死亡病例討論

死亡病例討論-——縮窄性心包炎時間：2012年6月21日地點(diǎn)：外科護(hù)士站參加人員：護(hù)士長：劉國秀晉秀芳張彩莉主管護(hù)師：張彩莉護(hù)理師：晉秀芳周泉丁亞寧陳生蓮巴宇王梅穎光有貞護(hù)士：趙莉邱惠萍韋麗媛張桂珍應(yīng)忠凱王梅君李文倩李玉芬唐占英

基本病情介紹責(zé)任護(hù)士：陳生蓮（護(hù)理師）患者基本情況:

患者：王瑞，男性，18歲?，F(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，乏力，顏面及雙下肢浮腫。入院診斷：縮窄性心包炎雙側(cè)胸腔積液腹水（大量）心功能Ⅲ級體征：口唇輕度紫紺；顏面部輕度浮腫；頸靜脈怒張；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音底；心音底鈍、遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音；腹部膨隆，肝大，劍突下4橫指，肋下2指；脾大，肋下2指；移動性濁音陽性；雙下肢中度浮腫。

輔助檢查(異常)門診彩超：EF:51%，雙心房增大，心包壁回聲增強(qiáng)。臟層與壁層心包膜增厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，下腔靜脈增寬，吸氣萎陷率<50%。心電圖：T波改變，肢導(dǎo)QRS波群低電壓。胸片：右側(cè)胸腔積液，心胸比0.41。腹部常規(guī)彩超：肝臟彌漫性病變，肝淤血，膽囊壁繼發(fā)性改變，雙側(cè)胸腔積液，腹水。肺功能：中度限制性通氣功能減退，肺換氣功能正常。CVP:測得的中心靜脈壓31cmH2O血常規(guī)：血小板96×109/L大生化：AST：44.4u/l，總膽紅素：26.6umol/l,直接膽紅素：13.7umol/l，膽堿酯酶：3061u/l，堿性磷酸酶：288u/l，α-羥丁酸脫氫酶：195.9u/l，抗鏈O：321.3IU/ml。血?dú)夥治觯篜H：7.37，PCO238mmHg，PO263mmHg，HCT：61%，HCO3-13.6umol/l,SaO291%。血凝：凝血酶原時間（PT）：17.8s，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：20.45ug/ml，D-二聚體：5.63ug/ml。

治療經(jīng)過術(shù)前治療：糾正心衰、利尿、營養(yǎng)心肌及對癥、營養(yǎng)支持治療（白蛋白、血漿）。于2012年3月16日在全麻下行心包剝脫術(shù)。術(shù)后治療：抗感染，強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、補(bǔ)液及對癥治療。術(shù)前護(hù)理護(hù)士：巴宇（護(hù)理師）

術(shù)前護(hù)理問題一、焦慮與手術(shù)及預(yù)后的未知感有關(guān)二、有電解質(zhì)紊亂的危險三、體液過多四、知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后配合、康復(fù)知識。五、潛在并發(fā)癥心功能衰竭、感染、腎功能不全、心律失常預(yù)期目標(biāo)皮膚無破損。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。能正確執(zhí)行合理飲食與康復(fù)計劃。病人對治療有信心，情緒穩(wěn)定。具有良好心態(tài)，主動配合治療。病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃。水腫消退，出入水量基本平衡。病人及其家屬能講述縮窄性心包炎的病因、誘因、預(yù)防、隨訪及自我護(hù)理。術(shù)前護(hù)理措施一、心理護(hù)理

1、安慰及細(xì)心照顧病人，建立彼此信任感，使其能夠積極配合治療及護(hù)理。2、介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員及規(guī)章制度。3、鼓勵病人表達(dá)心中的焦慮、恐懼。

4、安排病人與手術(shù)成功的病人見面，聽取他人的親身體驗，以增加對手術(shù)的信心。

5、根據(jù)病人的需要，提供相關(guān)的信息：告訴患者手術(shù)從胸部正中切開，介紹術(shù)后的各種管路，介紹監(jiān)護(hù)室，熟悉周圍環(huán)境，了解各種監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)等設(shè)備在使用時發(fā)出的聲音，以便減輕術(shù)后的焦慮。術(shù)前護(hù)理措施二、提供生理準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

1、教導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽的方法，并強(qiáng)調(diào)其重要性。開胸手術(shù)后，由于氣管插管留置，麻醉劑鎮(zhèn)痛劑的使用，使肺部分泌物增加且變粘稠，不易咳出，容易導(dǎo)致肺不張而加重心臟負(fù)擔(dān)

2、指導(dǎo)病人床上翻身的技巧。翻身可因位置的改變使肺的分泌物因重力原理而達(dá)到體位引流的效果，使分泌物松動而排出，預(yù)防呼吸道受阻，促進(jìn)胸腔引流，并可預(yù)防壓瘡的形成。3、指導(dǎo)病人肢體的活動。肢體的活動，可維持肢體關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，肌肉攣縮，維持肌力，促進(jìn)血液循環(huán)。4、指導(dǎo)病人在床上使用便盆。術(shù)前護(hù)理措施三、預(yù)防和控制感染

1、指導(dǎo)病人戒煙。

2、囑咐病人注意保暖，防治感冒和呼吸道感染。

3、注意口腔、皮膚衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損。四、飲食和營養(yǎng)支持鼓勵病人進(jìn)食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力。給予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，少量多次輸注白蛋白、血漿等。按病情控制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d，每周稱體重2次，每2天測量腹圍，定期測量CVP，評估治療效果。術(shù)前護(hù)理措施五、控制病情，預(yù)防并發(fā)癥糾正心功能不全，給予利尿劑。監(jiān)測電解質(zhì)，給予口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀。預(yù)防惡性心律失常。六、術(shù)前一日備皮、交叉配血、藥物過敏試驗，并測量身高體重等。術(shù)后護(hù)理ICU：尤晶(主管護(hù)理師)病房：光有貞（主管護(hù)理師）患者于2012年3月16日8AM在全麻下行心包剝脫術(shù),于12點(diǎn)30分返回ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸10個小時后，于22點(diǎn)30分評估患者各項指標(biāo)正常，有拔管指征后拔氣管插管。

患者在ICU期間有如下護(hù)理問題：

術(shù)前增厚的心包長期壓迫心臟，心肌活動受限甚至萎縮無力，術(shù)后心臟反而中重度擴(kuò)大，易發(fā)生低心排，心力衰竭，應(yīng)特別注意：1、嚴(yán)密觀察血壓、CVP、末梢循環(huán)、心律和心率、尿量、血?dú)?、電解質(zhì)，及時采取相應(yīng)的強(qiáng)心利尿措施，以提高心功能。2、患者術(shù)后早期需要呼吸機(jī)輔助通氣，注意保持呼吸道通暢與良好的氣體交換，維持動脈血?dú)庹?，爭取盡早脫離呼吸機(jī)。3、嚴(yán)格控制輸液的速度和量，防止短時間內(nèi)輸入過量液體。由于心臟壓迫解除后，回心血量增多，所以輸入量應(yīng)嚴(yán)格控制，使患者處于水的負(fù)平衡狀態(tài)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

4、遵醫(yī)囑正確使用洋地黃制劑、利尿劑，以控制心力衰竭，提高心功能。監(jiān)測血鉀，預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。5、患者術(shù)前體質(zhì)差，術(shù)后及時補(bǔ)充血漿和白蛋白，盡可能協(xié)助和鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食?；颊咴贗CU入住4天，于2012年3月20日10點(diǎn)30分各項生命體征平穩(wěn)，生化指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入外科病房。術(shù)后患者出現(xiàn)的護(hù)理問題心律失常：出現(xiàn)多次房撲、室上速、室早等心律失常。呼吸功能衰竭：血?dú)夥治龀霈F(xiàn)PO235mmHg、PCO264mmHg，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。急性腎功能衰竭：出現(xiàn)尿量減少，腎功能衰竭等癥狀，給予腹膜透析。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)低血鉀，低血鈉、代謝性酸中毒。應(yīng)激性潰瘍：嘔吐，吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物。給予留置胃管。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁，頭疼，惡心，嘔吐，嗜睡，間斷癲癇發(fā)作（結(jié)核性腦膜炎）。胸水、腹水：給予強(qiáng)心、利尿，營養(yǎng)支持，并給予胸腔引流及腹腔穿刺引流。體溫過高：連續(xù)六天體溫波動在38-39.5℃。皮膚完整性受損：由于水腫，長期臥床，煩躁，出現(xiàn)骶尾部皮膚淤血紅腫。肢體活動障礙：早期協(xié)助和鼓勵患者進(jìn)行肢體活動，后期每2小時進(jìn)行肢體活動。預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常的呼吸型態(tài)病人的心輸出量能維持在正常范圍體溫正常病人的并發(fā)癥得以較好控制或未發(fā)生并發(fā)癥病人能夠配合治療和康復(fù)要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理措施一、循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理1、血壓的監(jiān)測：利用動脈測壓，連續(xù)觀察動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值，比保持穩(wěn)定。結(jié)合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化，給予相應(yīng)的處理和護(hù)理。2、心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測記錄生命體征，測量中心靜脈壓，監(jiān)測心率、心律的變化，有異常時及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的對癥處理。由于患者心肌收縮力差，給予心臟正性收縮藥物持續(xù)泵入，如腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，米力農(nóng)，使用微量泵時應(yīng)注意微量泵的使用方法及注意事項，避免由于操作不當(dāng)引起患者心律失常及不舒適。定期測量中心靜脈壓，維持在10-15cmH2O。3、體溫監(jiān)測：監(jiān)測患者體溫，體溫高于38℃時，通知醫(yī)生并給予降溫措施，包括物理降溫（冰枕，酒精擦?。?，藥物降溫（消炎痛口服、冰鹽水+阿司匹林灌腸等）。4、膚色、皮溫的觀察：密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及甲床、靜脈充盈情況。術(shù)后護(hù)理措施二、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理1、密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音，間斷聽診呼吸音并記錄。2、使用呼吸機(jī)輔助呼吸時，觀察呼吸機(jī)是否與患者同步，隨時監(jiān)測血?dú)夥治?，并根?jù)結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。3、間斷給予氧氣霧化吸入，給予拍背助咳。病人清醒時，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰。4、患者嗜睡狀態(tài)時，由于呼吸道分泌物多而粘稠，不能自行咳出痰液，給予吸痰，吸痰時，動作輕柔敏捷，密切觀察血氧飽和度和心電圖。術(shù)后護(hù)理措施三、腎功能監(jiān)護(hù)1、給予留置導(dǎo)尿，每小時測量尿量，并觀察尿色改變。2、進(jìn)行腹膜透析時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。控制好透析液的溫度，并準(zhǔn)確記錄出入量。3、嚴(yán)格記錄出入量，控制水和電解質(zhì)的攝入。術(shù)后護(hù)理措施四、神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，行腰椎穿刺術(shù)，測得顱內(nèi)壓300cmH2O。1、密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、運(yùn)動及感覺有無異常。2、腰椎穿刺后應(yīng)去枕平臥6小時。后應(yīng)抬高床頭15°——30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。3、患者煩躁，間斷癲癇發(fā)作，要適當(dāng)保護(hù)病人，但不可強(qiáng)制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，避免外傷；保持呼吸道通暢，及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物。4、根據(jù)醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物和脫水治療。術(shù)后護(hù)理措施五、消化系統(tǒng)的護(hù)理由于患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)嘔吐，吐出咖啡色胃內(nèi)容物時，即考慮應(yīng)激性潰瘍。1、禁食，留置胃管前頭偏向一側(cè)，防止窒息。出血停止后給予流質(zhì)飲食。2、留置胃管，并妥善固定胃管，及時抽吸胃內(nèi)容物，并觀察記錄量，性質(zhì)，顏色，以評估出血的量和判斷是否繼續(xù)出血。3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時的使用中和胃酸的藥物（如奧美拉唑）及止血劑。術(shù)后護(hù)理措施六、管路的護(hù)理1、心包、縱膈引流管：保持引流管的通暢，每隔15-30分鐘擠壓一次，觀察并記錄引流液的量，性質(zhì)，色的變化。2、腹腔插管：觀察透析管出口處皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，有異常及時報告醫(yī)生。3、留置胃管：妥善固定穩(wěn)妥，每2小時抽吸胃液，觀察胃液的顏色，性質(zhì)，量，以評估胃內(nèi)出血的量。4、留置尿管：每天兩次進(jìn)行膀胱沖洗，并進(jìn)行會陰護(hù)理，每天更換尿袋。5、動脈、靜脈置管術(shù)后護(hù)理措施七、心理護(hù)理1、護(hù)士在進(jìn)行各項操作時動作要敏捷熟練，以獲得患者的信任感；2、關(guān)心體貼患者；3、主動為病人做好生活護(hù)理；4、通過語言和非語言的交流，幫助病人正確認(rèn)識疾病及預(yù)后；5、提供病人所需的任何信息與知識，指導(dǎo)病人積極配合；6、動員家屬關(guān)心和體貼患者，給予患者心理、情緒上的支持，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與鼓勵。術(shù)后護(hù)理措施八、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護(hù)理對于出現(xiàn)的出血，心律失常，感染等并發(fā)癥，積極治療和處理；做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、管路護(hù)理，定時翻身拍背，同時保持皮膚及床鋪清潔，預(yù)防口腔真菌感染、泌尿系感染及墜積性肺炎的發(fā)生。補(bǔ)充的問題張彩莉（主管護(hù)理師）一、由于手術(shù)使心包剝脫后，回心血量增加，而萎縮的心肌不能適應(yīng)驟增的負(fù)荷，極易造成急性心肌擴(kuò)張和心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)格控制液體輸入量及速度，防止短時間內(nèi)過量輸入，以免突然增加心臟負(fù)擔(dān)。輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，使患者處于水的負(fù)平衡狀態(tài)。應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者出入量，為診療提供準(zhǔn)確信息和依據(jù)。二、動脈測壓時的注意事項動脈測壓方便又準(zhǔn)確，并可連續(xù)觀察血壓的變化，避免反復(fù)監(jiān)測血?dú)夂筒杉獦?biāo)本對病人帶來的損害和痛苦。1、動脈測壓首先要調(diào)試零點(diǎn)；2、動脈測壓管定期用肝素稀釋液沖洗。肝素稀釋液為生理鹽250ml內(nèi)加入肝素10mg，每隔30——60分鐘沖洗1次，每次沖入2ml液體。3、在測壓，取血標(biāo)本等操作過程中，嚴(yán)防血管內(nèi)進(jìn)氣而造成空氣栓塞。各連接處一定要銜接緊密，避免脫開后造成出血。4、嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常。如果懷疑動脈血運(yùn)受到影響時，應(yīng)立即拔管，并處理。三、補(bǔ)鉀時的注意