醫(yī)患溝通與臨床思維

式溝通是正式溝通之外進行的信息傳遞或交流。如單項與雙向溝通上、下行和平行溝通按組織管理層次分，上行溝通是指下屬的意見、信息向上級反映；下行溝通是上層按組正式溝通與非正式溝通從組織系統(tǒng)而言，正式溝通是通過組織結(jié)構(gòu)層次之間按規(guī)定、有程序的進行信息的傳

人們私下的議溝通按方式劃分溝通雙方的個人因素：生理因素如健康狀況、、性溝通的選擇是否合適；溝通環(huán)境的安放是否妥當?shù)?。態(tài)度親切誠懇，體現(xiàn)出、誠實、寬容和守信；表達簡潔明確，避免措辭不當、思維、重復(fù)啰嗦等；描述述；便捷暢通，要有必要的信息溝通制度，相關(guān)人員應(yīng)

重要。對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心是良好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還包括給以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)注意方法的運用（聽的要求；恰當使用鼓勵性的是提高醫(yī)患溝通的有效性專業(yè)化要求。（不配合的不能重視非語詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果7%3855%。此，應(yīng)語詞溝技巧。目接觸是語詞溝重的信息，可表達和遞難用語表達的情。醫(yī)生要發(fā)現(xiàn)目光接觸所提示的信息，用目光接觸遞對患者的關(guān)愛或詢問等信息（要抬頭看患者。面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要識別和解釋的面部表情，控制己的面部表情。掌握身體、副語言和相隔距離等非語詞溝通技巧在醫(yī)患溝通中也十分重要。

對訴說的內(nèi)容和表達方式要保持敏銳的觀察力，交談時與保持目光接觸，對的談話要作出適當?shù)姆磻?yīng)。引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要引導(dǎo)會談的方向，在仔細傾

與問題患者溝通：對有疑病癥傾向的，要認真排除生理方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心；對多重抱怨的，應(yīng)注意其生活壓力事件所導(dǎo)致的調(diào)適不良的結(jié)疏解；對依賴性強的，醫(yī)生應(yīng)鼓勵他們主動地解決自己體的痛苦以及給予心理上的支持，找到激發(fā)積極振奮的以免患者以后因失望而更絕望。不宜抑制患者的心情，通、改進不良溝通，提高溝通滿意度（杜絕A（不包括10%B40%C40%D9%E1%F溝通效果的評估醫(yī)患溝通的效果可以分為六個層次。

溝通效果很差患者很不滿意；B溝通效果較差——患者不滿意；C溝通效果一般患者沒有不滿意；D溝通效果較好患者滿意；E溝通效果很好患者很滿意；F溝臨床思維的主要對象是具有社會屬性的人及其疾病過 想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是主體性的表現(xiàn)。在

諸實施。的主體性作用治療是否有效因此，在臨必須同時注意的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀表現(xiàn)，又注意對能動性的調(diào)動和臨床工作有很強的時間性，特別是對急重，必須在待這待這一自然歷程的充分展開——那時患者可能已

斷。治療進行了，還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機

，有的來自邏輯本性（例如身就有或然性，有的來自的特異性，有的來自資察不細、測量、思維方法不當?shù)鹊鹊囊蛩亍Ｕf臨床思維有或然性，并不是否認它也有確定性（如經(jīng)過肺部X線攝影、痰中找結(jié)核菌等確診患肺結(jié)核，這就是確定性的判斷，而是說，由于認識對象的復(fù)雜多變和時間性強等等

臨床思維既是一個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進行科學(xué)[綠16]:以及尚未或不能用明確的概念表達出來的“經(jīng)驗”等非邏結(jié)果反復(fù)檢驗自己的認識是否同客觀實際相符，這對于軀軀

。。即人從生到死雙向的歷史全過程。的局部則是指，生

上看，又部，在不定作用。整體居于的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部典型與在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與型具有層次性特點。一般具體化為典型癥狀、型癥狀；典型體征、型體征；典型疾病、型疾?。坏湫筒±?、型病例等等。可稱之為型癥狀。型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。典型疾病通常是指人們對其病因、病理、途徑、

狀表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療手段以及預(yù)后等因素的認識比較明確，并得到臨床實踐驗證的一組疾病非典型疾病的要素諸如病因病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)發(fā)病機制、治療分析。以及預(yù)后等中，有一部分是人們目前認識還不明確，臨床診治比較大的一疾病。典型病例與型病例往往和體別差異，好發(fā)，地理特征等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的稱為該疾病的典型病例。狹征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的稱為型病例。型相吻合相一致。型體現(xiàn)疾病的個別與特殊，因此，典型與型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化?；颊卟罨颊卟町惖暮x，有廣義和狹義之分。廣義的病人差異指與之間的各種區(qū)別和差異，不一底》中記載了當時的醫(yī)學(xué)對差異的認識：的體質(zhì)、生活習(xí)慣、、人種等等因素對疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究了在解剖、體質(zhì)、耐藥性、2000年人類組計劃首次人類，繪制出人類約3萬個30億個堿基圖譜。通過比較之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，科研人員得出人類99.9%的都是彼此相同的，的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異?？茖W(xué)家已成功繪制 過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補充了先前得到的人類圖譜。

的差異不是1%，而是10%甚至12%！“變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點是清楚的，人類的差異比患者差異信息，從癥狀學(xué)的層面分析主要有三個方面的內(nèi)容。（1）在生物、生理、理化等方面的差異,主要包括（大部分疾病好發(fā)于某個段，不同的個體差異在患病率、癥狀表現(xiàn)方面有顯著差異）、（部分疾病有明顯的傾向性）、人種（同種疾病在不同的人疫遺傳、病史等；（2）在心理方面的差異，包括個性社交能力差等）、心理差異（心理活動是對客觀外界的同,使每個帶有獨特的心理特征）（3）在社會方面的差異，包括地區(qū)差異(每種疾病都有地區(qū)分布的特點)、職業(yè)差異（從事不同職業(yè)的因工作環(huán)境和工作性質(zhì)的不同,在疾病種類、生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣等)、文化素質(zhì)差異（的認識方式是影響身心健康的重要因素，認知方式缺陷與許多心身等,也都以不同方式、不同程度地影響著的疾病過程。 上去探究病因。因此，在組學(xué)層面上分析差異，不者差異是臨床實踐的基本問題、問題、是臨床思診斷化、治療化和預(yù)防化等方面。臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗和各之為假說。從邏輯分析的角度可將擬診的依據(jù)分為必要征、充足第一，必要征。必要征對于診斷某種疾病來說是無之

此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立第二，充分征 可能。鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價可以表。

法、剩余法。

的，如果把各個可能起作用

簡單枚舉法和五法都屬于不完全歸納法。不完全歸這種情況，有的醫(yī)生僅憑的某一癥狀就先入為主地斷定的檢查，就想當然的下診斷和處方治療，以至造成誤醫(yī)生不從的客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框出發(fā)，從成見出發(fā)，對客觀事實，聽而不聞，甚

把握具體病例的特殊性和病程的演變規(guī)律，往往只有在的假象，只有反映疾病本質(zhì)的主要征象出現(xiàn)時才能識別清片面性思維。是一個復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任病理變化過程，它是通過形形的癥狀、體征表現(xiàn)出來的，完全局限于某一系統(tǒng)或的疾病是比較少見的。在臨床診斷 果，由于現(xiàn)代檢查日趨先進，醫(yī)生往往可以直接得到有據(jù)單項檢查所提供的數(shù)據(jù)或圖象來肯定或否定某種疾病的由于引起血液循環(huán)的，而直接或間接的影響到消化系統(tǒng)的功能，致使某些心肌梗塞的常常出現(xiàn)、、腹臨床診斷造成。

維定勢的形成最主要的原因是相似情景的反復(fù)呈現(xiàn)和我到時只準備將其診斷為很小范圍內(nèi)的某個疾病，這種心病癥的。醫(yī)生的思維定勢的形成還有一種近因作用，所謂近因作用指剛剛發(fā)生的，這些有足夠的強以是學(xué)術(shù)的診斷對一般醫(yī)生診斷的影響。這種定勢對醫(yī)減少和避免誤診：深入是減少和避免誤診的首要前提；廣積知識是減少和避免誤診的基本途徑；思考是減少和避免誤診的關(guān)鍵；從善如流是減少和避免誤診的深究決策依據(jù)。決策的是根本的。治療決策事

決策的是依據(jù)是什么？是主觀意見？是個人經(jīng)驗？是否經(jīng)得起檢驗？在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)療決策如果依舊停留在經(jīng)驗決策的水平上是跟不上時代建立在對內(nèi)部條件和治療的環(huán)境充分考慮的基礎(chǔ)上的，包括抑制或治愈疾病的各種近期效果，諸如控制、修補、消除腫瘤，糾正休克、調(diào)整代謝、再造，避免復(fù)發(fā)等等；還包括遠期，諸如延長生命和保留功能，防止合長期的。事故所造成的不良常常是不可挽回的，所以必須強調(diào)安疾病，也是制定醫(yī)療方案時必須的問題。治療方案消極地為安全而安全。遲疑坐困，貽誤時機，也會給帶來不良。度；機體的一般狀況、心理狀況、家庭狀況；治療水平不等于一味求快，如需進一步明確診斷，或應(yīng)做必要的準備，突出救治重點。搶救急重的決策，是治療決策中最療作出決策，及時搶救，否則病情會進一步，甚以提供足夠的病史資料，加上此時對又不允許作過多的分析，即分析研究實施治療方案后可能給造成的危害。最低代價，最短時間實現(xiàn)既定治療目標，給帶來更