周圍神經(jīng)損傷及炎癥康復(fù)診療規(guī)范

周圍神經(jīng)損傷和炎癥的康復(fù)5.5.1周圍神經(jīng)損傷周圍運(yùn)動、感覺與植物神經(jīng)由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營養(yǎng)代謝障礙而形成各種類型、各種程度的損傷和疾病。其最主要的病理變化是神經(jīng)受損造成斷裂，遠(yuǎn)端軸索和腱鞘自近及遠(yuǎn)產(chǎn)生變性、碎裂，其后為雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬，2-3周內(nèi)變性過程完成，神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)功能喪失。如果神經(jīng)膜未遭破壞，則逐漸形成空管。其后從近端軸索形成軸芽，逐漸向遠(yuǎn)端延生，形成神經(jīng)再生過程，速度1-2mm/d。神經(jīng)再生完成后其功能將逐漸恢復(fù)，如果再生受阻，在半年后神經(jīng)膜管會因周圍組織的壓迫而萎縮，再生無望。各種不同原因所形成的變化，也可能只限于節(jié)段性脫髓鞘，而軸索保持完整?？祻?fù)評定損傷嚴(yán)重程度的分類根據(jù)外傷后神經(jīng)組織遭破壞的程度不同，臨床上常用Seddon與Sunderland分類法。Seddon分為三類：神經(jīng)失用癥、軸索斷裂、神經(jīng)斷裂。而Sunderland分為五級。兩者對比如表5-5-1。神經(jīng)失用癥是指神經(jīng)遭受局部損害，但未造成軸索死亡，臨床上可見運(yùn)動喪失和感覺異常，震動覺、本體感覺減弱或偶現(xiàn)觸覺減退，痛覺多未喪失，神經(jīng)傳導(dǎo)功能在受損段受阻。神經(jīng)失用癥多為暫時性缺血形成。運(yùn)動和感覺功能恢復(fù)時間，從幾日至半年不等。軸索斷裂是指損傷嚴(yán)重。造成軸索死亡，繼發(fā)遠(yuǎn)端瓦勒變性，而神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜和雪旺細(xì)胞均存活。感覺、運(yùn)動、催汗功能均喪失。病變恢復(fù)的時間取決于病損部位和患者的年齡與身體情況。病損在近體段，恢復(fù)時間長。年輕人恢復(fù)較快。神經(jīng)斷裂是指神經(jīng)切斷，包括軸索及所有支持結(jié)構(gòu)斷裂。預(yù)后極差，因?yàn)樯窠?jīng)鞘膜斷離，再生軸芽無法到達(dá)遠(yuǎn)端，僅在局部形成神經(jīng)瘤，為此常需手術(shù)處理。Sunderland的3級損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜受損，而神經(jīng)束膜保存。軸芽生長后可能進(jìn)入本神經(jīng)束內(nèi)鄰近完好的神經(jīng)內(nèi)膜空管內(nèi)，并可達(dá)到其他的終末器官而形成亂支配，結(jié)果產(chǎn)生聯(lián)帶運(yùn)動（synkinesis）第4級損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜均受損，而神經(jīng)外膜保存。再生軸芽可以進(jìn)入本神經(jīng)束外形成神經(jīng)瘤，常需手術(shù)切除與重新對接。第5級損傷是指軸索與所有支持組織均受損，無法自行恢復(fù)，多需手術(shù)或神經(jīng)移植。臨床檢查感覺檢查必須進(jìn)行全部感覺檢查包括冷感覺、針刺、輕觸、本體、震動、皮膚書寫覺等。確定范圍和類型，繪于圖上以確診與對比。運(yùn)動檢查正常人肌例因肌肉質(zhì)量、情緒、理解和合作程度而異。肌力可因疼痛而不能充分顯示，肌力檢查請參見2.1.1。3)反射檢查肌肉牽張反射（深腱反射）表明傳入傳出通路和該平段脊髓功能和中樞下行控制完好，而在周圍神經(jīng)病時，此反射減弱，淺表皮膚反射如腹壁反射、提睪反射等有時也需檢查。如抓握、吸吮、掌頦、眉間反射、Babinskin等病理反射，一旦出現(xiàn)，即提示為上運(yùn)動神經(jīng)元疾病，以此可鑒別為中樞性或?yàn)橹車?。?）日常生活活動（ADL）能力評定周圍神經(jīng)病損，不管是單神經(jīng)或多神經(jīng)，均會部分地或全部地，輕度或嚴(yán)重地影響患者的日常生活或活動。評定ADL時，請參見2.7。確定ADL能力，有利于及時制定康復(fù)計(jì)劃，以提高ADL能力和改善生活質(zhì)量。（4）常規(guī)電診斷常規(guī)電診斷雖然操作技術(shù)簡單，但對于判斷神經(jīng)病損的程度、范圍和預(yù)后，有很大幫助。在臨床工作中應(yīng)首先采用，以得出客觀可靠的判斷。1）直流感應(yīng)電診斷使用直流與感應(yīng)電流分別刺激神經(jīng)與肌肉運(yùn)動點(diǎn)，根據(jù)肌肉收縮反應(yīng)狀況，得出正常電應(yīng)、部分變性反應(yīng)、完全變性反應(yīng)和絕對變性反應(yīng)，見表5-5-2。為確定完全變性反應(yīng)或絕對變性反應(yīng)的診斷，最好重復(fù)檢查2次。電檢查必須定期（每3-4周）重復(fù)進(jìn)行，以便能動態(tài)地作出判斷，早期發(fā)現(xiàn)恢復(fù)征兆。2）強(qiáng)度-時間曲線使用8-12個寬度逐漸減少的電脈沖，刺激該神經(jīng)支配的肌肉，觀察最小可見收縮，確定閾值。所有閾值的點(diǎn)連接成曲線，從曲線形態(tài)上，可以判斷出該肌肉是正常有神經(jīng)支配，部分失神經(jīng)支配和完全失神經(jīng)支配。神經(jīng)支配正常的肌肉，電刺激的強(qiáng)度和時間關(guān)系曲線腓神經(jīng)損傷A康復(fù)評定見電診斷評定法。B康復(fù)治療神經(jīng)炎5.5.2.1面神經(jīng)炎康復(fù)評定康復(fù)治療治療的分期早期（急性期）后期（恢復(fù)期）眼、面衛(wèi)生保健運(yùn)動療法增強(qiáng)肌力訓(xùn)練自我模