第四章第四節(jié)胸部評估演示文稿

第四章第四節(jié)胸部評估演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)第四章第四節(jié)胸部評估目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)

目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)一、胸部的體表標(biāo)志1、骨骼標(biāo)志胸骨角位置：胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義：

計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志標(biāo)志支氣管分叉標(biāo)志心房上緣標(biāo)志上下縱隔交界相當(dāng)于第5胸椎的水平目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)劍突：位于胸骨體下端呈三角形。肋骨：人體共12對肋骨，1~7肋在前胸通過各自的肋軟骨與胸骨相連，8~10肋軟骨通過上一肋軟骨與胸骨相連，11、12肋骨稱浮肋，不與胸骨相連，在背部與相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜。肋間隙腹上角：左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)第7頸椎棘突：位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，是后正中線的標(biāo)志，其下為第一胸椎，常以此作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。肩胛下角：兩肩自然下垂時，肩胛下角平對第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)?shù)?胸椎的水平。肋脊角：為12肋與脊柱的夾角，其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)2、體表劃線前正中線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)3、胸部凹陷與分區(qū)胸骨上窩：正常人氣管位于其后；鎖骨上窩：相當(dāng)于兩肺尖處；鎖骨下窩：下界為第三肋下緣；腋窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角與第12胸椎水平線之間的距離；肩胛間區(qū)目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)二、胸壁、胸廓、乳房評估（一）胸壁1、靜脈曲張：上腔靜脈阻塞時上胸壁淺靜脈曲張，血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時下胸壁淺靜脈曲張，血流自下而上。2、皮下氣腫：肺、氣管或胸膜受損氣體溢出并積聚于胸壁皮下組織所致，有捻發(fā)感。3、胸壁壓痛：肋間壓痛——肋間神經(jīng)炎；胸骨壓痛及叩擊痛——白血病。

目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)

（二）胸廓評估

正常胸廓：對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)胸廓外形的改變目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)(三)乳房1、視診：評估是否對稱、有無潰瘍、皮膚顏色、瘢痕、局部回縮以及乳頭位置、大小、有無內(nèi)陷。一側(cè)明顯增大——囊腫、炎癥、腫瘤；皮膚紅腫熱痛——急性乳腺炎；局部皮膚呈“橘皮樣”變——乳腺癌；乳頭近期出現(xiàn)回縮——乳腺癌；男性乳腺發(fā)育——肝硬化。

目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)2、觸診方法：被檢查者取坐位或仰臥位，雙臂下垂，必要時雙手高舉或雙手叉腰，檢查者將示指、中指和環(huán)指并攏，用指腹輕輕觸按，先健側(cè)后患側(cè)。從外上象限開始，左側(cè)乳房按順時針方向，右側(cè)乳房按逆時針方向，由淺入深，以免遺漏。觸診重點(diǎn)：有無腫塊并記錄腫塊的大小、部位、形態(tài)、硬度、數(shù)量、壓痛、移動度、波動感、與周圍是否粘連以及腫塊與乳頭溢乳的關(guān)系。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)三、肺和胸膜評估

視診觸診叩診聽診目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)（一）視診1、呼吸運(yùn)動：腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)見于肺或胸膜疾病；腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部臟器疾病。吸氣性呼吸困難：三凹征，見于氣管阻塞，如氣管異物、喉水腫。呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)2、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化正常：16~20次/分，呼吸/脈搏=1/4，節(jié)律均勻整齊，深淺適中。呼吸頻率改變：呼吸增快——發(fā)熱、肺炎、疼痛、甲亢、心衰；呼吸過慢——麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高。呼吸深度改變：呼吸變淺——呼吸抑制或呼吸肌無力，肺部疾??；呼吸變深——糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)3、呼吸節(jié)律改變（1）潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停后又開始如上變化的周期性呼吸。常提示病情危重，預(yù)后不良。多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)（2）間停呼吸（又稱畢氏呼吸）：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，如此反復(fù)。較潮式呼吸更嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終狀態(tài)。（3）斷續(xù)呼吸：胸部劇烈疼痛導(dǎo)致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動被短暫遏制，病人表情痛苦，呈斷續(xù)性淺而快的呼吸。（4）嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，常伴嘆息聲，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁。目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)二、觸診1、胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張。雙側(cè)擴(kuò)張度降低見于雙側(cè)胸膜增厚、肺氣腫或雙側(cè)胸膜炎。2、語音震顫：減弱——肺氣腫、肺不張、胸腔積液、氣胸；增強(qiáng)——肺組織實變、肺內(nèi)空洞如空洞性肺結(jié)核肺膿腫。目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)胸廓擴(kuò)張度測定目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)語音震顫檢查手法（背部）

目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)3、胸膜摩擦感：可由檢查者的手感覺到似皮革相互摩擦的感覺。于活動度大的下前側(cè)最易觸及。常見于胸膜炎癥及其他胸膜病變。目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)叩診

叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法正常肺部叩診音：清音胸部異常叩診音

實音：胸腔積液

濁音：肺炎

過清音：肺氣腫

鼓音：氣胸、肺空洞目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)正常前胸部叩診音

目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)肺界的叩診肺上界：4～6cm。

變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動范圍：6～8cm。

減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)正常肺尖寬度(Kronig峽)

目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)肺下界移動范圍

目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)聽診

正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)三種正常呼吸音的分布

目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機(jī)制正常聽診區(qū)域聽診特點(diǎn)空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時相較長兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機(jī)制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平介于兩者之間空氣在細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)進(jìn)出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時相較長目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)異常呼吸音

異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位聽到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語音震顫增強(qiáng)。異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：氣道狹窄。特點(diǎn)：調(diào)高響亮，呼氣時明顯，易變性大。

分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音

原理：氣道有“水”。

特點(diǎn)：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣時明顯，易變性小。

分類：大、中、小水泡音。

意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)胸膜摩擦音特點(diǎn)：似兩手背相擦的聲音；屏氣時消失。意義：胸膜炎。目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)測試題1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實音C．濁音D．鼓音E．過清音2．肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng)

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)為

A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時間大致相等

C．像水泡似的聲音D．呼氣時間小于吸氣時間

E．呼氣時間大于吸氣時間

答案：1.A2.D3.B4.B目前三十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十七點(diǎn)5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合

A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失

B．右側(cè)呼吸及語顫均消失

C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失

D．左側(cè)呼吸及語顫均消失

E．雙側(cè)呼吸及語顫均增強(qiáng)6．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]