第十九章顱腦損傷(二)

硬腦膜外血腫形成機(jī)制

硬腦膜外血腫是由于顱骨骨質(zhì)改變導(dǎo)致腦膜動(dòng)脈、靜脈竇出血以及骨折的板障出血所致，引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機(jī)能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml幕下10ml，出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最為常見(jiàn)，血腫最常發(fā)生部位為顳區(qū)。目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)臨床表現(xiàn)與診斷

1．外傷史2．意識(shí)障礙3．瞳孔改變4．錐體束征5.生命體征6.輔助檢查目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來(lái)源可為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或糟脈破裂，也可由簡(jiǎn)內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對(duì)沖性腦挫型傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)與診斷1.病情一般較重，無(wú)明顯中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。2.瞳孔變化錐體束征生命體征改變與硬膜外血腫相通3.單從臨床表現(xiàn)很難區(qū)分。4.頭顱CT.目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（二）慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人有輕微外傷史或沒(méi)有明確的外傷史。出血原因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)與診斷1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀態(tài)如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。4.頭顱CT目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)腦內(nèi)血腫

有兩種類型：

①淺部血腫的出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)；②深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無(wú)明顯挫傷。

臨床表現(xiàn)：與急性硬膜下血腫相似目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血多見(jiàn)于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室，或外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張所形成的負(fù)壓，使室管膜下靜脈破裂出血。病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)懲腦室外受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見(jiàn)于各種外傷性顱內(nèi)血腫。常見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無(wú)大區(qū)別。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)

（一）非火器所致開放性腦損傷

由利器所致開放性腦損傷，腦挫裂傷或血腫主要由接觸力所致，其腦挫裂傷和血腫常局限于著力點(diǎn)部位；由鈍器傷所致者，除著力點(diǎn)的開放性腦損傷外，尚可有因慣性力所致的對(duì)沖性腦挫裂傷和血腫存在。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)

（二）火器所致開放性腦損傷

除具有非火器所致開放性腦損傷的特點(diǎn)外，尚有彈片或彈頭所形成的傷道（圖19-6）特點(diǎn)。X線及CT對(duì)診斷有很大幫助。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)五、腦損傷的處理

目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（一）病情觀察意識(shí)其它生命體征神經(jīng)體征瞳孔病情觀察目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)

Glasgow昏迷評(píng)分法

從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙程度，以資比較。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分（表19-1）。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（二）特殊監(jiān)測(cè)1．CT檢查2．顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)3．腦誘發(fā)電位目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)CT檢查目的傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血吸可能，多次CT復(fù)查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫；多次CT復(fù)查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等重要情況；有助于治療方案確定。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（三）腦損傷的分級(jí)1．按傷情輕重分級(jí)①輕型(Ⅰ級(jí))主要指單純腦震蕩,有或無(wú)顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內(nèi),有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變；②中型（Ⅱ級(jí)）主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血吸,有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無(wú)腦受壓征,昏迷在6小時(shí)以內(nèi),有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,有輕度生命體征改變；③重型（Ⅲ級(jí)）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。2．按Glasgow昏迷評(píng)分法將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（四）急診處理要求目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)急診處理要求1．輕型（Ⅰ級(jí)）(1)

留急診室觀察24小時(shí);(2)

觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；(3)

顱骨X線攝片，必要時(shí)作頭顱CT檢查；(4)

對(duì)癥處理；(5)

向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2．中型（Ⅱ級(jí)）(1)

意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48～72小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院；(2)

觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；(3)

顱骨X線攝片，頭部CT檢查；(4)

對(duì)癥處理；(5)

有病情變化時(shí)，頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3.重型（Ⅲ級(jí)）(1)

須住院叵重癥監(jiān)護(hù)病房；(2)

觀察意識(shí)瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；(3)

選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)；(4)

積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)的腦灌注壓；(5)

注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；(6)

有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（五）昏迷病人的護(hù)理與治療1.呼吸道保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。2.頭位與體位頭部升高150有利于腦部靜脈回流,對(duì)腦水腫的治療有幫助.3.營(yíng)養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對(duì)腦組織的進(jìn)一步危害。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（六）腦水腫的治療1.脫水療法常用藥物為甘露醇、呋塞米（速尿）及白蛋白等。2.激素地塞米松。3.過(guò)度換氣4.其他氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)(七)手術(shù)治療1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時(shí)內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見(jiàn)明顯減輕好轉(zhuǎn)；無(wú)局灶性腦損害體征；且CT檢查所見(jiàn)血腫不大（幕上者〈40ml，幕下者〈10ml〉，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位（移位〈0.5cm〉，也無(wú)腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓〈2.7kPa(270mmHO2)。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識(shí)障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上者）40ml，幕下者〉10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯（移位）1cm）⑤在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝,手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過(guò)程中病情惡化者。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)常用手術(shù)方法1.開顱血腫清除術(shù)2.去骨瓣減壓術(shù)3.鉆孔探查術(shù)已具備傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)再昏迷等手術(shù)指征，因條件限制術(shù)前未能作CT檢查，或就診時(shí)腦疝已十分明顯，已無(wú)時(shí)間作CT檢查，鉆孔探查術(shù)是有效的診斷和搶救措施。4.腦室引流術(shù)5.鉆孔引流術(shù)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理1．高熱2．躁動(dòng)3．蛛網(wǎng)膜下腔出血4．外傷性癲癇5．消化道出血6．尿崩7．急性神經(jīng)源性肺水腫

目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)病例討論

患者李某男29歲?；颊哂诰驮\前2小時(shí)被木棒擊傷右顳部，當(dāng)即昏迷，四肢無(wú)反應(yīng)，20分鐘后清醒,醒后不能對(duì)受傷經(jīng)過(guò)回憶,自感頭痛、頭暈，即來(lái)我院急診科就診入院查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通暢，血壓132/68mmHg神智清楚，右顳皮膚腫脹，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏，頸部軟，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。急診醫(yī)師為患者行CT檢查，檢查結(jié)果見(jiàn)圖像，急診醫(yī)師給予留觀、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥及脫水治療，2小時(shí)后患者躁動(dòng)不安，嘔吐2次，為噴射狀，為胃內(nèi)容物，有遺尿情況。4小時(shí)后發(fā)現(xiàn)患者鼾聲較重，呼吸道不暢，再檢查發(fā)現(xiàn)：脈搏58次/分呼吸12次/分呼吸道尚通暢，血壓168/102mmHg，神智呈昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛不敏感，右側(cè)瞳孔散大，直接間接對(duì)光反射消失，右側(cè)肢體刺激有不隨意運(yùn)動(dòng)，左側(cè)無(wú)不隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力增高巴氏征陽(yáng)性。又行CT檢查。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)下周授課

（2004-05-3009:00-10:50）

顱內(nèi)和椎管腫瘤目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十七點(diǎn)意識(shí)障礙血腫本身引起的意識(shí)障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時(shí)至1一2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響．因此．意識(shí)障礙的類型可有三種：①當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂傷），最初的昏述時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)．超過(guò)24小時(shí)者甚少，稱為“中間清醒期”；①如果原發(fā)性腦損傷較重．或血腫形成較迅速，則見(jiàn)不到中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”．未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙：③少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無(wú)意識(shí)障礙，只在血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙：大多數(shù)傷員在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛，嘔吐．煩躁不安或淡漠、