經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

定義直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點簡介直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分（占６5％左右）

男女比例約2-3:1

直腸癌是一種生活方式病

到當前為止仍然不十分明了，不過多數(shù)認為與食物或遺傳有關(guān)1234目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點中國結(jié)直腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點病因直腸息肉直腸慢性炎癥刺激飲食因素：高脂遺傳因素病因目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點直腸大體解剖直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長12-15cm。直腸上界解剖學定在第2骶椎下緣，外科學定在骶骨岬水平，分為三部：1、直腸乙狀部：骶骨岬至第2骶椎下緣2、直腸上部：第2骶椎下緣至腹膜返折，3、直腸下部：腹膜返折至恥骨直腸肌附著部上緣。

目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點解剖齒狀線目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點直腸的供血動脈直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點動脈目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點靜脈目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點直腸周圍的淋巴結(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)臀下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)上群目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點淋巴目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)方式低位--距肛門5cm以內(nèi)中位--距肛門5cm~10cm高位--距肛門10cm以上直腸癌目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點術(shù)式選擇（1）局部切除（2）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）（4）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann)（3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)方式和指征Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：

1908年mile提出經(jīng)腹—會陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優(yōu)點：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點：永久性腹壁人工肛門2.Dixon手術(shù)(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),主要依據(jù)：

(1)直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少,特別腹膜反折以上區(qū)域

(2)向下轉(zhuǎn)移也較少,故可選擇性保留肛門括約肌目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點直腸癌根治術(shù)切除范圍Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點用物準備剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包鉗、胃腸器械、燈罩、巾鉗一次性物品：20#、11#刀片、慕絲線、荷包線、電刀、吸引兩套光束套、切口保護套、敷貼、乳膠管、導尿包、顯影紗布、石蠟油、備可吸收縫線、止血紗布腔鏡器械：troca5mm三個,10mm一個,12mm一次性troca一個、分離鉗、分離剪、持針器電鉤腸鉗，無損傷鉗、吸頭、氣腹針、光纖、進氣管、鈦夾鉗,鎖扣鈦夾、30度鏡頭、超聲刀、腔鏡直線型切割吻合器和釘倉60mm、吻合器目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點史樂輝storz二氧化碳瓶顯示器攝像系統(tǒng)氣腹機冷光源冷光源腔鏡設(shè)備目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點體位的擺放及儀器的位置

體位的擺放１.患者取頭低足高30度膀胱截石位，肩托兩個，支腿架高度與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，支腿架上墊啫喱墊，患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，二腿分開角度80°～90°為宜。２.小腿處于水平或稍向上傾斜位，避免下肢靜脈曲張，血管、神經(jīng)損傷。３.會陰部略超出背板床沿，方便暴露肛門，臀下墊啫喱墊，髖部和膝部的彎曲程度小于正常截石位的水平，避免妨礙術(shù)者手臂的活動，而且保證患者的大腿不會阻礙設(shè)備的移動，靜脈輸液建立左上肢。目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點19儀器擺放電刀扶鏡手助手主刀超聲刀麻醉機顯示器器械護士目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)配合

1.建立氣腹：全麻下妥善擺放好體位，行腹部和會陰部消毒鋪巾，臍上一切口置入10mmtroca，連接鏡頭、光纖、進氣管，于臍水平左、右腹直肌外側(cè)緣分別置5mmtroca,于左、右鎖骨中線與左、右髂前上棘連線交點處分別作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點2.置入10mmtroca,導入30度鏡探查，腹腔無血染、腸管無損傷、無腹水，腹壁、盆壁光滑無結(jié)節(jié)，肝臟質(zhì)地、大小、色彩正常、無占位灶。在直接觀察下插入所有后續(xù)的troca，避免內(nèi)臟損傷。再次探查見腸系膜血管根部及腹主動脈旁見腫大淋巴結(jié)2-3枚，提起乙狀結(jié)腸，見腫瘤位于腹膜反折處，約4×2×2cm大小，可被推動，與盆壁鄰近組織有粘連。手術(shù)配合

目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)配合

3．結(jié)扎血管：提起乙狀結(jié)腸，由乙狀結(jié)腸與小骨盆交接處開始切開后腹膜，分離出腸系膜下動脈，近端鎖扣鈦夾結(jié)扎，遠端10mm鈦夾夾閉，中間以超聲刀切斷。目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)配合

4.游離腸管進入toldt間隙，按全直腸系膜切除原則向下游離超聲刀分離，分離過程中注意識別左右輸尿管，向左下腹壁游離。在外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分離，沿黃白交界線平面進入后腹膜，顯露左髂總動脈及跨越其上的左輸尿管，沿腹主動脈向下游離，切開骶骨直腸韌帶進入骶前間隙向下游離，分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙向前分離。游離直腸前壁游離直腸側(cè)方目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點手術(shù)配合５.在直腸膀胱凹之間切開盆底腹膜，銳性分離，切開直腸前腹膜反折，切開兩側(cè)的側(cè)韌帶注意保護盆腔的自主神經(jīng)。將直腸游離至腫瘤下方3CM。在距腫瘤下緣3CM直腸壁進行裸化，應用60直線切割在此離斷直腸。處理直腸系膜目前二十四頁\總數(shù)二十五頁\編于十七點６.將左側(cè)腹穿刺孔延長5CM，用塑料薄膜保護切口，將離斷的直腸及其系膜提出腹腔，直視下在腫瘤上緣15CM處切斷乙狀結(jié)腸，從而切除直腸