具有明顯優(yōu)勢。在西方國家，乳腺鉬靶廣泛應(yīng)用于45歲以上女性乳腺癌篩查，是至今為止唯一被證實可降低乳腺癌死亡率的檢查方法。但對孕婦、哺乳期婦女及<35歲且無明確乳腺癌高危因素的年輕女性，鉬靶不作為首選檢查。1997年，美國放射學院基于乳腺鉬靶制定乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS),根據(jù)其對應(yīng)乳腺癌可能性的增加，將診斷結(jié)果分成了未定類別(0類)和最終類別(1~6類)。外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)BI-RADS分類結(jié)果，進行臨床決策。4類以，上需要進步一步證實惡性診斷。②乳腺超聲檢查乳腺超聲檢查適用于任何人群的乳腺檢查，尤其是不能行鉬靶檢查的患者，如年輕患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超聲目前包括三維超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像、超聲造影等。乳腺癌在超聲上主要表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的腫塊，可呈鋸齒狀或蟹足狀 ;多為低回聲;內(nèi)部回聲分布不均，多無包膜回聲，后方回聲減低或有衰減;內(nèi)可見砂礫樣鈣化或壞死無回聲區(qū);垂直位生長;CDFI示腫物內(nèi)血流信號增多，精品文檔交流 3多為高阻、高速的動脈血流 :彈性成像顯示腫塊質(zhì)硬。③.乳腺磁共振成像(MRI)檢查乳腺MRI因軟組織分辨率極高和無輻射等特點，使其在乳腺的檢查中具有明顯的優(yōu)勢。乳腺 MRI對乳腺癌的敏感性高達 94%~100%，其病灶良惡性判別亦遵循美國放射學會制定的 BI-RADS分類。問題4：如明確診斷為浸潤性導管癌，下一步治療方案是什么？乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主的多學科、個體化綜合治療，確定治療方案時需綜合考慮腫瘤分期以及腫瘤生物學行為，同時需結(jié)合患者一般狀況及伴隨疾病等進行考慮。該患者考慮為早期乳腺癌，暫無遠處轉(zhuǎn)移征象，一般狀況可耐受手術(shù)，考慮限期實施乳腺癌根治性手術(shù)，并根據(jù)術(shù)后病理情況決定輔助治療方案。對于較晚期或者腫塊較大但存在保乳意向的患者，新輔助化療后再接受手術(shù)治療及后續(xù)輔助治療也是目前乳腺癌治療的一種手段。問題5：乳腺癌常用的手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？浸潤性乳腺癌的手術(shù)由腫瘤原發(fā)灶的手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)分期手術(shù)兩個部分組成。原發(fā)灶處理包括腫瘤擴大切除 (即保乳手術(shù))或乳房切除;腋窩處理包括前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃。目前還沒有一個統(tǒng)一的手術(shù)方式適合于各種不同類型、不同分期的乳腺癌，故手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體的分期、部位、輔助治療條件、隨訪條件等決定。目前乳腺癌外科治療的總體趨勢是保證療效的基礎(chǔ)上盡量減少創(chuàng)傷和提高生活質(zhì)量，保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢是優(yōu)先選擇的手術(shù)方式。但我國的許多基層醫(yī)院由于硬件設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的限制，無法開展保乳手術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢，故也可選擇乳腺癌改良根治術(shù)。主持人：通過今天的教學查房，我們共同學習了乳腺癌疾病的診斷，治療方法。主查人準備充分，上級醫(yī)師答疑問題符合教學標準，教學目的已達成，本次教學查房結(jié)束。教學秘書 存在的問題、亮點和評價意見：及帶教老師對此次教學活動的評價意見 簽名： 日期：精品文檔交流 4教學主任意見簽名： 日期：精品文檔交流 5考核項目查房準備10分）查房指導50分）

甲乳外科教學查房考核評分表考核內(nèi)容標準得分扣分原因分1.準備工作充分，認真組織教學查房；32.病例選擇合適；43.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變3有教書育人意識，尊重和關(guān)心患者，注意醫(yī)德醫(yī)風教育和愛傷觀念教育，體現(xiàn)嚴肅、嚴謹、嚴5格的醫(yī)療作風2.與患者核實、補充病史，指導培訓對象認真詢5問病史、強調(diào)全科醫(yī)生關(guān)注重點內(nèi)容3.查體示范準確標準，及時糾正培訓培訓對象不5正確手法并指導規(guī)范查體4.指導培訓對象正確判讀心電圖、影像學資料等，5分析各種輔助檢查報告單，并提出個人見解5.點評培訓對象病歷書寫并指出不足，指導規(guī)范5書寫病歷及總結(jié)病例特點6.指導培訓對象做出正確的診斷、鑒別診斷，并提出相應(yīng)依據(jù)，特別注重如何運用病史、查體及5基本輔助檢查作出初步診斷指導培訓對象提出正確的診療計劃（1）進一步診查計劃； 4（2）藥物治療及相關(guān)問題（如藥物副作用、5藥物相互作用等）（3）非藥物治療原則3（4）轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診前處理、注意事項等 。 5結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問題和介紹醫(yī)學新進展，并指導培訓對象閱讀有關(guān)書籍、3文獻、參考資料等精品文檔交流 61.結(jié)合病例有層次地設(shè)疑提問，啟發(fā)培訓對象獨5立思考問題、訓練獨立診療疾病的思維能力2.鼓勵培訓對象主動提問，并耐心解答各種問題5查房方法3.合理使用病例資源，鼓勵培訓對象臨床實踐，5（25分）提高動手能力4.用語專業(yè)、規(guī)范，合理教授專業(yè)英語詞匯55.及時歸納查房內(nèi)容，指導培訓對象小結(jié)學習內(nèi)5容1.通過查房訓練培訓對象醫(yī)患溝通、采集